учебная сестринская история болезни. Протокол от 201 г. Председатель цмк каплий Е. С. Учебная сестринская история болезни
 Скачать 30.62 Kb.
|
|
Рассмотрено и утверждено на заседании ЦМК « Основы СД» Протокол № ___ от _______ 201_г. Председатель ЦМК Каплий Е.С. УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Студента (ки)______________________________________________ Специальность_____________________________________________ Курс_________________ Группа_____________________ Наименование ЛПУ________________________________________________________ Дата и время поступления___________________________ Дата и время выписки ______________________________ Отделение_______________________ палата___________ Вид транспортировки (подчеркнуть): на каталке, на кресле-каталке, может идти 1. Фамилия, имя, отчество пациента: _________________________________________ 2. Пол: ______________ 3. Возраст____________ 4. Постоянное место жительства: ____________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Место работы, должность: ________________________________________________ для учащихся место учебы: _________________________________________________ для детей название детского учреждения: _____________________________________ 6. Кем направлен пациент:__________________________________________________ 7. Врачебный диагноз:_____________________________________________________ Первый этап сестринского процесса – ОБСЛЕДОВАНИЕ СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 1. Жалобы пациента в настоящий момент __________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. С какого времени считает себя больным: _________________________________ 3. С чем связывает свое заболевание: ______________________________________ 4. Последнее ухудшение: __________________________________________________ 5. Перенесенные заболевания, операции: ___________________________________ 6. Факторы риска: (нужное подчеркнуть, перечислить) аллергоанамнез: _____________________________________________________ наследственность: ___________________________________________________ курение: ДА, НЕТ; алкоголь: ДА (умеренно, избыточно), НЕТ; наркотики: ДА, НЕТ; гиподинамия: ДА, НЕТ; ожирение: ДА, НЕТ; частые стрессовые ситуации: в семье, на работе, НЕТ; профессиональные вредности __________________________________________ 7. Питание: аппетит: сохранен, повышен, понижен; соблюдение режима питания: ДА, НЕТ; в рационе преобладает пища: острая, жирная, жареная, растительная, молочная, мучная, мясная; суточное потребление жидкости: ___________ 8. Способен самостоятельно: (нужное подчеркнуть) питаться; пользоваться туалетом; умываться; двигаться; одеваться; общаться. 9. Ресурсы жизненной поддержки: адаптирован к болезни, игнорирует, недооценивает тяжесть состояния; отношение к религии: ДА, НЕТ; поддержка семьи: ДА, НЕТ; поддержка пациента вне семьи: ДА, НЕТ. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 1. Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует. 2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное. 3. Состояние тяжести пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайней тяжести. 4. Состояние кожи и слизистых оболочек: влажность, сухость цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность; дефекты: опрелости, пролежни, расчесы, сыпь _________ (указать локализацию) _____________ отеки: ДА ___________ (указать локализацию) _______________, НЕТ. 5. Костно-мышечная система функция суставов: сохранена, нарушена. 6. Температура тела: ____________. 7. Рост: _____________. 8. Вес: ______________. 9. Окружность грудной клетки: на вдохе _____________, на выдохе ____________, экскурсия грудной клетки ____________. 10. Дыхательная система: ЧДД: ____________; тип дыхания: брюшной, грудной, смешанный; глубина дыхания: глубокое, поверхностное; ритм дыхания: ритмичное, аритмичное; характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная; характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом. 11. Сердечно-сосудистая система: пульс: частота ______________; ритм: ритмичный, аритмичный; напряжение: умеренное, напряженный, мягкий; наполнение: полный, пустой; величина: большой, малый, нитевидный; АД: __________________. 12. Желудочно-кишечный тракт: состояние зубов: полость рта санирована, кариес, отсутствие зубов; съемные зубные протезы: ДА, НЕТ; язык обложен: ДА, НЕТ; запах изо рта: ДА, НЕТ; характер рвотных масс: _______________________; наличие и характер стула: ________________________________________; вздутие живота: ДА, НЕТ; непроизвольное выделение кала: ДА, НЕТ. 13. Мочевыделительная система: мочеиспускание: болезненное, безболезненное, затрудненное, никтурия, энурез, недержание мочи, неудержание мочи, ишурия; цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвет пива, цвет мясных помоев); прозрачность: прозрачная, мутная; суточное количество мочи: анурия, олигурия, полиурия, норма. 14. Эндокринная система: видимое увеличение щитовидной железы: ДА, НЕТ. 15. Нервная система: сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительный; нарушение походки: ДА, НЕТ. У ПАЦИЕНТА НАРУШЕНО УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Второй этап сестринского процесса – ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА, СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Третий этап сестринского процесса – ПОСТАНОВКА ЦЕЛЕЙ, ПЛАНИРОВАНИЕ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ
ПЛАН УХОДА
Четвертый этап сестринского процесса – РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА
Пятый этап сестринского процесса – ЭФФЕКТИВНОСТЬ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ежедневная динамика эффективности удовлетворения основных жизненно-важных потребностей пациента)
Нарушено удовлетворение потребностей _____________________________________ _________________________________________________________________________
Нарушено удовлетворение потребностей _____________________________________ _________________________________________________________________________
Нарушено удовлетворение потребностей _____________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Индивидуальные планы оценки лекарственных средств, применяемых для лечения пациента
Приложение Характеристика 14 основных потребностей человека ДЫШАТЬ: Субъективные данные: одышка, кашель, мокрота, боль в грудной клетке. Объективные данные: ЧДД, глубина дыхания, ритм, одышка, мокрота, Ps, АД. ЕСТЬ, ПИТЬ: Субъективные данные: жажда, аппетит, диспепсия (изжога, отрыжка, рвота, боли). Объективные данные: вес, суточное потребление жидкости, характер рвотных масс, зубные протезы. ВЫДЕЛЯТЬ: Субъективные данные: стул, вздутие живота, мочеиспускание, отёки. Объективные данные: характер стула, характер мочи, отёки. СПАТЬ, ОТДЫХАТЬ: Субъективные данные: сон. Объективные данные: спит ночью. ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ: Субъективные данные: факторы риска – аллергия, наследственная предрасположенность, курение, алкоголь, наркотики, гиподинамия, избыточная масса тела, дефицит массы тела, погрешности в диете, частые стрессовые ситуации в семье и на работе, профвредности, переохлаждение, отношение к болезни. ДВИГАТЬСЯ: Субъективные данные: боль при движении, отсутствие движений. Объективные данные: двигательный режим, положение в постели. ПОДДЕРЖИВАТЬ СОСТОЯНИЕ или БЫТЬ ЗДОРОВЫМ: Субъективные данные: дефицит самоухода, способность самостоятельно питаться, умываться, двигаться и т.д. ОБЩАТЬСЯ: Субъективные данные: поддержка семьи, поддержка вне семьи. Объективные данные: сознание, речь, слух. БЫТЬ ЧИСТЫМ: Субъективные данные: зуд, жжение. Объективные данные: состояние кожи и слизистых оболочек (цвет, дефекты), неприятный запах изо рта, чистота белья. ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА: Субъективные данные: озноб, чувство жара, ломота в теле. Объективные данные: повышенная температура тела. ОДЕВАТЬСЯ И РАЗДЕВАТЬСЯ: Субъективные данные: боль при раздевании. Объективные данные: самостоятельно одевается и раздевается. ИМЕТЬ ЖИЗНЕННЫЕ ЦЕННОСТИ: Субъективные данные: здоровье, семья, работа, религиозность. ИГРАТЬ, УЧИТЬСЯ, РАБОТАТЬ: Субъективные данные: трудоспособность, увлечения. Классификация сестринских диагнозов (рабочий вариант) 1. НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССА ДВИЖЕНИЯ: – снижение двигательной активности, – нарушение координации движений, – тремор. 2. НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССА ДЫХАНИЯ: – затруднение процесса дыхания, – одышка, – удушье, – остановка дыхания, – кашель, – цианоз. 3. НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССА КРОВООБРАЩЕНИЯ: – бледность кожных покровов, – цианоз, – отёки, – тахикардия, – аритмия, – гипертонический криз, – гипотензия. 4. НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССА ПИТАНИЯ: – питание, значительно превышающее потребности организма, – снижение аппетита, – ухудшение питания в связи с ухудшением вкусовых качеств, – анорексия, – повышение потребления жидкости, – понижение потребления жидкости. 5. НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССА ПИЩЕВАРЕНИЯ: – нарушение глотания, – тошнота, – рвота, – запор, – понос, – метеоризм, – недержание кала. 6. НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: – задержка мочи острая, – задержка мочи хроническая, – неудержание мочи, – недержание мочи, – отёки. 7. НАРУШЕНИЕ ГОМЕОСТАЗА (всех видов): – гипертермия, – гипотермия, – отёки, – обезвоживание, – изменения показателей крови, мочи, кала и т.д., – снижение иммунитета, – последствия отравления, – наследственные изменения, – измененный рост и развитие, – сухость кожи, – нарушение целостности кожных покровов, – высокий риск нарушения целостности кожных покровов, – пролежни, – риск образования пролежней, – высокий риск образования ран (травм, повреждений), – высокий риск возникновения инфекции. 8. НАРУШЕНИЕ ПОВЕДЕНИЯ: – отказ от приёма лекарств, – нарушение режима приёма лекарственных средств, – социальная самоизоляция, – изменение сексуального поведения, – агрессивность по отношению к другим, – суицидальная попытка, – риск суицида. 9. НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССОВ ВОСПРИЯТИЯ: – изменение вкуса, – нарушение слуха, – нарушение зрения, – нарушение обоняния, – боль острая (уточнить где), – боль хроническая. 10. НАРУШЕНИЕ ВНИМАНИЯ: – нарушение произвольного внимания, – нарушение непроизвольного внимания. 11. НАРУШЕНИЕ ПАМЯТИ: – амнезия. 12. НАРУШЕНИЕ МЫШЛЕНИЯ: – снижение интеллекта, – нарушение пространственной ориентировки. 13. ИЗМЕНЕНИЯ В ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ СФЕРЕ: – страх (какой конкретно), – преждевременное беспокойство, – чувство отчаяния, безнадёжности, – апатия, – депрессия, – эмоциональная лабильность, – дисфория, – мания, – отрицательное отношение к личности медработника, оказывающего помощь, – отрицательное отношение к качеству проводимых манипуляций, – стрессовая ситуация на работе / дома, – одиночество. 14. ИЗМЕНЕНИЕ ГИГИЕНИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ: – недостаток гигиенических знаний (уточнить), – недостаток гигиенических навыков (уточнить), – нарушение самообслуживания дома, – трудности организации ухода за инвалидом в семье, – дефицит заботы о своем здоровье, – дефицит желания следить за собой, – чрезмерная забота о своем здоровье, – проблемы с медицинским обслуживанием. |