Задачи на терапию 4курс. Задача 1 Больная С., 38 лет, предъявляет жалобы

• Название: Задача 1 Больная С., 38 лет, предъявляет жалобы
• Анкор: Задачи на терапию 4курс
• Дата: 03.06.2022
• Размер: 125.37 Kb.
• Имя файла: Situatsionnye_zadachi_terapia_ekz.docx
• Тип: Задача; #568328
• страница: 6 из 6

Ситуационная задача к теме 34

Ситуационная задача

Больной Х. 28 лет.

Жалобы. Поступил в ревматологическое отделение с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, отёчность и ограничение движения в левом голеностопном суставе, утреннюю скованность в периферических суставах и позвоночнике продолжительностью 30 мин. Боли в области пяточного сухожилия, появление красных пятен на ладонях и подошвах, образование на них мозолей. Больной жалуется на частые мочеиспускания сопровождающиеся болями. Повышение температуры до 38⁰С с ознобами. Больного беспокоят "резь" в глазах, светобоязнь, общая слабость, снижение работоспособности.

Анамнез заболевания. Считает себя больным на протяжении 4 месяцев. Через 3 недели после случайной половой связи у больного появились гнойные выделения из уретры, частые позывы на мочеиспускание и боли во время него. Первоначально указанные жалобы были слабо выражены и больной лечения не принимал. Через два месяца появилось ощущение "соринок в глазу", слезотечение, эти явления продолжались 2 - 3 дня, проходили самостоятельно, но периодически повторялись. Неделю назад у больного появились жалобы на боли в суставах ног, пояснице, отёчность суставов стопы. Больной обратился к семейному врачу и был госпитализирован в ревматологическое отделение для уточнения диагноза и лечения.

Анамнез жизни. ТВС, вен. Заболевания, ВИЧ, отрицательны, Боткина не болел. В детстве часто болел ангинами. Алкогольные напитки употребляет умеренно. Курит 1 пачку в день. Имеет 5 лет подземного стажа.

Объективно. Состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. При осмотре ладоней и стоп определяются изменения в виде мозолей с покраснением и шелушением на фоне умеренной инфильтрации дермы. При осмотре глаз оба глаза гиперимированы, веки отёчные, незначительные слизистые выделения. Мелкие суставы стопы имеют "сосискообразную" дефигурацию с вовлечением первого пальца. Пальпация их и пяточного сухожилия болезненны. Кожа над изменёнными суставами имеет некоторую синюшность. При осмотре крестцово - подвздошного сочленения отмечается болезненностьв месте проекции отростков 5 - го поясничного и 1 - го крестцового позвонков. Симптом Кушелевского и Кернига положительные. Грудная клетка обычной формы. Перкуторно - лёгочной звук. Аускультативно визикулярное дыхание. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены ритмичные. Пульс 76 уд/мин, АД 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/б. отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Печень у края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа.

Лабораторно - инструментальное дообследование.

1.Общий анализ крови: ЭР - 4,2*10¹², НВ - 129, цв, п - 0,9, л - 10*10⁹, СОЭ - 50 мм/час.

2.Общий анализ мочи: уд. Вес 1018, реакция щелочная, сахар не обнаружен, белок 0,05 г/л, Л - всёп/зр, ЭР - 1 - 2 в п/зр. Гиалиновые цилиндры - 0 - 1 в п/зр.

3.Посев мочи: высеяны хламидия, кишечная палочка в патогенной концентрации.

4.Протеинограмма. Диспротенемия, снижение альбуминов, повышение альфа - 2 глобулинов.

5.Синовиальная жидкость: цвет светло - желтый, осадок из фибриновых нитей и коллагеновых волокон. Муциновый сгусток рыхлый. Вязкость снижена, преимущественно содержит нейтрофилы. Количество белка повышено.

6.Рентген суставов: ассиметричный эпифизарный остеопароз. Остеофиты пяточных костей и дистальных эпифизов плюсневых костей и фаланг первого пальца стопы.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.

2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).

3.Назначьте лечение, включая режим и диету по П.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 35

Ситуационная задача

Больной М., 47 лет, предъявляет жалобы на боли в мелких суставах кистей, стоп (преимущественно в 1-х плюснефаланговых), лучезапястных, голеностопных, коленных, больше в левом, правом локтевом, плечевых суставах. Резкое ограничение движений в названных суставах. Боли в поясничном отделе позвоночника. Утренняя скованность в течение 2 часов. Повышение артериального давления до 220/120 мм рт. ст.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 1996 г., когда впервые появились боли, припухлость правого голеностопного сустава, дискомфорт в уретре, закисание глаз. Был обследован, установлен диагноз: Болезнь Рейтера, подострый конъюнктивит, уретрит, артрит. Получал НПВП, тетрациклин, гентамицин. В последующем практически постоянно беспокоили боли в 1-ых плюснефаланговых суставах обеих стоп без отека, гиперемия кожи над ними. К врачу не обращался, самостоятельно принимал НПВП. В 2002г. стали беспокоить боли в мелких суставах кистей и стоп, правом крестцово-подвздошном сочленении, в коленных суставах. Отмечал повышение температуры тела до 37.8°С. В 2003г. при обследовании в мазке выявлены хламидии, осмотрен ревматологом, выставлен диагноз: хронический реактивный артрит. Получал НПВП, циклоферон, антибиотики. В последующем лечился самостоятельно. Ухудшение состояния в 2008г., когда вновь усилились боли в суставах. Находился на обследовании и лечении в терапевтическом отделении: эр - 4.2 Г/л, гемогл. - 127 г/л, лейк - 10.0Т/л, СОЭ - 42 мм/ч, мочевина - 10.9 ммоль/л, креатинин - 243.3 ммоль/л, АТ IgG к хламидиям не обнаружены. Осмотрен ревматологом, выставлен диагноз: остеоартроз. Получал НПВП. Ухудшение состояния с начала 2011г., когда стали беспокоить постоянные боли и отечность суставов кистей и стоп, коленных, лучезапястных, локтевых суставов. С апреля 2011г. отмечает повышение температуры тела до 39°С в вечернее время. Лечился у терапевта с диагнозом: ОРЗ. В общем анализе крови: эр - 4.3 Г/л, гемогл. - 148 г/л, СОЭ - 57 мм/ч. В общем анализе мочи: белок - 0.042, лейкоциты - 20-25 в поле зрения. При УЗИ органов брюшной полости: мочекислый диатез, склеротические изменения паренхимы почек. Получал хондропротекторы (артрон триактив), диклак, мидокалм, нимесил, доларен, цифран, канефрон - без значительного эффекта. Госпитализирован в ревматологическое отделение для доопследования и коррекции лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

С 1995г. гипертоническая болезнь.

Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен.

В течение последних 3-х лет за пределы Украины не выезжал.

ОСМОТР

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Питание достаточное (масса - 85кг, рост - 170см). Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ЧДД 18 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости: правая - правый край грудины, верхняя - III ребро, левая - по левой среднеключичной линии. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. Артериальное давление 180/90 мм рт. ст. Пульс 70 ударов в минуту. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2см ниже края реберной дуги. При глубокой пальпации отрезки кишечника обычных свойств. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Дефигурация лучезапястных суставов, больше слева, пястно-фаланговых суставов и проксимальных межфаланговых суставов кистей, правого коленного и голеностопных суставов, 1-ых плюснефаланговых суставов стоп за счет отека периартикулярных тканей. Гиперемия кожи над ними. Движения в суставах резко ограничены, болезненны. Плечевые суставы внешне не изменены, движения в них резко ограничены из-за болей.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ФЛ № 65029 от 22.06.2011г. - изменений не выявлено.

RW № 64 от 28.05.2012г. - отр.

Общий анализ крови: эр - 4.3 Г/л, гемогл. - 131 г/л, ЦП - 0.9, лейк - 8.2 Т/л, э - 1%, п - 1%, с - 84%, л - 10%, м - 4%, СОЭ - 17 мм/ч.

Общий анализ мочи: уд. вес - 1010, белок - 0.25, эритр. - 0-1 в поле зрения, эпит. плоский - 3-4 в поле зрения, лейк - 2-4 в поле зрения, соли - оксалаты един. Клиренс мочевой кислоты - 2.5.

Биохимический анализ крови: мочевина - 18.8 ммоль/л, креатинин - 153.9 ммоль/л, мочевая кислота - 920 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 67 ударов в минуту, нормальное положение ЭОС.

УЗИ левого коленного сустава: артрозные изменения, синовиит.

Рентгенография стоп: остеопороз, в проекции эпифизов округлые очаги просветления до 1 см в диаметре.

УЗИ почек: солевой диатез справа и слева, синусовые кисты левой почки.

Радиоизотопное исследование почек: скорость клубочковой фильтрации - 54, реабсорбция - 9.8%.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.

2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).

3.Назначьте лечение, включая режим и диету по П.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 36

Ситуационная задача

Больной Ф., 43 года, обратился с жалобами на боли в поясничном, грудном и шейном отделе позвоночника; левом плечевом суставе. Боли носят ноющий характер. Боль в поясничном отделе позвоночника спонтанно или после физической нагрузки иррадиирует в ягодицы и по задней поверхности бедер. Боль в грудной клетке возникает при кашле и глубоком вдохе (как «нож под ребро»). Беспокоит утренняя скованность, длящаяся около часа, скованность во время сна, в результате чего не может повернуться и вздохнуть. Болевой синдром и скованность купируются приемом НПВС. Также беспокоят расстройство стула (кашицеобразный стул 3-5 раз в сутки) и вздутие живота, возникшие после приема НПВС.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным в течение 9 лет, когда впервые без видимой причины появилась резкая кратковременная боль в поясничной области. Через два года боли в поясничном отделе позвоночника стали возникать после физической нагрузки. Еще через два года присоединились боли в коленных суставах и боли в шейном и грудном отделе позвоночника. В 2010г. при обследовании был выявлен HLA-B27, назначен метотрексат. На фоне терапии состояние улучшилось. В дальнейшем метотрексат отменил самовольно. В настоящее время обратился в связи с ухудшением состояния.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Рос и развивался в соответствии с возрастом, в удовлетворительных условиях. Работает оператором. В 1988г. - перелом костей левой голени. В 1997г. и 2004г. операции по поводу удаления опухолевого образования в области 4-го пальца правой стопы. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек не имеет.

ОСМОТР

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Избыточного питания: масса - 105 кг, рост - 179 см, индекс Кетле - 32,8 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ЧДД 18 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Аускультативно везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости: правая - правый край грудины; верхняя - III ребро; левая - левая среднеключичная линия. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. Пульс 70 ударов в минуту. Живот вздут, при пальпации - безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Патологические искривления позвоночника: выраженный грудной кифоз, шейный лордоз, сглаживание поясничного лордоза. Болезненность при пальпации крестцово-подвздошных сочленений, остистых отростков позвонков. Объем движений во всех отделах позвоночника ограничен.

Симптом Форестье +

Симптом Шобера верхний + (1см)

Проба подбородок-грудина + (2см)

Проба Отта + (2см)

Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки + (2см)

Симптом Шобера нижний + (2см)

Проба Томайера + (30см)

Симптомы Кушелевского положительны с правой стороны.

Левый плечевой сустав болезненный при пальпации, объем активных и пассивных движений ограничен.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ФЛ № 56201 от 22.05.2012г. - патологических изменений нет.

RW № 14 от 28.05.2012г. - отр.

Общий анализ крови: эритроциты - 5.3 Г/л; гемоглобин - 169 г/л; лейкоциты - 6.0 Т/л; э - 6%, п - 1%, с - 77%, л - 19%, м - 3%; СОЭ - 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: билирубин - 14.33 ммоль/л; серомукоиды - 4.4 Ед; С-реактивный белок - 12 г/л; ревматоидный фактор - суммарные Ат - отсутствуют.

Рентгенограмма крестцово-подвздошных сочленений: Уплотнение замыкательных пластин за счет субхондрального склероза. Крестцово-подвздошные сочленения прослеживаются на всем протяжении.

ЯМРТ позвоночника: Начальные признаки распространенного остеохондроза позвоночника. Стеноз позвоночного канала. Дистрофические изменения тел позвонков.

ЯМРТ левого плечевого сустава: Признаки артрита плечевого сустава, артрозо-артрита акромиально-ключичного сочленения.

Рентгенография стоп: Костно-деструктивных изменений нет.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.

2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).

3.Назначьте лечение, включая режим и диету по П.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 37

Ситуационная задача

Больная С. 68 лет.

Жалобы. Поступила с жалобами на боли в коленных суставах, усиливающиеся при ходьбе, подъёме и спуске по лестнице. Боли прекращаются в покое, возникают после длительного сидения и прекращаются через короткое время после движения. Беспокоят хруст в суставах при сгибании и разгибании. Появление узелков на дистальной поверхности 1 и 3 пальцев правой и левой руки.

Анамнез заболевания. Со слов больной боли в коленных суставах периодически беспокоят на протяжении 20 лет. Причину их появления указать не может. Лечилась самостоятельно - при сильных болях принимала индометацин, диклофинак, использовала мази, растирки спиртом. Эффект был кратковременным. Причина обострений - погодный фактории и длительная физическая нагрузка. Последние 2 года состояние ухудшилось. Боли в суставах стали постоянными при физической нагрузке, а последний месяц появились в покое в ночное время. Обратилась за врачебной помощью и госпитализирована в ревматологическое отделение.

Анамнез жизни. ТВС, вен. заболевания, ВИЧ, б. Боткина отрицает. В молодости занималась волейболом, была мастером спорта, неоднократно травмировала суставы ног.

Объективно. Состояние больной удовлетворительно. Повышенного питания. При осмотре кистей на 1 пальце правой и 3 пальце левой руки дистальных межфаланговых суставов обнаружены подкожные образования величиной с горошину, неподвижные, плотные, б/б. При осмотре коленных суставов выявлено умеренная деформация правого коленного сустава. Визуально левый коленный сустав не изменён. При пальпации отмечается болезненность мягких периартикулярных тканей, умеренная припухлость правого сустава, отмечаются костные разрастания по краям обеих суставов. При движении выявлено ограничение сгибания и разгибания, а так же хруст (крепитация) более выраженные в правом коленном суставе. Со стороны внутренних органов патологий не выявлено.

Лабораторно - инструментальное дообследование.

1.Общий анализ крови: ЭР - 3,6*10¹², НВ - 140, цв, п - 0,9, л - 7,5*10⁹, СОЭ - 15 мм/час.

2.Общий анализ мочи: без патологий.

3.Острофазовые реакции: без патологий.

4.Рентгенография коленных суставов. Сужение суставной щели (больее в медиальной части). Остеофиты в области задней части мыщелка бедренной и большеберцовой кости. Изменения более выражены в правом коленном суставе.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.

2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).

3.Назначьте лечение, включая режим и диету по П.И. Певзнеру.