сахарный диабет II типа средней тяжести в фазе субкомпенсации. Исследование отдельных частей тела Исследование опорнодвигательного аппарата
 Скачать 33.29 Kb.
|
|
Введение. 1. Общие сведения 2. Жалобы 3. Anamnesis morbi 4. Anamnesis vitae 5. Настоящее состояние 6. Исследование отдельных частей тела 7. Исследование опорно-двигательного аппарата 8. Исследование органов дыхания 9. Исследование органов кровообращения 10. Исследование органов кровообращения 11. Исследование органов брюшной полости 12. Исследование органов мочевыделения 13. Заключительный эпикриз 14. Используемая литература Общие сведения. 1.Ф.И.О: ХХХХ 2.Возраст: 50 лет 3.Место жительства: Москва 4.Профессия: диспетчер локомотивного депо 5.Дата поступления в клинику: 8. 10.2020г 6.Направлен: Врачом общей практики 7.диагноз: Основной диагноз: сахарный диабет II типа средней тяжести в фазе субкомпенсации Сопутствующий диагноз: желчекаменная болезнь Жалобы. Жалобы пациента в настоящий момент: сухость во рту, жажда, полиурия ,повышенная утомляемость, онемение конечностей, кожный зуд, повышенное артериальное давление. Так же имеются жалобы на интенсивные приступообразные боли возникающие после приема пищи, через 2 часа. Локализованные в правом подреберье, иррадиирующие в поясницу. Боли купируются самостоятельно. Тошноту, сухость во рту. Anamnesis morbi Считает себя больным с 2012 года, когда при амбулаторном обследовании был впервые диагностирован сахарный диабет II типа. Пациенту была назначена диета, при соблюдении которой уровень сахара не понизился. Также пациенту были назначены лекарственные средства такие как: Хумулином по 10 ЕД утром и вечером. Anamnesis vitae Родился 10.05.1980г, в среднестатистической семье,. Мать-швея, отец-токарь. Родился 3 по счету ребенком, рос и развивался соответственно возврасту . находился на грудном вскармливании. Социальные факторы проживания удовлетворительные. Питание регулярное:3 раза в день. В детстве переболел ветряной оспой, часто болел простудными заболеваниями. Среди родственников больных сахарным диабетом нет. Условия труда и быта: профессиональные вредности имеются, график работы 2/2. Профессиональный анамнез: диспетчер локомотивного депо Бытовой анамнез: Проживает в благоустроенной 3-х комнатной квартире, питание регулярное. Перенесенные заболевания: в детском возрасте перенес ветряную оспу, ОРВИ, не чаще 1 раза в год, венерические заболевания отрицает. Трансфузионный анамнез: переливания крови не было. Семейный и половой анамнез: женат 30 лет,2 детей.Половую жизнь начал вести с 20 лет. Аллергологический анамнез: аллергические реакции отсутствуют. Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет. Наследственность: не отягощена. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ В контакте с инфекционными больными и иностранными гражданами не был. Выезд за приделы региона в течении последних 3-х месяцев. Парентеральные вмешательства, переливание донорской крови, оперативные вмешательства не осуществлялись. Вирусным гепатитом не болел.Повышение температуры не наблюдалось. Настоящее состояние (Status presents communis) Общее состояние : удовлетворительное. Сознание: ясное, положение в постели: активное, ШКГ-15 баллов. Телосложение :пропорциональное, конституция: гиперстеник. Рост172, вес 84. ИМТ=28,39.Температура тела 36,6 с. Кожные покровы, ногти, видимые слизистые цианотичны. . Высыпаний на коже имеются. Эластичность кожи нормальная, оволосение по мужскому типу. Ногти на руках и ногах не изменены. Подкожно-жировой слой равномерно распределен на всех участках тела, уплотнений и отеков не обнаружено. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненные, подвижные, эластичной консистенции. Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. КОСТНО - МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА Развитие мышц удовлетворительное, тонус мышц нормальный , Болезненности при пальпации мышц не отмечается. Кости без деформаций, болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена, суставы безболезненные, подвижны в полном физиологическом объёме. Пациент жалуется на онемение конечностей. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Со стороны органов дыхания жалоб не предъявляет. Дыхание ровное, через нос, свободное, ощущения сухости в носу нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Дыхание не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы. При ощупывании области гортани болезненности не определяется. Форма грудной клетки –конусовидная. Над - и подключичные ямки правая и левая выражены умеренно, одинаковы справа и слева, эпигастральный угол острый.Грудная клетка в акте дыхания-симметрична. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - брюшной. ЧДД 16 ударов в минуту. Дыхание ритмичное. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании: 104 см ,при максимальном вдохе: 107 см , при максимальном выдохе: 101 см Пальпация грудной клетки: Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой на симметричных участках. Хруста и крепитации нет. Болезненности по ходу межрёберных промежутков нет. Перкуссия грудной клетки: ясный перкуторный легочный звук. Сравнительная перкуссия: При сравнительной перкуссии лёгких в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких составляет спереди на 3 см выше ключиц, сзади-на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Перкуторно определены нижние границы легких:
Аускультация: Над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется .Бронхофония - одинакова с двух сторон СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Со стороны сердечно-сосудистой системы жалобы на повышенное артериальное давление.При осмотре прекардинальной области патологических деформаций, выпячиваний не обнаружено. При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена,. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии, средней силы, умеренно резистентный. Сердечный толчок не определяется. Пульсации в эпигастральной области нет. Перкуссия:
Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, ЧСС 88 в минуту, сердечные сокращения аритмичные, дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Ослабления или усиления тонов не наблюдается. Расщепления или раздвоения тонов не обнаружено. Акцент II тона отсутствует. Шум трения перикарда отсутствует.Пульс одинаковый на обеих руках,аритмичный. АД=140/90 мм.р.ст Исследование сосудов:при осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии мягкие, с эластичными стенками. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена При аускультации сонных, бедренных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не выявлены. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНА СИСТЕМА Жалобы на: На интенсивные, продолжительные, приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясницу, возникающие после приема пищи через 2 часа, купирующиеся самостоятельно. На тошноту, сухость во рту. Жалоб на рвоту, отрыжку, изжогу, вздутие живота нет. Аппетит сохранен. Стул не регулярный, оформленный, коричневого цвета. Осмотр полости рта: запаха нет; Язык сухой, обложен белым налетом у корня, розовый, нитевидные и грибовидные сосочки умерено выражены,, язв и трещин нет. кариеса не наблюдается. Десна без патологических изменений. Осмотр живота: живот симметричной формы, симметрично участвует в акте дыхания, патологической перистальтики нет. патологических выпячиваний пупка не наблюдается. Пальпация: Живот мягкий, безболезненный. тонус брюшных мышц умеренный, При исследовании передней брюшной стенки грыжевых ворот и опухолевых образований не обнаружено, раздражения брюшины не выявлено. При глубокой пальпации живота по методу Образцова-Стражеско : сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет . Слепая кишка расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, умеренно смещаемая, при пальпации безболезненная, урчания нет. восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника при исследовании - эластичные, безболезненные, расположены правильно. Печень не пальпируется Пальпация желудка : при пальпации нижняя граница желудка определяется на 4 см. выше пупка. - методом глубокой пальпации большой кривизны желудка Селезенка: не пальпируется Поджелудочная железа: не пальпируется Исследование прямой кишки: При осмотре заднего прохода мацерация, гиперемия кожных покровов отсутствует. При пальцевом исследовании: тонус сфинктера нормальный, отсутствие воспалительных процессов, уплотнённых геморроидальных узлов. Предстательная железа нормальной формы, консистенции и размеров, безболезненна Перкуссия: Перкуссия: нижние границы печени:
Высота абсолютной тупости печени:
Перкуссия селезенки. границы селезеночной тупости: верхняя - на уровне 9 ребра; нижняя - на уровне 11 ребра. передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см; длинник - 8 см Аускультация живота: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Жалобы на учащенное мочеиспускание. При осмотре отечности лица, век не выявлено. почки не пальпируются; болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует; симптом Пастернацкого отсутствует с обеих сторон. мочеиспускание свободное. присутствует полиурия(1800-2000 мл в сутки) нервная система: сознание ясное, поведение спокойное, ориентируется во времени и пространстве. контакту доступен, речь ясная, зрачки в норме, реакция на свет-живая. интеллект соответствует уровню разватия, ослабления памяти и внимания нет .нистагм, менингиальные симптомы не определяются. Эндокринная система: Щитовидная железа - не увеличена, тремора пальцев рук- нет. Смыкание век полное. Инъекции склер нет. Подвижность глазных яблок- полная, двоения нет. Наличие ретробульбарной резистентности нет. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Сахарный диабет в стадии субкомпенсации ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Клиническая картина: диагноз ставится на основании жалоб пациента и на основании лабораторных исследований.основные жалобы пациента-жажда,повышенная утомляемость,сухость во рту,набор веса,сухость кожи. Основным методом диагностики являются анализы крови на: Уровень сахара (нормой считаются показатели <6,1 ммоль/л); Нарушенную толерантность к глюкозе (у здорового человека через два часа после приема 75 гр. сахара показатели <7,8 ммоль/л); Уровень гликированного гемоглобина (не более 6,5%); Результаты лабораторных и инструментальных исследований 1. Анализ крови клинический от 08.10.20 Гемоглобин - 130 г/л Эритроциты - 3.8*1012/л Цветовой показатель - 0,9 СОЭ - 5 мм/ч Лейкоциты 5,2*10^9/л Нейтрофилы палочкоядерные 2 % Нейтрофилы сегментоядерные 75 % Эозинофилы 1 % Лимфоциты 18 % Моноциты 4 % 2. Анализ крови клинический от 08.10.20 Гемоглобин - 130 г/л Эритроциты - 3.8*1012/л Цветовой показатель - 0,9 СОЭ - 8 мм/ч Лейкоциты 4,4*10^9/л Нейтрофилы палочкоядерные 4 % Нейтрофилы сегментоядерные 68 % Эозинофилы 4 % Лимфоциты 22 % Моноциты 2 % 3. Анализ мочи клинический от 08.10.20 Цвет мочи – соломенно-жёлтый Прозрачность - прозрачная Удельный вес – 1025 Реакция – слабо-кислая Белок - нет Глюкоза – 4% Лейкоциты 1-2 в п/зр. Эритроциты 0-1 в п/зр. Эпителий – единичный плоский Соли – нет 4. Биохимический анализ крови 08.10.20 Общий белок - 68г/л Альбумины – 52% Глобулины – 48% Мочевина 3,6 ммоль/л Креатинин крови 0.05 ммоль/л Холестерин 7,1 ммоль/л ЛПОНП 0,38 ммоль/л СРБ – отриц. Серомукоиды - 0,28 ммоль/л 5. RW №143 от 21.04.04. – отриц. 6. Анализ кала на яйца глист. Рез.: яйца глист не обнаружены. 7. Гликемичечкий профиль 08.10.20 Время Сахар в ммоль/л 800 8.8 1200 12.3 1700 8.7 8. Анализ мочи на глюкозу от 08.10.20 Глюкоза в моче – 1,02г. 9. ЭКГ Заключение: Ритм синусовый правильный. Нормальное положение электрической оси сердца. Патологии не обнаружено. 10. Доплерография - сосудистые изменения, ишемизация и обызвествление сосудов стопы. 11. Рентгенография ОГК. № 54 Патологии ОГК не обнаружено. 12. Консультация окулиста. Vis OD – 0,8 OS – 0,8 Объективно: начальные помутнения в хрусталике. Глазное дно: ГД бледно-розовое, контуры чёткие, вены расширены, полнокровны. Заключение: Диабетическая ангиопатия сетчатки. Начальная осложнённая катаракта обоих глаз. 13. Анализ крови на электролиты. Калий – 6,1 ммоль/л Натрий - 160 ммоль/л Кальций – 2,3 ммоль/л Хлориды – 107 ммоль/л |