История болезни. "Сестринская история болезни"
 Скачать 111.93 Kb.
|
|
Размещено на http://www.allbest.ru/ ТОГБОУ СПО «Тамбовский областной медицинский колледж » Самостоятельная работа на тему: ”Сестринская история болезни” Выполнила: Платухина Марина Группа 21с.д. Тамбов 2015 1. Паспортные данные Отделение: 4 инфекционное отделение, 7 палата Ф.И.О.: Быков Владимир Александрович Пол: муж Дата рождения: 01.03.1993 Возраст: 22 года Постоянное место жительства: Тамбовский р-н, Новая Ляда, ул Стахоновская, д. 16. Родственники: отец Быков Александр Владимирович Социальное положение: работающий. Кем направлен больной: 3 поликлиника. Диагноз направившего учреждения: кишечная инфекция. Диагноз при поступлении: кишечная инфекция. 2. Этап сестринского процесса- обследование пациента Жалобы: боли в животе, слабость, жидкий стул 5-6 раз в сутки. История болезни: Болен неделю. Лечился: Смекта, Лоперамид, Фуразолидон. Направлен 3 поликлиникой. История жизни: Со слов больного подобные заболевания не переносил. Аллергологический анамнез не отягощен, привит. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Сознание: ясное. Положение в постели: активное. Кожные покровы: бледные Температура: 36,8. Особенности анатомического телосложения: астеническое. Лимфатические узлы: не увеличены. Сердечно-сосудистая система. Область сердца не изменена, пульс 80 уд/мин, ритмичный, нормального напряжения. Артериальное давление 120/80. Отеков нет. Система органов дыхания. ЧДД- 18, глубокое, ритм не нарушен, признаков дыхательной недостаточности нет. Система органов желудочно-кишечного тракта. Аппетит сохранен, язык нормальной формы и величины, обложен белым налетом. Болевой синдром перед актом дефекации, стул 5-6 раз в сутки, жидкий. Геморрагический синдром отсутствует. Система органов мочевыделения. Мочеиспускания безболезненное, моча светлая. Диурез сохранен. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: Адекватный, вступает в контакт охотно. Адекватно реагирует на заболевание. сестринский обследование пациент медицинский СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: Материальное обеспечение удовлетворительное. ДУХОВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: Православный, крещеный, верит в бога, церковь посещает. ЛАБОРАТОРНО - ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Общий анализ мочи Кол-во: 80мл Цвет: светло-желтый Удельный вес: 1019 Белок: 0,033% Сахар: отсутствует Реакция: кислая Лейкоциты: 2-3 в п/з Эритроциты: отсутствуют Общий анализ крови Эритроциты: 3,96·1012 Цветной показатель: 0,99 Гемоглобин:130 г/л Лейкоциты: 6,3 ·108 Анализ кала на я/г -не обнаружены. Копроскопический анализ Лейкоциты: 15-18 Эритроциты: отсутствуют Слизь: умеренное кол-во Нейтральный жир: отсутствует Жирные к-ты: отсутствуют Соед. ткань: много Кровь на сахар 4,7 (норма 3,5-5,5) БХ крови Мочевина: 5,4 Билирубин:14,0 АЛТ: 33,0 АСТ: 28,0 Холестерин: отсутствует ГГТ: отсутствует Микробиологическое исследование фекалий Отрицательный 3. Этап сестринского процесса- проблемы пациента Физиологические проблемы пациента: Боли в животе, слабость, жидкий стул 5-6 раз в сутки. Психологические проблемы пациента: нет Социальная проблема пациента: нет Духовная проблема пациента: нет Приоритетная проблема пациента: Боли в животе, жидкий стул. Потенциальные проблемы: Обезвоживание, ухудшение состояния. 4. Этап сестринского процесса -планирование Краткосрочное планирование: К концу суток боли в животе утихнут. Долгосрочное планирование: К концу выписки состояние нормализуется. 5. Этап сестринского процесса – реализация Независимая функция медицинской сестры: 1.вызвать врача через третье лицо. 2.следить за соблюдением диеты №4(по назначению врача). Запрещено: Сырые яйца, молоко, кондитерские изделия, колбасы, консервы, соления, грибы, газированную воду, различные салаты, творог, овощи и фрукты. Разрешено: 1% кефир, минеральная вода, кисель, компот, сухое печенье, леденцы, вареные яйца, отварное мясо, рыба, курица, отварной рис, макароны, картофель. 3.контролировать соблюдения постельного режима. 4.контролировать АД, ЧДД, пульса. 5.обеспечить обильное питье 6.измерять температуру через каждый час 7.проветривать палату 8.менять нательное и постельное белье 9.соблюдать сан-эпид режим 10. проводить гигиенические мероприятия 11. контроль приема лекарственных препаратов, выявлять их побочные эффекты 12. подготовить к лабораторно-инструментальным методам исследования Зависимая функция медицинской сестры: Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день внутрь, Бифидум бактерин по 2 капсулы 2 раза в день в течении 5 дней, инфузионная терапия с целью дезинтоксикации в объеме 1000 мл, глюкоза 5% 400 мл, 4% кальция хлорид, Новокаин 0,25% 10,0 мл, Ацесоль 200,0 , Папаверин 2% 2,0. Дневник курации 08.06.15 Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, живот мягкий, немного болезненный в области сигмовидной кишки, небольшое урчание. Стул жидкий, нормального цвета. Диурез сохранен. ЧДД-18 мин, пульс 80 мин, температура 36,8, АД 120/80 мм рт ст. 09.06.15 Состояние без ухудшений, кожные покровы розовые, живот мягкий, менее болезненный в области сигмовидной кишки, небольшое урчание. Стул жидкий, менее частый. Диурез сохранен. ЧДД-18 мин, пульс 72 мин, температура 36,6, АД 115/70 мм рт ст. 10.06.15 Состояние без изменений, кожные покровы розовые, живот мягкий, безболезненный. Стул более оформлен. Диурез сохранен. ЧДД-20 мин, пульс 70 мин, температура 36,5, АД 110/70 мм рт ст. 11.06.15 Состояние удовлетворительное, кожные покровы розовые и чистые, живот мягкий, безболезненный. Стул оформлен. Диурез сохранен. ЧДД-16 мин, пульс 64 мин, температура 36,6, АД 100/70 мм рт ст. 12.06.15 Состояние удовлетворительное, кожные покровы розовые и чистые, живот мягкий, безболезненный. Стула не было. Диурез сохранен. ЧДД-18 мин, пульс 68 мин, температура 36,7, АД 110/75 мм рт ст. 13.06.15 Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы в норме, живот мягкий, безболезненный. Стул оформлен, нормального цвета. Диурез сохранен. ЧДД-20 мин, пульс 71 мин, температура 36,6, АД 115/75 мм рт ст. 6. Этап сестринского процесса - оценка эффективности сестринского ухода Состояние пациента нормализовалось. Цель достигнута. |