Определите вид раны с учетом известных Вам классификаций
 Скачать 71.85 Kb.
|
|
Задача 1. Пациент 1 час назад получил ранение осколком стекла во время ремонта в квартире. При осмотре на передней поверхности правого бедра имеется линейная рана длиной 6 см, шириной 3 см, глубиной 3 см. Края раны ровные, не размозжены, зияют. Из раны активно поступает темная кровь непульсирующей струей. Кожные покровы вокруг раны не изменены. - Определите вид раны с учетом известных Вам классификаций. По повреждающему фактору – механическая; по происхождению – случайная; характеру повреждения - резаная, глубине поражения - глубокая; по степени обсемененности – контаминированная(инфицированная), по количеству – одиночная, по отношение к полостям – непроникающая, - Определите фазу течения раневого процесса. Фаза воспаления - Какое требуется первоочередное лечебное мероприятие в данной ситуации? Какова его экстренность? Временная остановка кровотечения, обезболивание, наложение защитной повязки и транспортная иммобилизация. А в стационаре хирургическая обработка. - Нужно ли в данном случае проводить профилактику столбняка? 0,5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина( если не было вакцинации прежде -1 мл адсорбированного и 3000 МЕ сыворотки) - В чем будет заключаться комплекс хирургической обработки раны, и каковы основные цели ее проведения? Окончательная остановка кровотечения, ревизия полости и удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей, иссечение краев, обработка антисептиками, наложение швов. Цель- удаление некротических тканей и инородных тел, снижение микробной контаминации; - Чем Вы закончите хирургическое вмешательство? Первичным швом, если не прошло больше 8 часов. - Необходимы ли в данном случае способы дополнительной обработки раны после выполнения хирургической обработки? Нет(условия оставления дренажа: риск развития инфекции, локализация на стопе и голени, ПХО через 6-12 часов, сопутствующая патология) - Показано ли дренирование раны? Рана не гнойная, достаточно перед наложением швов антисептиков. - Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы? При неосложненной раневой инфекции антибиотики не назначают; только при наличии системной воспалительной реакции и сепсисе + определенной категории пациентов со сниженным иммунитетом. - Какие осложнения характерны для этого вида ран? Ранние – кровотечение(острая кровопотеря и шок еще есть, но здесь вряд ли); поздние-нагноение ран, вторичное кровотечение, попадание анаэробной инфекции, несостоятельность швов при неадекватных ПХО и наложении швов(еще сепсис, здесь вряд ли). - Какой тип заживления раны следует ожидать? Первичным натяжением. Задача 2. В стационар поступил пациент с огнестрельным ранением левого плеча. Больной получил ранение около 2 часов назад, с его слов – от неизвестных лиц, пытавшихся совершить ограбление. Состояние пациента средней тяжести. При осмотре имеются входное отверстие на передней поверхности и выходное на задней поверхности плеча, наружнее кровотечение умеренной интенсивности. - Определите вид раны с учетом известных Вам классификаций. По повреждающему фактору – механическая, по происхождению – случайная, по характеру повреждения – огнестрельная (пулевая, сквозное низкоскоростное ранение), по степени инфицированности – контаминированная; одиночная; по глубине – глубокая; по отношению к серозным полостям – непроникающая. - Определите фазу течения раневого процесса. Фаза воспаления. - Перечислите главные особенности огнестрельных ран. 3 зоны повреждения (зона разрушения, зона прямого травматического некроза, зона молекулярного сотрясения) - наличие неравномерного повреждения тканей с обширными некрозами, отклонение раневого канала от прямой линии, наличие инор. тел и высокой микробной контаминации. - Нужно ли в данном случае проводить профилактику столбняка? Да, 0,5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина( если не было вакцинации прежде -1 мл адсорбированного и 3000 МЕ сыворотки) - В чем будет заключаться комплекс хирургической обработки раны, и каковы основные цели ее проведения? Широкое рассечение сквозного и выходного отверстий, ревизия канала, удаление инородных тел, остановка кровотечения, иссечение краев раны, рассекаются края фасциального футляра (в интернете написано), промывка антисептиками, проточно-промывной дренаж, оставляют открытой. - Чем будет закончено хирургическое вмешательство? Первично – отсроченный или вторичный шов после ВХО. - Какие виды дополнительной обработки раны можно применять в последующем лечении? На каждой перевязке очищают от гноя и некроза, промывают антисептиками, используют водорастворимые мази(с антибакт., противовоспалительным, обезбол. эффектом и ускорящим репарацию - метилурацил), вводят протеолитические ферменты(лизосорб), дренирующие сорбенты. - Показано ли дренирование раны? Если да, то какие виды дренирования раны наиболее предпочтительны в лечении данного пациента? Проточно-промывное дренирование (можно пассивное с двухпросветной трубкой) При любом варианте лечения ранений дренирование раны считается одним из основных методов эвакуации раневых жидкостей, однако в зависимости от характера повреждений, количества выделяющихся экссудатов, конфигурации раневого канала возможно применение различных техник и способов его осуществления[3]:
- Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы? Эмпирически - антибиотики широкого спектра (против типичных возбудителей)-амоксиклав (пенициллины), левофлоксацин. После лабораторных анализов – узкого спектра. Если резистентный стафилококк – ванкомицин, линезолид. - Какие осложнения характерны для этого вида ран? Нагноение(в тяжелых случаях – сепсис или гангрена), кровотечение. - Какой тип заживления раны следует ожидать? Вторичным натяжением Задача 3. В стационар поступил пациент с ранением передней брюшной стенки. Около 30 минут назад со слов сопровождающих больной получил удар длинным узким ножом в живот в ходе драки. Состояние пациента тяжелое, сознание отсутствует, кожные покровы мраморной бледности, пульс нитевидный. При осмотре на передней брюшной стенке в правом подреберье имеется рана 2*0,3 см. Края раны ровные, не зияют. Активное наружное кровотечение отсутствует. Кожные покровы вокруг раны не изменены. - Определите вид раны с учетом известных Вам классификаций. По повреждающему фактору – механическая, по происхождению – случайная, по характеру повреждения – колотая, с малой зоной повреждения; по глубине – глубокая; по степени инфицированности – контаминированная; одиночная; по сложности(Петров, с 124) – сложная(т.к. задеты внутренние органы); по отношению к серозным полостям – проникающая. Открытое повреждение живота. - Перечислите главные особенности колотых ран. 1.Незначительная площадь поражения при большой глубине; 2.небольшое повреждение, но часто сопровождается нарушением целостности сосудов, нервов и органов; 3.незначительный болевой синдром, зияния отсутствует и слабое наружное кровотечения, но возможны внутренние гематомы; 4.отсутствие зияния и возможность истечения наружу раневого отделяемого – хорошие условия для анаэробной инфекции. - В чем наиболее вероятная причина тяжелого состояния пациента? Внутреннее кровотечение и возможное развитие перитонита в связи с повреждением печени (подкапсульная гематома), желчного пузыря, может, кишечника и т.д., крупных сосудов. - В чем будет заключаться хирургическое лечение? Какова его экстренность? Лапаротомия, остановка кровотечения(пока временная), эвакуация крови, окончательная остановка кровотечения, ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства(осущ. блокаду брыжейки), устранение повреждений(разрывы капсулы и паренхимы печени ушивают рассасывающимися нитями или тампонируют сальником, большие подкапсульные гематомы опорожняют, а небольшие внутрипеченочные подлежат консервативному лечению и наблюдению, при нарастающей центральной гематоме – селективная эндоваскулярная эмболизация сосуда); тщательная санация, дренирование и ушивание раны. - Нужно ли в данном случае проводить профилактику столбняка? Опишите процедуру проведения профилактики столбняка. Да, 0,5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина ( если не было вакцинации прежде -1 мл адсорбированного анатоксина и 3000 МЕ сыворотки). Задача 4. Пациент получил травму 4 суток назад при падении с лестницы. При осмотре на наружной поверхности верхней трети предплечья имеется рана размерами 5 х 3 см. Рана неправильной формы, с неровными контурами, кожа вокруг гиперемирована, напряжена, с участками некрозов и кровоизлияний. Из раны отмечается поступление гнойного отделяемого. Область вокруг раны при пальпации болезненна. - Определите вид раны с учетом известных Вам классификаций. По повреждающему фактору – механическая, по происхождению – случайная, по характеру повреждения – ушибленная, с большой зоной повреждения; по глубине – глубокая; по степени инфицированности – инфицированная; одиночная; по сложности(Петров, с 124) – простая???(т.к. не задеты внутренние органы, крупные сосуды и нервы); по отношению к серозным полостям – непроникающая. - Определите фазу течения раневого процесса. Фаза воспаления - Какое осложнение имеет место? Расплавление стенки крупного сосуда-кровотечение, присоединение анаэробной инфекции, дальнейшее нагноение – сепсис?? - Нужно ли в данном случае проводить профилактику столбняка? Да, 0,5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина (если не было вакцинации прежде -1 мл адсорбированного и 3000 МЕ сыворотки) - В чем будет заключаться комплекс хирургической обработки раны? ВХО: перед обработкой - определить распространенность некрозов и гнойных затеков (в последующем их тоже нужно вскрыть и дренировать), затем эвакуация гноя и некрэктомия, обильная промывка антисептиком, проточно-промывное дренирование, рыхлое тампонирование. - Чем будет закончено хирургическое вмешательство? После проточно-промывного дренирования и закрытия интерактивной повязкой (ТендерВет, Атрауман) осуществляют перевязки (с повторной некрэктомией, промыванием и дренированием), а в последующем возможно наложение вторичных швов(на очищенные гранулирующие раны). - Какие виды дополнительной обработки раны можно применять после проведения хирургической обработки? Консервативное лечение (в фазу воспаления - водорастворимые мази, протеолитические ферменты (лизосорб, дальцекс-трипсин), дренирующие сорбенты, в фазу регенерации – жирорастворимые мази, содержащие стимулирующие вещества(поливинокс, актовегин), в фазу эпителизации-повязка с умеренно влажной средой, физиотерапия) - Показано ли дренирование раны? Если да, то какие виды дренирования раны наиболее предпочтительны в лечении данного пациента? Да, в фазу воспаления, проточно-промывное - Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов должны быть использованы? Только тогда, когда появятся признаки системного воспалительного процесса: сначала эмпирически против типичных возбудителей (пенициллины с клавуланатом-амоксиклав, цефалоспорины), затем по результатам исследования (при MRSA – ванкомицин, линезолид) - Назначьте местное лечение с учетом вида раны и фазы раневого процесса. Рана гнойная, после ВХО в фазу воспаления - водорастворимые мази, протеолитические ферменты (лизосорб, дальцекс-трипсин), дренирующие сорбенты, наложение современных повязок – ТендерВет, Атрауман, Гразолинд. - Какой тип заживления раны следует ожидать? Вторичным натяжением Задача 5. Больной был оперирован по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита. На 4-е сутки послеоперационного периода появились сильные боли в области раны, гипертермия до 390 С в вечернее время с ознобом. В проекции раны отмечается гиперемия и отечность кожных покровов, распространяющиеся на боковую поверхность передней брюшной стенки. При пальпации определяется уплотнение без четких границ размерами до 20 х 10 см. В центре уплотнения определяется положительный симптом флюктуации. При пальпации области раны отмечается выраженная болезненность и поступление умеренного количества гнойного отделяемого между швами. - Определите вид раны с учетом известных Вам классификаций. По повреждающему фактору – механическая, по происхождению – операционная, по характеру повреждения – резаная, с малой зоной повреждения; по глубине – глубокая; по степени инфицированности – инфицированная; одиночная; по сложности(Петров, с 124) – сложная?(т.к. задеты внутренние органы); по отношению к серозным полостям – проникающая. - Определите фазу течения раневого процесса. Фаза воспаления - Какое осложнение имеет место? Гнойное воспаление в виде флегмоны(эндогенный путь распространения) - Нужно ли в данном случае проводить профилактику столбняка? Нет - В чем будет заключаться комплекс хирургической обработки? В фазу воспалительной инфильтрации допустимо консервативное лечение, которое сводится к антибиотикотерапии и детоксикационной терапии. Но в данном случае под общим обезболиванием одним или несколькими разрезами вскрывают флегмону, эвакуируют гной, иссекают некротизированные ткани, промывают и дренируют. - Чем будет закончено хирургическое вмешательство? Вторичным швом после стихания воспаления, отсутствии гноя и некроза, после начала образования грануляционной ткани. - Какие виды дополнительной обработки раны можно применять после проведения хирургической обработки? Консервативное лечение (в фазу воспаления - водорастворимые мази, протеолитические ферменты (лизосорб, дальцекс-трипсин), дренирующие сорбенты, в фазу регенерации – жирорастворимые мази, содержащие стимулирующие вещества(поливинокс, актовегин), в фазу эпителизации-повязка с умеренно влажной средой, физиотерапия) - Показано ли дренирование раны? Если да, то какие виды дренирования раны наиболее предпочтительны в лечении данного пациента? Да, в фазу воспаления, проточно-промывное - Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов должны быть использованы? Сначала эмпирически против типичных возбудителей (пенициллины с клавуланатом-амоксиклав, цефалоспорины), затем по результатам исследования (при MRSA – ванкомицин, линезолид) - Назначьте местное лечение с учетом вида раны и фазы раневого процесса. Рана гнойная, после ВХО в фазу воспаления - водорастворимые мази, протеолитические ферменты (лизосорб, дальцекс-трипсин), дренирующие сорбенты, наложение современных повязок – ТендерВет, Атрауман, Гразолинд. - Какой тип заживления раны следует ожидать? Вторичным натяжением Задача 6. У больного, оперированного по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, местного перитонита, на 3-е сутки произошло нагноение послеоперационной раны. На 10-е сутки послеоперационного периода после проведенного комплекса лечебных мероприятий в правой подвздошной области имеется рана размерами 10 х 3 см, глубиной до 3 см. Кожные покровы вокруг раны не изменены. Края раны ровные, дно выполнено ярко-розовой грануляционной тканью, отделяемого из раны нет. Пальпация краев раны безболезненна. - Определите вид раны с учетом известных Вам классификаций. По происхождению-операционная, по виду повреждающего фактора- механическая, по характеру повреждения- резаная, по степени обсемененности- гнойная на 3 сутки, а на 10е сутки после лечения асептическая, т.к. гнойного отделяемого нет (?) , проникающая, глубокая, одиночная - Определите фазу течения раневого процесса. Фаза пролиферации на 10 сутки, воспаления на 3 сутки - Назначьте местное лечение с учетом вида раны и фазы раневого процесса. На 10 день уже наступает фаза пролиферации, тогда нужно защитить рану от механических повреждений, проводить профилактику вторичного инфицирования, стимулировать процессы регенерации. Мы применяем мази на жировой основе, со стимулирующими веществами (масло шиповника, облепиховое масло, поливинокс), гидроколлоиды, гидрогели, раневые покрытия: Воскопран. + магнитное и лазерное излучение - Требуется ли в настоящее время дренирование раны? нет - Требуется ли в настоящее время введение антибиотиков? Нет, т.к. отсутствуют симптомы СВР - Когда и каким образом следует закрывать рану? Закрывают рану вторичным швом, можно наложить ранние швы- на очищенную грануляционную ткань, до формирования рубца(7-21 сутки) , или поздние швы- накладывают при сформировавшейся рубцовой ткани, которую частично или полностью иссекают(после 21 суток) - Каков тип заживления раны? Вторичное натяжение |