оперативная хирургия. практикааа. Ушивание ран кишечника
 Скачать 17.97 Kb.
|
|
Операции на верхних конечностях. Пункции суставов. Пункция плечевого сустава. Техника ( методика ) пункции плечевого сустава. Пункции суставов применяются с целью выяснения характера содержимого полости сустава, для эвакуации патологической жидкости, введения лекарственных веществ, а также для введения инструментов при артроскопии. Как и при всех других пункциях, иглу вводят через смещённую пальцем кожу над местом пункции, чтобы при возвращении кожи на своё место не осталось прямого раневого канала, через который инфекция могла бы попасть в полость сустава. В большинстве случаев иглу вкалывают через предварительно анестезированный участок кожи на разгибательной поверхности сустава, где нет крупных сосудов и нервов. Пункция плечевого сустава Пункцию плечевого сустава производят в положении больного лежа на здоровом боку или сидя, ее можно выполнить спереди, снаружи и сзади. Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь на клювовидный отросток лопатки, который пальпируется в подключичной ямке на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вводят под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см. При пункции плечевого сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиона во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы. При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от акромиона, в углубление, образованное им и задним краем дельтовидной мышцы, перпендикулярно на глубину 4—5 см Ушивание ран кишечника.а) ушивание небольших ран: серозно-мышечный кисетный шов + поверх швы Ламбера б) ушивание значительных ран, разможение краев стенки кишки: 1) иссечение раны и перевод раны в поперечную 2) двухрядный шов: сквозной непрерывный кетгутовый вворачивающий шов Шмидена (скорняжный) + серозно-мышечные швы Ламбера 3) контроль на проходимость NB! Поперечное ушивание продольной раны обеспечивает хороший просвет кишки лишь когда продольная рана не достигает диаметра кишечной петли. 10. Асептические швы. Серозно-мышечный шов: вкол и выкол иглы в каждом стежке производят через серозный и мышечный слои. Кисетный шов — серозно-мышечный шов стежками по кругу. Используется для погружения культи червеобразного отростка, двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишки, а также для ушивания небольших колотых ран желудка или кишки. После наложения шва концы нити стягивают и завязывают, культя или рана при этом погружается в глубь стенки органа. +Z-образный шов является дополнительным к кисетному и накладывается поверх него. При этом виде шва делают 4 вкола иглы как бы по 4 углам воображаемого четырехугольника на глубину серозно-мышечного слоя — получается шов в виде буквы Z. 11. Сквозные швы. Обвивной непрерывный кетгу-товый шов — нить проводят через края сшиваемых стенок по принципу слизистая оболочка — серозная оболочка, серозная оболочка — слизистая оболочка, т. е. изнутри кнаружи, снаружи внутрь. Вворачивающий скорняжный шов Шмиде-на — нить идет изнутри кнаружи, изнутри кнаружи, т. е. слизистая оболочка — серозная оболочка, слизистая оболочка — серозная оболочка. Нить при этом затягивается после каждого стежка, в результате чего стенки вворачиваются, соприкасаясь своими серозными поверхностями. Узловой (отдельный) шов — через все слои стенки с узелками внутрь просвета. 12. Формирование кишечной культи по дуайену, Мойнигену 1) по способу Дуайена (рис.85) - формирование культи с помощью кисетного шва состоит из следующих этапов: - раздавливание энтеротрибом кишки в поперечном направлении; - перевязка шелковой лигатурой кишки на пережатом участке; - накладывание кисетного шва, отступя 1/2 см от места перевязки; - пересечение кишки между двумя зажимами; - выведение конца кишки, подлежащего удалению, из брюшной раны с предварительным окутыванием его в целях асептики марлевой салфеткой; - прижигание культи йодной настойкой; - погружение культи с затягиванием кисетного шва; - накладывание Z – образного шва (необязательно). Рис.85. Формирование кишечной культи по Дуайену: 1 – наложены поперечная лигатура и кисетный шов; 2 – пересечение кишки по зажиму; 3 – погружение культи; 4 – формирование культи закончено. 2) по способу Мойнигена (рис.86). Состоит из следующих этапов: - кишка пересекается между двумя зажимами, скользя ножом по зажиму; - окутывание одного конца кишки марлевой салфеткой; - накладывание на втором конце кишки серозно-мышечных швов Ламбера через два наложенных друг на друга зажима; - последовательное удаление обоих зажимов, растягивание концов нитей в сторону и завязывание двумя узлами; +- накладывание Z - образного шва поверх предыдущей лигатуры. Анастомоз «конец в конец» наиболее физиологичен. Техника формирования анастомоза «конец в конец»: 1. Задние стенки отсеченной петли сближают и на необходимом уровне прошивают двумя держалками (одной сверху, другой снизу). 2. Между держалками с интервалом 0,3-0,4 см накладывают узловые серозно-мышечные швы Ламбера. 3. Мягкие зажимы снимают, заднюю губу анастомоза прошивают кетгутовым непрерывным сквозным швом с захлесткой (швом Мультановского). 4. Этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным швов Шмидена. Нить завязывают. +5. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза. Техника формирования анастомоза «бок в бок»: а. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу стенками изоперистальтически. б. Стенки кишечных петель на протяжении 6-8 см соединяют рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки. в. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки (не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва) одной из кишечных петель, затем точно также – второй петли. г. Сшивают внутренние края (заднюю губу анастомоза) получившихся отверстий непрерывным обивным кетгутовым швом Ревердена-Мультановского. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки не обрезанным; д. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (передняя губа анастомоза) вворачивающимся швом Шмидена. После сшивания обеих наружных стенок, нити завязывают двойным узлом. е. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза. ж. Слепые культи во избежании инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Проверяем проходимость сформированного анастомоза. 7. Ушиваем окно брыжейки. |