Определите вид раны с учетом известных Вам классификаций

• Название: Определите вид раны с учетом известных Вам классификаций
• Дата: 05.07.2018
• Размер: 71.85 Kb.
• Имя файла: obkh_zadachi.docx
• Тип: Задача; #48350
• страница: 5 из 5

Задача 41.

На 3-ие сутки после операции по поводу огнестрельного ранения правого бедра состояние больного резко ухудшилось. Развилась гипертермия до 40⁰С, тахикардия, одышка, расстройство сознания по типу делирия. В области послеоперационной раны в средней и нижней трети правого бедра определяется отек мягких тканей, из раны появилось обильное серозно-геморрагическое отделяемое с гнилостным запахом. При пальпации в окружности раны определяется крепитация мягких тканей.

1. 
   Какое осложнение развилось у данного раненого? Газовая гангрена( клостридиальный мионекроз) или клостридиальная флегмона
   

1. 
   Принципы хирургического и консервативного лечения?
   

Оперативное вмешательство после постановки диагноза следует проводить в максимально ранние сроки.

0. интенсивная инфузионная терапия, на ликвидацию гиповолемии и стабилизацию гемодинамики

1.Широкие " лампасные" разрезы проводятся продольно через весь пораженный участок(уменьшается напряжение и ишемия тканей и обеспечение воздуха в глубину раны к мышцам, обеспечивают отток жидкости).Делают 3-5 таких разрезов.

2.Некрэктомия (иссекают некротизированные ткани). Нередко это многоэтапные некрэктомии.

3.После ХО рану не ушивают, а тампонируют салфетками, пропитанными водорастворимыми мазями

4.При тотальном поражении,тяжелом сепсисе, когда перспектива сохранения конечности мала используют наиболее радикальный метод лечения- ампутация и экзартикуляци без ушивания культи.

4.Высокоэффективный метод лечения -гипербарическая оксигенация

( насыщение организма кислородом в барокамере под повышенным давлением).

Общее лечение:

Инфузионная терапия

Антибактериальная терапия (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы)

Иммунозаместительная терапия (пентаглобин)

Антигангренозная сыворотка.

-экстракорпоральная детоксикация

-переливание крови, плазмы и кровезаменителей;-

-покой, высококалорийное питание

Задача 42.

В клинику доставлен больной со слепым огнестрельным ранением мягких тканей правого бедра, осложненного повреждением общей бедренной артерии. Рана обильно загрязнена землей. На догоспитальном этапе с целью гемостаза наложен артериальный жгут.

1. 
   Какие инфекционные осложнения со стороны раны могут развиться у данного больного? Некротическая инфекция(анаэробная), столбняк
   
2. 
   Перечислите мероприятия специфической профилактики?
   

- вакцинация против столбняка

Анатоксин столбнячный непривитые 1мл, привитые 0.5 мл

Противостолбнячная сыворотка 30 мл. Вводят по Безредко в три этапа.

1.0,1 мл внутрикожно

2. при отсутсвии р-ции через 20-30минут 0,1 мл подкожно

3. при отсутсвии р-ции через 20-30минут всю дозу внутримышечно

Можно ввести противостолбнячный человеческий иг 4мл.

ВХО. Активная санация и дренирование раны, оксигенация раны + если осложнения развилися, то см.41

Задача 43.

На 4-ые сутки после выполнения первичной хирургической обработки рваной раны правого плеча, полученной в результате огнестрельного ранения, у больного развился клостридиальныймионекроз. При проведении микробиологического исследования имеющегося экссудата выявлен рост Cl.Perfringens.

1. 
   Какие осложнения могут возникнуть у данного пациента? Осложнения связанные с развитием анаэробной клостридиальной некротической инфекции: обширное поражение мягких тканей, ,сепсис , полиорганная дисфункция, летальный исход
   

Какой прогноз исхода заболевания у данного пациента? Летальность 30% При экстренном хириругическом лечении и интенсивной терапии более благоприятный.

Мероприятия дезинтоксикационной терапии?

-Массивная инфузионная терапия (снижение содержания токсинов)-кристаллоиды

-Форсированный диурез

-экстракорпоральная детоксикация

-Плазмаферез( отфильтрованная плазма подвергается дальнейшей адсорбционной методики , после его возвращается пациенту)

-Лазерное и ультрафиолетовое облучение крови

-гемосорбция, плазмосорбция( прохождение крови через специальный сорбирующий фильтр)

Задача №44.

В стационар поступил пациент с клинической картиной анаэробного мионекроза, причиной которого явилась рваная рана левой голени плеча. При проведении микроскопии отделяемого из раны выявлено наличие Cl.Perfringens.

1. 
   Какой объем оперативного вмешательства показан пациенту? Обширное хирургиеское лечение, удаление всех нежизнеспособных тканей. См 41
   
2. 
   Перечислите санитарно-эпидемические мероприятия, которые должны быть осуществлены в операционном блоке и отделении в данном случае?
   

1. 
   Профилактика столбняка 2)В первую очередь больной должен быть изолирован. Больной должен быть помещен в изолированное помещение с отдельным входом. Желательно чтобы оно имело автономную приточно-вытяжную вентиляцию. Отделка стен, потолков должна позволять проводить неоднократную механическую и химическую дезинфекцию. Она производится не реже 2 раз в день влажным способом. Обслуживать больного должен специально выделенный персонал, не участвующий в лечении других пациентов. Перед входом в палату медработники переодеваются в специальные халаты и бахилы, надевают клеенчатые фартуки. Весь перевязочный материал сжигается. Для выполнения хирургической обработки и перевязок выделяется отдельный инструментарий, который в дальнейшем подвергается соответствующей дезинфекции и стерилизации. После окончания лечения больного нательное и постельное белье  подвергается  дезинфекции  в  камере  по  режиму  для  споровых форм бактерий.
   

Задача №45.

На 5-е сутки после операции вскрытия обширной субфасциальной флегмоны правой голени у больного 66 лет, страдающего сахарным диабетом, состояние резко ухудшилось. Нарастают признаки эндогенной интоксикации. Отделяемое из послеоперационных ран стало обильным, гнойно-геморрагическим с гнилостным запахом. На перевязке в окружности послеоперационных ран определяется плотный отек и гиперемия кожи. В ранах большое количество некротизированных тканей. Клетчатка имбибирована грязно-серым экссудатом.

1. 
   Какое осложнение развилось у данного больного? Некротическая инфекция
   
2. 
   Какие дополнительные диагностические мероприятия необходимо произвести в данном случае?
   

Физикальные- симптомы скопления газов в тканях, проверить чувствительность кожи и температуру.

Микробиологическое исследование.

46.

1. Клостридиальная анаэробная инфекция
2. Широкая некрэктомия: иссечение некротизированной ПЖК и мышц.

3. Операционная, перевязочная оборудуются бактерицидными облучателями. Во время операции хирург и опер.сестра надевают клеёнчатые фартуки, которые потом обрабатываются 6% перекисью водорода с 0,5% СМС.

Перевязочный материал используется однократно, после операции перед уничтожением автоклавируется в биксе с маркировкой «анаэробная инфекция» 20 мин при t= 132^o. Запрещено выбрасывать отработанный материал без обеззараживания. После операции весь материал погружают в 6% раствор перекиси водорода с 0,5% СМС на 60 мин.

Обслуживать пациента с анаэробной инфекцией должен специально выделенный персонал, не участвующий в лечении других пациентов. Весь перевязочный материал, использованный для лечения данного пациента, сжигается. Больной помещается в отдельное помещение, желательно с проточно-вытяжной вентиляцией.

47.

1. Клостридиальный мионекроз.

2. Ведущий фактор: поздняя хирургическая обработка ран, а также снижение резистентности организма (авитаминоз, голодание и т.д.)

3. Нанесение 3-4 широких «лампасных» разрезов на голенях с целью обеспечения оттока отёчной жидкости и уменьшения ишемии тканей

Широкая некрэктомия: иссечение пораженных мышц

48.

1. Огнестрельные раны наглухо не ушивают, то есть не накладывают первичные швы, по причине высокого риска нагноения. Огнестрельные раны обладают рядом особенностей

• 
  Неравномерное повреждение
  
• 
  Обширные некрозы
  
• 
  Непрямой раневой канал
  
• 
  Высокая микробная контаминация
  

Наложение глухого шва, а также вышеперечисленные особенности огнестрельных ранений привели к развитию клостридиальной инфекции.

При ампутациях и дезартикуляции по поводу клостридиальной инфекции культю не закрывают.

2. Нарастание симптомов интоксикации говорит о попадании в системный кровоток продуктов распада тканей, микробных токсинов, которые приводят к полиорганной дисфункции и сепсису, что значительно ухудшает прогноз заболевания.

3. Инфузионная терапия: до 4л/сут, переливание компонентов крови, кровезаменителей. Антибактериальная терапия: амоксициллин+ клавулановая кислота, имипинем+ циластатин натрия), дезинтоксикационная терапия.

Поливалентная противогангренозная сыворотка ( 150 000 МЕ). ИЛИ препараты антисептикум, антиперфрингенс по 50 000 МЕ

49.

1. Гангрена Фурнье- одна из форм некротизирующего фасциита. Относится к группе некротических инфекций мягких тканей. Заболевание крайне быстро прогрессирует. Смертность составляет 30-40 %.

2. Возбудители: Ассоциация аэробных, анаэробных, факультативно анаэробных микроорганизмов: E.Coli, Klebsiella, Bacteroides, Fusobacterium.

3. Хирургическое лечение: операция: удаление всех нежизнеспособных тканей из широкого доступа, выходящего за границы некротизированной и гиперемированной кожи. Широко иссекают пораженную кожу вместе с ПЖК, фасцией и апоневрозом. Рану промывают раствором антисептиков.

Консервативное лечение: Инфузионная терапия: в пред- и послеоперационном периоде направленная на восполнение ОЦК и стабилизацию гемодинамики. Антибактериальная терапия: защищённые пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы. Иммунозаместителная терапия: препараты IgM, IgG (пентаглобин). Дополнительно: нутритивная поддержка, детоксикационная терапия.