Задачи на терапию 4курс. Задача 1 Больная С., 38 лет, предъявляет жалобы
 Скачать 125.37 Kb.
|
Ситуационная задача по теме №27Ситуационная задача Пациентка Ф., 17 лет. Жалобы: на постоянную боль в области сердца ноющего характера, четко с физической нагрузкой не связанную; перебои в сердечной деятельности; одышку при небольшой физической нагрузке. Беспокоят боли в коленных суставах, усиливающиеся при незначительном движении, припухлость коленных суставов. Отмечает боль в горле при глотании. Общая слабость, потливость. Температура тела повышается до 38,4°С. Анамнез заболевания: Считает себя больной около 3 дней, когда после купания в реке появились вышеперечисленные жалобы. Самостоятельно начала принимать жаропонижающие препараты без эффекта. Обратилась за медицинской помощью. Анамнез жизни: ВИЧ, ТВС, малярию, тифы, вен. заболевания, дизентерию, гемотрансфузии, отхождение члеников глистов -- отриц. В прошлом периодически болела ангинами. Вредные привычки -- отриц. Аллергологический анамнез -- не отягощен. Наследственность не отягощена. 2 недели назад перенесла ангину. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела -- 38,0°С. Следов внебольничных инъекций нет. Периферические л/узлы не увеличены. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Зев гиперемирован, миндалины выступают из-за дужек, рыхлые, с гнойными пробками. Коленные суставы отечные, кожа над ними гиперемирована, движения в коленных суставах резко болезненны, при пальпации отмечается баллотирование надколенника. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание. Границы сердца: правая +0,5 см от правого края грудины, верхняя -- 3 ребро, левая -- на 1 см влево от левой СКЛ. Деятельность сердца аритмичная за счет единичных экстрасистол. I тон над верхушкой сердца приглушен, мягкий систолический шум на верхушке сердца. АД -- 100/60 мм рт. ст. ЧСС » 96/мин., 5 экстрасистол в минуту. Язык влажный. Живот при поверхностной пальпации мягкий, б/б, при глубокой пальпации отрезки кишечника обычных свойств. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. С-м Пастернацкого отриц. с обеих сторон. Периферических отеков нет. Данные дополнительных методов обследования. RW -- отриц. Общий анализ крови: Нв 126, Эр 3.9, Л 9.8, СОЭ 38, п 10, с 62, э 2, л 17, м 9. Общий анализ мочи: сахара, белка - нет, эпителий плоский незначительное кол-во, переходный 0-0-1 в п. зр., Л 0-0-1 в п. зр. Биохимический анализ крови: общий белок 87 г/л, альбумины 44.3%, глобулины 55.7%, a1 5.6%, a2 14.8%, β 12.5%, γ 22.8%, СРБ ++, ДФА 0,27 ед. ЭКГ: Интервал PQ0.22 с, единичные предсердные экстрасистолы. Рентгенография ОГК: легочные поля без патологических теней, левая граница сердца смещена влево. Вопросы: 1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз. 2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости). 3.Назначьте лечение, включая режим и диету по П.И. Певзнеру. Ситуационная задача к теме 30Ситуационная задача Больная Р., 37 лет, жалуется на головные боли, головокружение, учащенные сердцебиения, снижение зрения на левый глаз, выпадение полей зрения в левом глазе. Периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Выпадение волос. Одышку при физической нагрузке, давящие боли в сердце. Снижение памяти, выраженную общую слабость, раздражительность, чувство страха, нарушение сна. Отечность лица, верхних и нижних конечностей. Боли в левом тазобедренном суставе. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больной с 1997г., когда после избыточной инсоляции стала замечать появление красных пятен на коже туловища, на коже лица высыпания в виде «бабочки», появились язвочки в полости рта и на боковой поверхности языка, головные боли, головокружения, боли в плечевых коленных, голеностопных суставах, повышение температуры тела до 37.1-37.4°С. При обследовании: эр - 4.11Г/л, гемогл. - 130г/л, лейк - 7.3 Т/л, тромб - 131, СОЭ - 11 мм/ч, LE-клетки трижды не обнаружены; на УЗИ органов брюшной полости - спленомегалия. При соскобе высыпаний в области лица обнаружен demodex. В 1998г. в анализе крови: гемогл - 108 г/л, эр - 3.3 Г/л, лейк - 4.8 Т/л, СОЭ - 15 мм/ч, билирубин - 25.5 ммоль/л, АСЛО - 313. В 2000г. появились общая слабость, головокружение, желтушность кожи и слизистых, в связи с чем обследована в терапевтическом отделении по месту жительства. При обследовании: эр - 2.35 Г/л, гемогл - 78 г/л. На ФГДС: хронический гастрит, полипы (3) антрального отдела желудка. Осмотрена хирургом - хронический геморрой. Консультирована гематологом - хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия на фоне хронического геморроя. На фоне лечения: эр - 4.12 Г/л, гемогл - 123 г/л. Длительно лечилась по поводу бесплодия (1999 - 2005г.г.). С 2000г. по 2006г. чувствовала себя удовлетворительно, за мед. помощью не обращалась. В 2006г. появилась тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита. Обследована в гастроэнтерологическом отделении. В анализе крови: эр - 3.4 Г/л, гемогл - 105 г/л, СОЭ - 6 мм/ч, тромб - 274,билирубин общий - 44.6 ммоль/л, АСТ и АЛТ в пределах нормы, маркеры гепатитов В, С - не обнаружены. На ЭФГДС - гиперплазия антрального отдела желудка (полипы с эрозированием). При сцинтиграфии печени - диффузные изменения печени, спленомегалия, признаков портальной гипертензии нет. При КТ органов брюшной полости - гепато-спленомегалия. Выставлен диагноз: криптогенный гепатит. На фоне лечения наблюдалась положительная динамика. В последующем за мед. помощью не обращалась. Ухудшение состояния в 2008г., когда повысилось артериальное давление до 150/100 мм рт. ст., появилось выпадение полей зрения, боль в левом глазу, учащение сердцебиения, выпадение волос. При обследовании в офтальмологическом отделении в общем анализе крови - норма, повышение уровня антифосфолипидных антител. На СКТ головного мозга - данных за объемную и очаговую патологию головного мозга нет. На МРТ головного мозга - незначительно выразенные перивентрикулярные зоны могут иметь сосудистый, гипоксемический характер. На ЭХО-КГ - уплотнение с участками фиброза створок митрального клапана, умеренная митральная недостаточность, расширение левых отделов сердца. Выставлен диагноз: частичная атрофия зрительного нерва - исход перенесенной острой сосудистой нейроангиопатии. После проведенного лечения (медрол 12мг, имуран, фраксипарин, плавикс, варфарин, эналаприл) состояние несколько улучшилось. Через месяц на коже верхних конечностей появились синяки. В 2010г. после обследования у невропатолога выставлен диагноз: церебральный васкулит с рефлекторной пирамидной недостаточностью и цефалгией. Лечилась амбулаторно (берлитион, L-лизина эсцинат, актовегин, кортексин, дексалгин, оксибрал, нейрорубин) - сохраняются головные боли. В 2010г. находилась на лечении в терапевтическом отделении. При обследовании: эр - 3.77 Г/л, гемогл - 122 г/л, лейк - 5.6 Т/л, тромб - 226, СОЭ - 6 мм/ч; билирубин общий - 30.06 ммоль/л, АСТ и АЛТ в пределах нормы; СРБ - отр., ревматоидный фактор - отр. На УЗИ органов брюшной полости: печень без структурных изменений, эхопризнаки хронического холецистита, поджелудочная железа без структурных изменений, правая и левая почки без структурных изменений. В 2011г. в связи с ухудшением состояния находилась на стационарном лечении. В анализах: эр - 3.71 Г/л, гемогл - 113 г/л, СОЭ - 22 мм/ч, билирубин и трансаминазы - в пределах нормы, протромбин - 100%, АТ к хламидиям - отр. При ФГДС: нормальная эндоскопическая картина пищевода; полипы желудка, требующие морфологической оценки (взята биопсия); уреазный тест умеренно положительный (++). В настоящее время госпитализирована в связи с ухудшением состояния. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. В 7-ми месячном возрасте - удаление гемангиомы печени. В 1999г. и 2004г. - замершая беременность. В 2005г. - нормальная беременность и роды. Наследственный анамнез - не отягощен. Аллергологические реакции - низорал. Экспертный анамнез: за 12 месяцев на Б/Л не была. Объективные данные. Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ЧДД 18 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аучкультативно везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости: правая - правый край грудины, верхняя - III ребро, левая - левая среднеключичная линия. Деятельность серда ритмичная, на верхушке - систолический шум. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Пульс 88 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 3см ниже края реберной дуги. В глубине левого подреберья пальпируется селезенка. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Пастозность голеней. Суставы внешне не изменены, ограничение движений в левом тазобедренном суставе из-за болей. ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ФЛ № 147 от 16.12.2011г. - изменений не выявлено. RW № 367 от 20.04.2012г. - отр. Общий анализ крови: эр - 3.58 Г/л, гемогл - 110 г/л, ЦП - 0.9, лейк - 4.3 Т/л, э - 1%, п - 1%, с - 74%, л - 20%, м - 4%, СОЭ - 20 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет - св.-желтый, удельный вес - 1021, реакция - кислая, сл. мутная, белок не обнаружен, эпителий - небольшое кол-во, лейк - 2-3 в поле зрения. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 14.4 ммоль/л, АСТ - 16.1 ммоль/л, АЛТ - 19.2 ммоль/л, мочевина - 3.7 ммоль/л, креатинин - 70.2 ммоль/л, глюкоза - 5.59 ммоль/л, железо сывороточное - 2.12 (норма 6.60-26.0), витамин В12 - 712.1 (норма 197-866), фолиевая кислота - 5.95 (норма 3.10-17.5), ферритин - 5.21 (норма 15-150). Антитела к нативной ДНК - 11.2 (норма 0-25), антитела IgG,А,М к кардиолипину - 14.9 (норма 0-10), антитела IgG к фосфолипидам - 24.5 (норма 0-10). Рентгенография тазобедренных суставов: суставная щель обоих тазобедренных суставов и структура костей, образующих суставы, не изменена. Функция отведения в достаточном объеме. УЗИ органов брюшной полости: умеренные диффузные изменения печени, эхопризнаки спленомегалии, эхопризнаки хронического холецистита, диффузные изменения поджелудочной железы, правая и левая почки без патологических изменений. Эхо-КГ: дополнительные поперечные трабекулы левого желудочка в области верхушки, давление в легочной артерии 28 мм рт. ст., участки уплотнения створок митрального клапана, минимальная митральная недостаточность, начальное расширение левого желудочка, нарушение диастолической функции левого желудочка, сократимость миокарда удовлетворительная. ФГДС: нормальная эндоскопическая картина пищевода, поверхностный гастрит, уреазный тест отрицательный, поверхностный дуоденит. Вопросы: 1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз. 2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости). 3.Назначьте лечение, включая режим и диету по П.И. Певзнеру. |