Задачи на терапию 4курс. Задача 1 Больная С., 38 лет, предъявляет жалобы

Название	Задача 1 Больная С., 38 лет, предъявляет жалобы
Анкор	Задачи на терапию 4курс
Дата	03.06.2022
Размер	125.37 Kb.
Формат файла
Имя файла	Situatsionnye_zadachi_terapia_ekz.docx
Тип	Задача #568328
страница	3 из 6

1 2 3 4 5 6

Ситуационная задача 9

Больной С., 62 лет, инженер. Поступил с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, не зависящие от приема пищи, периодическое повышение температуры до 39°С, общую слабость, похудание на 15 кг за 1,5 месяца, увеличение живота, отёки голеней и стоп, носовые кровотечения, плохой сон, отсутствие аппетита.

Анамнез заболевания. Болеет около 15 лет, когда перенёс острый вирусный гепатит В. С тех пор периодически беспокоила тяжесть в правом подреберье, отеки стоп, однако к врачам не обращался, лечился отварами трав. Состояние ухудшилось около полугода назад, когда боли в правом подреберье стали постоянными, интенсивность их нарастала. Начал терять в весе, повысилась температура, увеличился живот, перестали помогать мочегонные.

Объективно: состояние средней тяжести, на вопросы отвечает сравнительно медленно. Кожа бледная с иктеричным оттенком, геморрагии, иктеричность склер. На коже груди и спины "сосудистые звёздочки". Периферические лимфоузлы не увеличены. Язык малиновый, обложен беловатым налетом. Пальмарная эритема. Гипотрофия мышц плечевого пояса. Над лёгкими ясный лёгочной звук, справа ниже угла лопатки укорочение. Дыхание везикулярное, в зоне укорочения ослаблено. Границы относительной тупости сердца: правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя — III ребро, левая — на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 92 уд. в минуту, удовлетворительных свойств. АД - 110/60 мм рт. ст. На передней брюшной стенке несколько расширена венозная сеть. Живот мягкий, при поверхностной пальпации болезненность в правом подреберье. При глубокой пальпации отрезки толстой кишки чётко не пальпируются из-за свободной жидкости. Печень на 5-6 см ниже правой рёберной дуги, каменистой плотности, поверхность бугристая, болезненная. Селезёнка на 3 см ниже левой рёберной дуги. Отёки голеней и стоп.

Данные дополнительного обследования.

Общ. ан. крови: эр.— 2,9´10¹²/л, гемогл.— 106 г/л, цв. пок.— 0,9, тромбоциты — 1,1´10⁹/л, лейк.— 15,2´10⁹/л, эоз.— 2%, пал.— 6%, сегм.— 62%, лимф.— 22%, моноц.— 8%, СОЭ — 52 мм/час.

Биохимический анализ крови. Билирубин общ. — 52,3 мкмоль/л, связанный — 22,1 мкмоль/л, свободный — 30,2 мкмоль/л. АСТ — 235 Ед/л, АЛТ — 204 Ед/л. Щелочная фосфатаза — 2,7 ммоль/ч·л. Холестерин крови — 3,0 ммоль/л. Протромбин — 65%. Фибриноген — 1,2 г/л. Общий белок сыворотки крови — 63 г/л, альбумины — 42%, глобулины: a₁ — 3%, a₂ — 6%, b — 14%, g — 35%. Мочевина — 10,3 ммоль/л.

Иммунология. В крови выявлены HBsAg, антитела к HBeAg IgM, HBV DNA.

УЗИ органов брюшной полости — печень значительно увеличена, паренхима мелкозернистая (узелки 1-2 мм). В правой доле определяется гипоэхогенная зона с нечёткими контурами 3,2´5,1 см. Селезёнка увеличена в размерах (длина 15,3 см). Диаметр воротной вены 1,8 см, селезёночной вены — 1,4 см. В брюшной полости умеренное количество свободной жидкости.

Рентген-исследование органов грудной клетки, пищевода и желудка: в правом синусе небольшое количество жидкости. Варикозное расширение вен пищевода II ст.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ответ:

Диагноз – ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В С ИСХОДОМ В ЦИРРОЗ. Диагноз поставлен на основании следующих следующих данных: синдром цитолиза (гепатомегалии, спленомегалии, печеночно-клеточной недостаточности), синдром желтухи, портальной гипертензии, холестаз, снижение детоксикационной функций,астенический синдром
Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследования асцитической жидкости.
Диета: стол №5 — уменьшение потребления трудноперевариваемых жиров, употребление достаточного количества витаминов группы В, ограничение поваренной соли, при необходимости ограничение употребления белка

Базисная терапия.

Гепатопротекторы: адеметионин (Гептрал) , Креон

При наличии отечно-асцитического синдрома:

· Спиронолактон (верошпирон) по 50–100–200 мг 2 раза в день.

При наличии холестаза:

· Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан, Урсофальк — 10–12 мг/кг в течение 1–2 месяцев), препараты кальция и жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К.

При портальной гипертензии:

· Снижение портального давления путем назначения β-адреноблокаторов (пропранолола в дозе 10 мг 3 раза в сутки), нитратов, диуретиков.

При кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка:

· Препараты соматостатина (по 100 мг каждые 2 часа в течение 2 суток, первая доза вводится внутривенно, другие — внутривенно или подкожно).

· Вазопрессин вводится внутривенно, начиная с дозы 0,4 ЕД/мин. с последующим повышением дозы до 0,6–0,8 ЕД/мин. в течение 12–24 часов до остановки кровотечения.

· Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат, Викасол, препараты крови).

Критериями эффективности лечения является нормализация общего состояния больного, биохимических показателей функционального состояния печени, перевод больного в компенсированное состояние, отсутствие осложнений.

Ситуационная задача 10

Больная Г, 22 лет, жалуется на периодическую боль в правой подвздошной области и околопупочной области, вздутие живота чаще во второй половине дня после употребления грубой, острой пищи, молока; похудание, поносы с наличием в кале остатков непереваренной пищи и примесью крови; повышение температуры тела до субфебрильных цифр, периодические боли в суставах, снижение аппетита, наличие трещинок в углах рта, сухость кожи, ломкость и выпадение волос.

Анамнез заболевания. Болеет в течение года. Без видимой причины стала худеть, появились периодически вздутие и урчание в животе, склонность стула к поносам, изредка примесь крови в кале, боль в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37,2º. Принимала по рекомендации участкового врача нифуроксазид, но-шпу, смекту, линекс. Отмечала незначительное улучшение. В связи с ухудшением состояния, выразившимся в нарастании симптоматики, вышеизложенной в жалобах, была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение.

Анамнез жизни. Росла и развивалась в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Болела корью, ангиной, ОРЗ. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена.

Объективные данные. Пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Патологических знаков со стороны системы органов дыхания и кроветворения не определяется. Имеет место небольшое припухание мелких суставов кистей рук. Язык со сглаженными сосочками. На слизистой правой щеки афта. Живот слегка вздут, при поверхностной пальпации мягкий, чувствительный в околопупочной и правой подвздошной областях. При глубокой пальпации отмечается болезненность терминального отдела подвздошной кишки, чувствительность отрезков толстой кишки, болезненность справа от пупка. Область желудка безболезненная. Печень, селезенка и почки не пальпируются. Зоны проекции поджелудочной железы безболезненные. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Мюсси отрицательные.

Общий анализ крови. Эритроциты 2,7 Т/л; Hb 96 г/л; лейкоциты 9,1 Г/л; эозинофилы 3; п/я 5%; с/я 55%; лимфоциты 28%; моноциты 10%; СОЭ 28 мм в час.

Общий анализ мочи. Цв. – св. желтая; удельный вес – 1022; сахара, белка, эритроцитов нет; лейкоциты – 2 – 3 в поле зрения.

Общий анализ кала. Определяются видимые остатки непереваренной пищи, при микроскопии – эритроциты 10-15 в поле зрения, жирные кислоты и мыла в избыточном количестве.

Белок крови – 5,8 г/л. Проба с D-ксилозой – 1,1 г.

Рентгенологическое исследование толстой кишки. Терминальный отдел несколько сужен, ригиден, слизистая напоминает «булыжную мостовую».

Ирригоскопия, колоноскопия – без патологии.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

ОТВЕТ:

Болезнь Крона . Терминальный илеит. Обоснование: Склонность стула к поносам, изредка примесь крови в кале, боль в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37,2º, снижение аппетита Имеет место небольшое припухание мелких суставов кистей рук. Язык со сглаженными сосочками. На слизистой правой щеки афта. Живот слегка вздут, при поверхностной пальпации мягкий, чувствительный в околопупочной и правой подвздошной областях. При глубокой пальпации отмечается болезненность терминального отдела подвздошной кишки, чувствительность отрезков толстой кишки, болезненность справа от пупка. Рентгенологическое исследование толстой кишки. Терминальный отдел несколько сужен, ригиден, слизистая напоминает «булыжную мостовую». Общий анализ кала. Определяются видимые остатки непереваренной пищи, при микроскопии – эритроциты 10-15 в поле зрения, жирные кислоты и мыла в избыточном количестве.Проба с D-ксилозой – 1,1 г.
Анализ для выявления антител типа p-ANCA и антител типа ASCA. Компьютерная томография брюшной полости
Препараты 5-аминосалициловой кислоты:

· месалазин 1,5-4,0 г в сут.;

Глюкокортикостероиды:

системные — преднизолон — 1 мг/кг/сут.;

Иммуносупрессоры:

· азатиоприн по 2,0–2,5 мг/кг в сут. в 3–4 приема; ·

Анти-TNFa препараты:

· инфликсимаб вводят однократно в дозе 5 мг/кг. При отсутствии эффекта в течение 2 недель после первого введения повторное назначение препарата не представляется целесообразным. Для пациентов, имевших положительный эффект после первого введения препарата, лечение можно продолжить, при этом следует выбрать один из двух возможных вариантов стратегии лечения:

· голимумаб 50 мг вводят подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца.

Антибактериальные препараты:

· ципрофлоксацин 1,0 г в сут.;

Диета Стол № 4 по М.И. Певзнеру.
Ситуационная задача 11

Больной М., 28 лет, жалуется на учащенный жидкий стул с примесью алой крови, слизи, периодическую боль в нижнебоковых отделах живота, усиливающуюся после стула, в вечернее время, боль в прямой кишке, особенно при акте дефекации, вздутие и урчание в животе, повышение температуры тела до 37,2 – 37,4 градусов, изредка боль в суставах.

Анамнез заболевания. Болеет в течение года, когда без видимой причины стал отмечать периодическую боль в нижнебоковых отделах живота, изредка понос, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Принимал но-шпу, которая уменьшала выраженность боли. Спустя 2 месяца заметил кровь в кале. По рекомендации врача с предположительным диагнозом «геморрой» принимал венотоники без существенного улучшения. В связи с ухудшением самочувствия, выразившимся в жалобах, описанных на момент поступления в гастроэнтерологическое отделение, больной был госпитализирован.

Анамнез жизни. Рос и развивался в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину. Перенес аппендэктомию в связи с острым аппендицитом 3 года тому назад. Работает с 18 лет водителем, наследственность не отягощена. Изредка употребляет небольшое количество алкоголя.

Объективные данные. Пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставной аппарат без видимых изменений. Патологических знаков со стороны органов дыхания и сердца не определяется. Пульс 68 уд. в мин., ритмичный. АД – 105/68 мм рт. ст. Язык обложен у корня белым налетом, с отпечатками зубов по краям. Живот вздут в нижне-боковых отделах, при поверхностной пальпации чувствительный в этих отделах. При глубокой пальпации выраженная болезненность отрезков толстой кишки, они спазмированы. Печень, селезенка и почки не пальпируются. Область желудка и зоны проекции на переднюю брюшную стенку поджелудочной железы безболезненные. Симптомы Ортнера, Кера и Мерфи отрицательные.

Данные дополнительного исследования.

Общий анализ крови. Эритроциты 2,8 Т/л; Hb 96 г/л; лейкоциты 4,8 Г/л; эозинофилы 2%; базофилы 1%; п/я 7%; с/я 62%; лимфоциты 22%; моноциты 6%; СОЭ 28 мм в час.

Общий анализ мочи. Цв. – св. желтая; удельный вес – 1018; сахара, белка, эритроцитов нет; лейкоциты – 1 – 3 в поле зрения.

Общий анализ кала: жидкий с вкраплениями крови, слизь в большом количестве, непереваренная клетчатка в большом количестве, эритроцитов – ½ п./зр., лейкоциты – 50-60 в п./зр.

Общий белок крови 5,1 г/л.

Ирригоскопия: Контуры толстой кишки зазубрены, на рельефе множественные, разной величины депо бария.

Колоноскопия: Слизистая толстой кишки гиперемирована, с наличием множественных, неправильной формы изъязвления, которые кровоточат.

Гистологическое исследование биоптата слизистой сигмовидной кишки – выраженные воспалительные изменения с избыточной инфильтрацией нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками, наличие крипт-абсцессов.

Посев кала на дисбиоз: избыточный рост условно-патогенной флоры, уменьшение количества лакто- и бифидобактерий.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ответ:

Хронический неспецифический язвенный колит обоснование: Продолжительное, но незначительное повышение температуры (выше 37,5 С). Приступы боли в животе (особенно часто в левой нижней части живота), которые сопровождаются необходимостью сходить в туалет. П. Потеря веса, постоянная усталость. Язык обложен у корня белым налетом, с отпечатками зубов по краям. Анализ кала: жидкий с вкраплениями крови, слизь в большом количестве ИрригоскопияКонтуры толстой кишки зазубрены, на рельефе множественные, разной величины депо бария. Колоноскопия:Слизистая толстой кишки гиперемирована, с наличием множественных, неправильной формы изъязвления, которые кровоточат. исследование биоптата слизистой сигмовидной кишки – выраженные воспалительные изменения с избыточной инфильтрацией нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками, наличие крипт-абсцессов.
Рентгенологическое исследование желудка и кишечник
Препараты 5-аминосалициловой кислоты: месалазин 1,5-4,0 г в сут.; · сульфосалазин 3,0–6,0 г в сут.

Глюкокортикостероиды: системные — преднизолон — 1 мг/кг/сут.;

топические — будесонид — 9–18 мг в сут.

Иммуносупрессоры: азатиоприн по 2,0–2,5 мг/кг в сут. в 3–4 приема; · 6-меркаптопурин 1,5 мг/кг массы тела в сут.;

метотрексат — 2 мг один раз в неделю.

Антибактериальные препараты: метронидазол 10–20 мг/кг/сут.

Диета Стол № 4(а) по М.И. Певзнеру.

Ситуационная задача 12

Больная К. 32 лет.

Жалобы: периодические боли в животе четко не связанные с приемом пищи, вздутие живота, чувство урчания в животе, чередование запоров и поносов (примесей в кале нет). Вес стабильный. Плохой сон, раздражительность.

Анамнез заболевания: Считает себя больной около трех лет, когда стала отмечать вышеописанные жалобы. К врачам не обращалась, лечилась самостоятельно. Симптоматически принимала спазмолитики , антациды, пробиотики с временным эффектом. В настоящее время состояние ухудшилось. С вышеописанными жалобами обратилась к врачу. Госпитализирована в отделение для лечения и уточнения диагноза.

Анамнез жизни: Тиф, малярию, туберкулез, вир.гепатит, вен.заболевания, отхождение членников гельминтов, ВИЧ, аллергореакции, гемотрансфузии 10 лет отрицает. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены. Работает деректором частного предприятия.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Нормастеник, правильного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. На чесотку, педикулез, немед. Инъекции обследована. Над легкими ясный легочной звук, дыхание везикулярное. Границы сердца не смещены. Деятельность сердца ритмична. ЧСС 76 в мин. АД 120/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Отрезки кишечника спазмированы. Печень у края реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются. Периферических отеков нет.

Обследования:

РВ №176 – отриц.

Общ.ан.крови – Л-4,3 Эр-,04, Нв-127, СОЭ12, п-2, с-64, л-32, м-2

Общ.ан.мочи – 150,0, желтая, ясная, ОП-1019, рН-5,4, белок- 0,016, глюкоза – не обнар., эпит.пл.-единич. в п/зр., Л-3-5 в п/зр., Эр-единич. в преп-те.

Биохим.ан.крови от 20.12.11г. – Глюкоза крови-6,2мМоль/л, АСТ-34, АЛТ-44, холестерин-6,0; ЩФ 58, ГГТ 24.6, амилаза 52.2. , билирубин общ. 12.7, прямой 1.4.

ЭКГ от 20.12.11г. – ритм синусовый регулярный ЧСС 63 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС .

Капрограмма: оформленные, коричневый, мышечные волокна неизмененные - незначит. колличество, растительная клетчатка неперевар. - единичная в препарате, эпителиальные клетки - единичные в препарате, Л - единичные в препарате, не обнаружены цисты лямблий.

Анализ кала на яйца глистов, опистрахоз, стронгилоидоз отрицательный.

Иригография: – толстый кишечник выполнен к\м через клизму. Гаустрация равномерная, в обл. селезёночного изгиба и в нисходящем отделе отмечаются спастические сокращения, не полностью расправляющиеся при двойном контрастировании. На остальном протяжении отрезки толстого кишечника б\о. Поперечно-ободочная кишка расположена над входом в малый таз. Опорожнение достаточное. Рельеф слизистой в нисходящем отделе представлен помарками бария. Выводы: признаки спастического колита.

УЗИ ОБП: печень не увеличена, правая доля 9.8 см, левая 4.12 см, контуры ровные, четкие, структура паренхимы однородная, эхогенность норм. Угол левой доли острый. Внутрипеченочные протоки не расширены. Стенки ВЖП повышенной эхогенности. Портальная вена не расширена. Видимая часть ОЖП: длина 2.5 см, диаметр 0.3 см, стенки ровные, эхогенность ОЖП повышена, просвет гомогенный. Желчный пузырь норм. размеров 5.06х1.54 см, стенки не утолщены, повышенной эхогенности, в просвете густая желчь. Поджелудочная железа не увеличена, головка 1.8 см, тело 1.04 см, хвост 1.7 см, контур волнистый, структура однородная, мелкозернистая, эхогенность повышена, вирсунгов проток не расширен.

Выводы: Печень без структурных изменений. Желчный пузырь без патологии. Поджелудочной железы без структурных изменений.

ФГДС: – в нижней трети пищевода слизистая розовая, набухшая. Складки слизистой неутолщены. Розетка кардии сомкнута. В желудке натощак небольшое количество жидкости с примесью слизи. Просвет желудка легко расправляется инсуффляцией воздуха. Складки слизистой отечные, высокие, извитые. Слизистая ярко розовая, блестящая. Перистальтика выражена хаотичная. Привратник полусомкнут. Луковица ДПК плохо раздувается при инсуффляции воздуха. Слизистая гиперемирована, отечная. Залуковичный отдел розового цвета. Слизистая гладкая, блестящая. В-ды: Поверхностный гастрит. Бульбит. Поверхностный дуоденит.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ответ:

Хронический гастрит неустановленной этиологии, хронический дуоденит с воспалением луковицы ДПК Я считаю, что этот диагноз верный, т.к на фгдс мы видим симптомы гастрита, но, т.к не было проведено дополнительных исследований, рано говорить о его этиологии. К хроническим же я его причисляю из-за сроков течения заболевания
уреазный тест, PH-метрия,
Ингибиторы протоновой помпы(омепразол), глюкокортикоиды(метипред), антациды(алюминия фосфат), ферменты, противомикробные. Диета1 при обострении, 15 и 2 в ремиссии

Ситуационная задача к теме 16.

Афенкин В., 1964 года рождения. Жалобы: на одышку при небольшой физ.нагрузке, ходьбе, кашель с тудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, боли в грудной клетке на высоте кашля, общую слабость. Затруднение дыхания в вечернее время.

Анамнез заболевания: В прошлом отмечает частые простудные заболевания, которые сопровождались длительным кашлем. По данным а/к ХОЗЛ с 1998 г. Неоднократно лечился амбулаторно. В течение последних 6-7 лет отмечает приступообразный кашель практически ежедневно в ночное время, с отхождением светлой мокроты. В течение 2011 г. отмечает ежедневный кашель. Лечение в т/о по м/ж с 09.09.2011 по 23.09.2011 г. Диагноз: ХОЗЛ 2 стадии, ЛН 2 степени. Принимал: дексаметазон, сальбутамол, беклозон, кларитин. В последующем кашель сохранился. Отмечает нарастание одышки. Обратился к терапевту по м/ж в начале ноября 2011 г. Лечение в терапевт. отделении по м/ж с 15.11.2011 по 29.11.2011 г. Диагноз: ХОЗЛ 3 стадии, ЛН 2 степени. Принимал: дексаметазон, лазолван, гепарин, вентолин, флексотид. Выписан с улучшением, однако одышка и кашель сохраняются. Больной был направлен на консультацию к пульмонологу ДОКТМО, госпитализирован в ПО с целью решения экспертных вопросов.

ЭТА: не работает. Б/л не нужен.

Анамнез жизни: Малярию, тифы, туберкулез, вирусные гепатиты, гемотрансфузии (10 лет), кож-вен. Заболевания, отхождение члеников гельминтов отрицает. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощены.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Цианоз губ, акроцианоз. ЧДД — 22 в мин. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Осмотрен на чесотку и педикулез. Следы инъекций в привычных местах. Периферические л/у не увеличены, б/б. Перкуторно над легкими легочный звук с «коробочным» оттенком. Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное, сухие рассеянные хрипы на всем протяжении. Выдох удлинен. Границы ОТС: правая и верхняя — не изменены, левая — по левой СКЛ. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. ЧСС — 78 в мин. АД — 125/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Периферических отеков нет.

Обследования:

RW — отриц.

Общий анализ крови: Л — 6, Э — 5,04, Нв — 154, СОЭ — 20, п/3, с/62, м/2, л/32, э/1.

Биохим. ан. крови: общий белок — 64, глюкоза — 4,7, мочевина — 6,6, креатинин — 90, билирубин общий — 14,3, прямой — 2,3, холестерин общий — 4,7, АСТ — 22, АЛТ — 34, ФЩ — 86,9, ГГТ — 107,3.

Общий анализ мочи: 70,0, желтая, слабо мутная, ОП — 1030, рН — 5,4, белок — 0,029, глюкоза — не обнаружена, эпителий плоский — значительное количество, Л — 1-2 в поле зрения, Э — единично в поле зрения, ураты — значительное количество.

ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, с ЧСС — 80 ударов в минуту. Отклонение ЭОС влево. Позиционный зубец Q в 3, нивелирующийся на вдохе. Признаки гипертрофии левого желудочка.

ФВД: ОФВ1 — 36,4%, МОС25 — 18,6%, МОС50 — 17,8%, МОС75 — 19,3%. Значительные нарушения ВСЛ по смешанному типу.

Ро ОГК: в прямой проекции и левой боковой проекции ЭЭД 0,65 м3в — Грудная клетка не изменена. Легочные поля повышенной прозрачности. Очаговых и инфильтративных теней нет. Легочный рисунок обеднен. Корни легких структурные, оба купола диафрагмы уплощены, синусы свободные. Сердце без изменений. Вывод: эмфизема легких.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ответ:

ХОЗЛ III, бронхитический тип, стадия обострения, эмфизема легких. ДН II ст.
Бактериологическое и общее исследование мокроты.
Палатный режим, Диета 15. ИГКС (Будесонид) + β-2 АБ длительного действия(Салметерол).

Ситуационная задача к теме 17

Афенкин В., 1964 года рождения. Жалобы: на одышку при небольшой физ.нагрузке, ходьбе, кашель с тудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, боли в грудной клетке на высоте кашля, общую слабость. Затруднение дыхания в вечернее время.

Анамнез заболевания: В прошлом отмечает частые простудные заболевания, которые сопровождались длительным кашлем. По данным а/к ХОЗЛ с 1998 г. Неоднократно лечился амбулаторно. В течение последних 6-7 лет отмечает приступообразный кашель практически ежедневно в ночное время, с отхождением светлой мокроты. В течение 2011 г. отмечает ежедневный кашель. Лечение в т/о по м/ж с 09.09.2011 по 23.09.2011 г. Диагноз: ХОЗЛ 2 стадии, ЛН 2 степени. Принимал: дексаметазон, сальбутамол, беклозон, кларитин. В последующем кашель сохранился. Отмечает нарастание одышки. Обратился к терапевту по м/ж в начале ноября 2011 г. Лечение в терапевт. отделении по м/ж с 15.11.2011 по 29.11.2011 г. Диагноз: ХОЗЛ 3 стадии, ЛН 2 степени. Принимал: дексаметазон, лазолван, гепарин, вентолин, флексотид. Выписан с улучшением, однако одышка и кашель сохраняются. Больной был направлен на консультацию к пульмонологу ДОКТМО, госпитализирован в ПО с целью решения экспертных вопросов.

ЭТА: не работает. Б/л не нужен.

Анамнез жизни: Малярию, тифы, туберкулез, вирусные гепатиты, гемотрансфузии (10 лет), кож-вен. Заболевания, отхождение члеников гельминтов отрицает. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощены.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Цианоз губ, акроцианоз. ЧДД — 22 в мин. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Осмотрен на чесотку и педикулез. Следы инъекций в привычных местах. Периферические л/у не увеличены, б/б. Перкуторно над легкими легочный звук с «коробочным» оттенком. Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное, сухие рассеянные хрипы на всем протяжении. Выдох удлинен. Границы ОТС: правая и верхняя — не изменены, левая — по левой СКЛ. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. ЧСС — 78 в мин. АД — 125/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Периферических отеков нет.

Обследования:

RW — отриц.

Общий анализ крови: Л — 6, Э — 5,04, Нв — 154, СОЭ — 20, п/3, с/62, м/2, л/32, э/1.

Биохим. ан. крови: общий белок — 64, глюкоза — 4,7, мочевина — 6,6, креатинин — 90, билирубин общий — 14,3, прямой — 2,3, холестерин общий — 4,7, АСТ — 22, АЛТ — 34, ФЩ — 86,9, ГГТ — 107,3.

Общий анализ мочи: 70,0, желтая, слабо мутная, ОП — 1030, рН — 5,4, белок — 0,029, глюкоза — не обнаружена, эпителий плоский — значительное количество, Л — 1-2 в поле зрения, Э — единично в поле зрения, ураты — значительное количество.

ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, с ЧСС — 80 ударов в минуту. Отклонение ЭОС влево. Позиционный зубец Q в 3, нивелирующийся на вдохе. Признаки гипертрофии левого желудочка.

ФВД: ОФВ1 — 36,4%, МОС25 — 18,6%, МОС50 — 17,8%, МОС75 — 19,3%. Значительные нарушения ВСЛ по смешанному типу.

Ро ОГК: в прямой проекции и левой боковой проекции ЭЭД 0,65 м3в — Грудная клетка не изменена. Легочные поля повышенной прозрачности. Очаговых и инфильтративных теней нет. Легочный рисунок обеднен. Корни легких структурные, оба купола диафрагмы уплощены, синусы свободные. Сердце без изменений. Вывод: эмфизема легких.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 20

Больная К. 28 лет. Жалобы. Поступила с жалобами на кашель с отделением мокроты слизисто – гнойного характера, периодически с примесью крови. Количество мокроты до 200 мл в сутки, больше утром или при перемене положения тела. Повышение температуры до 37,3⁰С - 37,4⁰С, беспокоит одышка при умеренной физической нагрузке. Общая слабость, снижение аппетита, трудоспособности.

         Анамнез заболевания. Считает себя больной с детства, после частых пневмоний, бронхитов вначале беспокоил кашель, в осенне – зимний период, периодически со слизисто – гнойной мокротой. Последние годы появился периодический субфебрилитет. Со слов больной состояние ухудшилось после перенесённой 3 недели назад пневмонии. Лечение проводимое амбулаторно оказалось малоэффективным, в связи с этим и сохраняющейся примесью крови в мокроте рекомендована госпитализация в пульмонологическое отделение для обследования и лечения. При осмотре онкологом онкопатологии не выявлено.

         Анамнез жизни. ТВС, вен. Заболевания, ВИЧ, отрицательны, Боткина не болела. В детстве болела коклюшем, частыми пневмониями, ангиной, ХОЗЛ.

         Объективно. Состояние больной относительно удовлетворительное. Положение в постели активное. Питание снижено. Кожа и видимые слизистые бледные, умеренный цианоз губ. Периферических отёков нет. Периферические лимфоузлы не пульпируются. При осмотре концевые фаланги пальцев рук в виде "барабанных палочек", ногти напоминают "часовые стёкла". Грудная клетка расширенна в нижнее – боковых отделах. При перкуссии лёгочный звук с коробочным оттенком, в нижнее – боковых отделах с обеих сторон укорочен до перкуссионного звука. ЧДД 24 в минуту. Границы сердца: правая на 0,5 см вправо от края грудины, верхняя – 3е ребро, левая – на 0,5 см от серединно – ключичной линии влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 86 уд/мин. АД – 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Печень у края реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отр.

         Лабораторно – инструментальное дообследование.

Общий анализ крови: ЭР – 3,8*10¹², НВ – 128, цв, п – 0,9, л – 10*10¹², СОЭ – 25 мм/час.
Общий анализ мочи: уд. вес 1020, сахар, белок не обнаружены, Л – 4 – 5 в п/зр, эр – 1 в п/зр.
Общий анализ мокроты: Л – ½ в поле зрения, эр. 10 – 18 в п/зр. Слущенный эпителий в большом количестве.
Посев мокроты: высеян золотистый стафилококк в концентрации 10⁶. Чувствителен к азитромицину.
Протеинограмма. Белок крови 65%, альбумины снижены, глобулины повышены за счёт альфа – 2 и гамма.
Острофазовые реакции. СРБ ++.
Коагулограмма. Уровень фибриногена умеренно снижен.
Рентген лёгких: легочной рисунок на всём протяжении усилен, в нижнее – боковых отделах ослаблен. Межрёберные промежутки сужены. В нижнее – боковых отделах легчной рисунок деформирован.
Бронхография: выявлены цилиндрические бронхоэктазы в нижнее – боковых отделах обеих лёгких. Справа в V, VI сегментах, слева – VI, VII.
ЭКГ – ритм синусовый, правильный с частотой сердечных сокращений 76 в минуту.
Спирография: ДН – 2 степени по рестриктивному типу.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 20 (1ч.)

Рассохин С., 1972 года рождения. Жалобы: приступы удушья до 6–7 раз в сутки, частый надсадный кашель, одышку смешанного характера при ходьбе, слабость, потливость, чувство загрудинной хрипоты.

Анамнез заболевания: считает себя больным с детства, когда после перенесенной пневмонии стал отмечать приступы удушья. Находился на «Д» учете в детской поликлинике по поводу астматического бронхита. В 1990 г. был признан годным для прохождения строевой службы, однако во время службы в рядах СА приступы возобновились — после отравления неизвестным газом с запахом хлора. Был выставлен д-з: Бронхиальная астма инфекционно-аллергического генеза легкой степени. Там же получил ранение голени. В связи с д-зом: Бронхиальная астма и ранением был признан негодным к прохождению военной службы. После увольнения из рядов СА был направлен на МСЭК — от предложенной группы инвалидности отказался. Лечился нерегулярно. В связи с ухудшением состояния периодически получал лечение амбулаторно и стационарно в ПО ГБ №23 с диагнозом: Бронхиальная астма, эндогенная форма. В 1991 г. повторно МСЭК — признан трудоспособным. В том же году обследован в аллергологическом отделении ДОКТМО с диагнозом: Бронхиальная астма, получал лечение. В 1995 г. получил травму почки (разрыв лоханки левой почки). В 2002 г. был выставлен д-з: Гломерулонефрит. Был признан инвалидом III группы по общему заболеванию по поводу гломерулонефрита. Состояние с возрастом постепенно ухудшалось, приступы удушья учащались, одышка усиливалась, кашель принял постоянный характер. В 2006 г. повторная госпитализация в аллергологическое отделение ДОКТМО с д-зом: Бронхиальная астма, эндогенная форма, 3-я ступень, средней тяжести, в фазе обострения, ЛН — 2 ст. Получал: сальбутамол, бекотид, беклозон, эуфиллин, дексаметазон, лазолван, ФТЛ. Был направлен на МСЭК — признан инвалидом 3 гр. — заболевание связано с исполнением обязанностей военной службы. В дальнейшем ежегодно получал стац. лечение в аллергологическом и пульмонологическом отделениях ДОКТМО и амбулаторное лечение. Находится на постоянном приеме сальбутамола, беклозона. Последняя госпитализация в пульмонологическое отделение ДОКТМО в июне 2009 г. с д-зом: Бронхиальная астма, эндогенная форма, 3-я ступень, средней тяжести, прогрессирующее течение, неконтролируемая, средней тяжести обострение, ЛН — 2 ст. Получал: сальбутамол, беклозон, эуфиллин, дексаметазон, муколван, физ. р-р. Был выписан с улучшением. Данное ухудшение в течение 1 месяца, когда участились приступы удушья и усилилась одышка, кашель принял постоянный характер. С 02.03.2010 г. по 15.03.2010 г. находился на лечении в ГБ №5 г.Донецка с д-зом: Обострение хронического панкреатита, получал лечение и был направлен на консультацию к пульмонологу. Консультирован пульмонологом ДОКТМО и госпитализирован в ПО ДОКТМО, где получал лечение с 26.03.2010 по 13.04.2010 г. Диагноз: Бронхиальная астма, эндогенная форма, 3-я ступень, средней тяжести, персистирующее течение, частично контролируемая, средней тяжести обострение, ЛН — 2 ст. Рекомендован прием Серетида 25/250 по 2 вдоха 2 раза в день, которые пациент регулярно выполнял. Периодически пользовался Сальбутамолом при приступах. С 25.08.2011 г. по 01.11.2011 г. получал лечение в хирургическом, реанимационном отд. Киевской клинической б-цы скорой помощи с диагнозом: Острый некротический неинфицированный панкреатит, эндотоксический шок. Получал: ИВЛ. После выписки отмечает часто приступы удушья, кашель. Ухудшение состояния в течение 2-3 недель, стала нарастать одышка, кашель, участились приступы удушья. Обратился к терапевту по м/ж. Направлен к пульмонологу ДОКТМО, госпитализирован в связи с тяжестью состояния.

ЭТА: на б/л за 12 месяцев непрерывно по поводу панкреатита 6 дней, первичный б/л с 28.11.2011 г.

Анамнез жизни: гепатит в 1986 г. Малярию, тифы, туберкулез, отхождение члеников гельминтов, ВИЧ, аллергореакции, гемотрансфузии (10 лет) отрицает. Лекарственный и аллергологический анамнез не отягощены. В анамнезе хронический панкреатит, ГЭРБ, ИБС: атеросклеротический кардиосклероз.

Объективно: состояние средней тяжести. Нормостеник, достаточного питания. Осмотрен на чесотку и педикулез. Следов немедикаментозных инъекций не выявлено. Кожные покровы чистые, умеренный цианоз губ, акроцианоз. Периферические л/у не увеличены, б/б. Перкуторно над легкими легочный звук с «коробочным» оттенком. Дыхание везикулярное, ослабленное на всем протяжении. Рассеянные сухие свистящие, жужжащие хрипы. Выдох удлинен. ЧДД — 22 в мин. Границы ОТС расширены в поперечнике: правая — +1 см от правого края грудины, верхняя — 3 межреберье, левая — по СКЛ. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. ЧСС — 90 в мин. АД — 140/90 мм рт.ст. Живот б/б. Отеков нет. Физиологические оправления в норме.

Обследования:

RW — отриц.

Общий анализ крови: Л — 6,2, Э — 4,84, Нв — 154, СОЭ — 5, п/1, с/55, м/5, л/38.

Биохим. ан. крови: глюкоза — 5,2, мочевина — 6,8, креатинин — 100, билирубин общий — 18,4, прямой — 3,0, холестерин общий — 5,7, АСТ — 16, АЛТ — 40,7, ФЩ — 46, ГГТ — 27,2.

ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, с ЧСС — 70 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Позиционный зубец Q в 3, нивелирующийся на вдохе. Диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда.

ФВД: ОФВ1 — 45,1%, МОС25 — 2,7%, МОС50 — 25,8%, МОС75 — 38,9%. Значительные нарушения ВСЛ по смешанному типу. От ФТБС отказался.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 20 (2ч.)

Пустяк Н.И., 1951г/р. Жалобы: на повышение Т-тела до субфебрильных цифр, сухой кашель, не значительную слабость.

Анамнез заболевания: Заболел около 2-х недель назад, когда появились жалобы на боль в горле. Самостоятельно использовал аэрозоль (название не помнит), затем через несколько дней ощутил выраженную слабость, повышенную потливость. В этот момент находился на работе, обратился в медпункт, Т-тела 38,6гр.С. Прийдя с работы больной за мед.помощью не обращался, самостоятельно лечился народными средствами. Т-тела 38,6-38,7гр.С. на протяжении 4-х дней, затем Т-тела снизилась до 37,0гр.С., однако не нормализовалась. Присоединился сухой кашель. 11.01.12г.обратился на прием к участковому терапевту по м\ж, осмотрен, выполнена ро/гр.ОГК — правосторонняя пневмония верхней доли. Госпитализирован в ТО по м/ж с ДЗ: Негоспитальная пневмония в/доли справа 3 кат. Госпитализирован с целью дообследования и лечения.

Анамнез жизни: гепатит, малярию, тиф, туберкулез, отхождение членников гельминтов, ВИЧ, аллергические реакции, гемотрансфузии 10 лет отрицает. Наследственный и аллергологический анамнезы не отягощены. Лекарственной непереносимости не отмечает. Работает – электриком.

Объективно: Состояние средней тяжести. Нормастеник, правильного телосложения. Осмотрен на чесотку и педикулез. Следов немедицинских инъекций нет. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические л/узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочной звук, укорочение на верхушках с обеих сторон. Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное на верхушках, там же единичные крепитирующие хрипы. ЧДД – 18 в минуту. Границы относительной тупости сердца не смещены. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушенные. ЧСС - 70 в минуту. АД - 120/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Периферических отеков нет.

Данные обследования:

РВ – отриц.

OAK - Эр-4.2, Нв-125, Цп-0.9, Л-7.1, СОЭ-54, э-1, п-4, с-81, л-13, м-1

Биохим.ан.крови - глюкоза-5.7, БЛП-46, билирубин общ.-18.3, прямой билирувбин-2.3, не прямой билирубин-16.0, ACТ-0.31, АЛТ-0.46

OAK – Нв-120, Эр-4,0, СОЭ-45, Л-10.6

Биохим.ан.крови – остаточный азот-23.5, мочевина-8.5, креатинин-122, мочевина-6.7, креатини-92, билирубин общ.-10.5, АСТ-0.59, АЛТ-0.63

ОАМ от 12.01.12г. - уд.вес-1025. Л-0-1 в п/зр., Эр - не обнар., эпит.пл.-неб.кол-во, ураты - большое кол-во

Общ.ан.крови – Л-6.5, Эр-3.98, Нв-114, СОЭ-65, п-1, с-54, э-4, м-12, л-28, б-1

Анализ мочи общий: 80 мл. светло желтая, ясная. ОП-1015, белок, глюкоза –не обнар., Л- единич. в п/зр., эпит.пл - единич. в п/зр.

Тест на ВИЧ  – отриц.

Биохим.ан.крови – глюкоза-5.9, мочевина-4.8, креатинин-75, билирубин общ.-6.0, прямой билирубин-0, холестерин общ.-5.5, АСТ-18, АЛТ-12, ФЩ-105, ГГТ-67

УЗИ плевральных синусов. В плевральных полостях свободная жидкость не определяется.

ФТБС. Эндобронхит 1 степени воспаления.

Микроскопически в материале цилиндрический эпителий с дистрофией, альвеолярные макрофаги до ½ п/з, лейкоциты ( преимущественно с/я нейтрофилы) – до ½ п/зр. Значительная часть в состоянии распада. АК, КУБ – не обнаружены.

ФВД. ОФВ1 107.8%. ВСЛ не нарушено.

ЭКГ. ритм синусовый регулярный с ЧСС 67 в минуту. Нормальное положение ЭОС. НБПНПГ. Диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда.

Ро/гр.ОГК - ЭЭД 0,65 мЗв: Грудная клетка не изменена. Справа в верхней доле визуализируется затемнение за счет воспалительной инфильтрации. Слева в верхней доле визуализируется затемнение за счет небольшой воспалительной инфильтрации. Корни легких структурные. Оба купола диафрагмы обычно расположены, синусы свободные. Сердце аортальной конфигурации.

Вывод: полисегментарная пневмония верхней доли правого и левого легкого.

Ро/гр.ОГК. - ЭЭД 0,65 мЗв: Грудная клетка не изменена. Справа в верхней доле воспалительная инфильтрация частично разрешилась, но еще сохраняется. Слева в верхней доле   воспалительная инфильтрация разрешилась. Корни легких структурные. Оба купола диафрагмы обычно расположены, синусы свободные. Сердце аортальной конфигурации.

Вывод: полисегментарная пневмония верхней доли правого в фазе частичного разрешения. Полисегментарная пневмония верхней доли левого в фазе   разрешения.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 21

Попов Н.А., 1951г/р. Жалобы: боли в правой половине грудной клетке при кашле, одышку при физической нагрузке (подъеме на 2-3 этаж), повышение температуры до 38,5, кашель с небольшим количеством мокроты слизистого характера, потливость, общую слабость.

Анамнез заболевания: Считает себя больным на протяжении месяца, после переохлаждения, появился сухой кашель и слабость. Обратился к врачу по м/ж. Лечился амбулаторно – выписка не предоставлена. Выполнена ро/гр.ОГК – без патологии. Принимал: отхаркивающие, антибактериальные препараты – без эффекта. На этом фоне появились вышеописанные жалобы, самостоятельно принимал: НПВС, анальгетики – с временным эффектом. Направлен на консультацию к пульмонологу ДОКТМО, госпитализирован в ПО ДОКТМО для лечения и уточнения диагноза.

Анамнез жизни: гепатит, малярию, тиф, туберкулез, отхождение членников гельминтов, ВИЧ, аллергические реакции, гемотрансфузии 10 лет отрицает. Наследственный и аллергологический анамнезы не отягощены. Лекарственной непереносимости не отмечает. Работает – водителем.

Объективно: Состояние средней тяжести. Осмотрен на чесотку и педикулез. Следов немед.инъекций не выявлено. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические л/узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочной звук, справа притупление легочного звука в нижних отделах. Дыхание везикулярное, ослабленное справа в нижних отделах, крепитирующие хрипы в нижнее-боковых отделах справа. ЧДД – 19 в минуту. Границы относительной тупости сердца – не смещены. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушенные. ЧСС 90 в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Периферических отеков нет.

Данные обследования:

Общ.ан.крови от 20.12.1г. – Л-9,2, Эр-4,5, Нв-127, СОЭ-50, п-9, с-69, э-1, л-16, м-5

Биохим.ан.крови от 20.12.11г. – Глюкоза крови-6,2мМоль/л, АСТ-34, АЛТ-44, холестерин-6,0, СРБ-4,43

ЭКГ от 20.12.11г. – ритм синусовый регулярный ЧСС 63 уд/мин. Отклонение ЭОС влево. НБПНПГ. Признаки гипертрофии ЛЖ.

РВ от 22.12.11г. № 354 – отриц.

Общ.ан.крови от 27.12.11г. – Л-9,9, Эр-4,69. Нв-131, СОЭ-48, п-3, с-70, э-2, б-1, м-6, л-18

Общ.ан.мочи от 22.12.11г. – 270,0, желтая, ясная, ОП-1011, рН-5,0, белок и глюкоза – не обнар., эпит.пл.-незнач. в преп-те, Л-0-0-1 в п/зр., Эр-0-1-2 в п/зр.

ФТБС от 22.12.11г. – Эндобронхит 1ст. воспаления.

Микроскопическая картина БАЛЖ от 22.12.11г. – в материале единичный цилиндрический эпителий с признаками дистрофии, альвеолярные макрофаги – ½ п/зр., лейкоциты – ½ до целого п/зр. (преимущественно нейтрофилы), часть в состоянии распада, единичные участки бесструктурных масс. АК - не обнар. КУБ - не обнар.

ФВД от 22.12.11г. – ОФВ1-61,45% МОС25-72,05% МОС50-38,3% МОС75-22,93% Значительные нарушения ВСЛ по рестриктивному типу и умеренные нарушения ВСЛ по обструктивному типу.

Ро/гр.ОГК от 22.12.11г. в прямой проекции    и правой боковой проекции ЭЭД-0,65мЗв отмечается: Грудная клетка не изменена. Справа в нижней доле визуализируется затемнение за счет воспалительной инфильтрации. В правой плевральной полости наличие жидкости. Корни легких структурные. Правый купол диафрагмы уплощен. Сердце без изменений. Вывод: полисегментарная плевропневмония нижней доли правого легкого. Правосторонний гидроторакс. Рекомендовано выполнить ФБС.

Сонография плевральных синусов от 23.12.11г. – Эхопризнаки плеврита справа.

Торакальный хирург ДОКТМО от 26.12.11г. – ДЗ: Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Экссудативный плеврит справа. В условиях перевязочной под м/а 0.5% р-ром новокаина произведена диагностическая плевральная пункция справа в 7 и 8 межреберьях по ЗПЛ. Эвакуировано 50мл. прозрачного соломенно-желтого экссудата. Разрешение удерживается, пункция прекращена. Экссудат направлен на цито-морфологическое исследование. Р-но: рентген-контроль через сутки.

Цитологическое исследование экссудата от 26.12.11г. – в материале эритроциты, лейкоциты - целое п/зр. (преимущественно лимфоциты), участки бесструктурных масс, единичные мезотелиоциты с признаками выраженной дистрофии. АК – не обнар.

Исследование выпотных жидкостей от 26.12.11г. – желтая, мутная, проба Ривальта - +, белок-11,5, Л-30-40-50 в п/зр., Эр-30-40-50 в п/зр., эпит.пл.-незнач., макрофаги-1-3 в п/зр., КУБ - не обнар.

Рентгеноскопия ОГП от 27.12.11г. ЭЭД-0,4мЗв отмечается: Оба легких расправлены. Справа в нижней доле визуализируется затемнение за счет воспалительной инфильтрации. В синусах правой плевральной полости наличие жидкости. Корни легких структурные. Правый купол диафрагмы уплощен. Сердце без изменений.

СКТ ОГК от 28.12.11г. – доза-4,5мЗв - В правой плевральной полости определяется жидкость с наличием мелких пузырьков проводникового газа, плевра по ходу главной междолевой щели уплотнена. Нижняя доля правого легкого поддавлена, в задне-базальных отделах определяется усиление легочного рисунка с наличием участков линейного фиброза. Легочной рисунок левого легкого не изменен. Левая плевральная полость свободна. Корни легких структурны, не расширены. В средостении дополнительных образований, увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Определяются единичные уплотненные паратрахеальные бифуркационные лимфатические узлы до 0,8см. Заключение: Изменения в задне-базальных отделах правого легкого, вероятно, обусловлены воспалительным процессом в стадии разрешения. Правосторонний гидроторакс.

Ро/гр.ОГК от 10.01.11г. в прямой проекции    и правой боковой проекции     0,65мЗв отмечается: Грудная клетка не изменена. Справа в нижней доле   воспалительная инфильтрация частично разрешилась, но еще сохраняется. В синусах правой плевральной полости наличие плевральных наслоений и небольшого количества жидкости. Корни легких структурные. Правый купол диафрагмы уплощен. Сердце без изменений. В динамике справа плевральные изменения уменьшились, воспалительная инфильтрация частично разрешилась. Вывод: полисегментарная плевропневмония нижней доли правого легкого в фазе частичного разрешения.   Правосторонний гидроторакс.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

1 2 3 4 5 6