Определите вид раны с учетом известных Вам классификаций
 Скачать 71.85 Kb.
|
|
Задача 25. Пациент находится в ОРИТ после операции по поводу перфорации толстой кишки, распространенного перитонита, выполненной 3 суток назад. Сознание отсутствует, проводится искусственная вентиляция легких, интенсивная инфузионная терапия, на фоне которой АД 80/40 мм рт.ст., ЧСС 130 ударов в минуту, температура 35,9 С, лейкоциты крови 28*109 в литре, палочкоядерных – 16%, отмечается тромбоцитопения, анемия, гипопротеинемия, повышение мочевины, креатинина, билирубина крови. При физикальном обследовании – признаки продолжающегося перитонита. - Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию. Инфекция внутренних органов и серозных полостей, генерализованная, острая, - Каковы вероятные возбудители этой инфекции? Энтеробактерии( каловый перитонит bacteroides flagilis) - Какие синдромы имеются у больного? Объясните, почему. Ссвр, пон - Сформулируйте полный диагноз в соответствии с критериями согласительной комиссии по сепсису. Перфорация толстой кишки. Осложненния: разлитой перитонит. Септический шок - Какие еще диагностические мероприятия необходимо выполнить? Взять кровь на посев - Какая операция необходима больному? Какова ее срочность? В данный момент оперативное лечение противопоказано, всвязи с шоковым состоянием!!! - Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы?да , цефалоспорины 4ого поколения и фторхинолоны - Какая еще консервативная терапия требуется в данном случае? Инфузии,детоксикация, нутритивная поддержка,парентеральное питание, устранение боли, нормализация водно-электролитного баланса - Каков прогноз заболевания? Сомнительный (неблагоприятное) Задача 26. У больного с острым гнойным холангитом течение заболевания осложнилось развитием абсцесса печени. Получал консервативную терапию. Сутки назад после рентгенографии диагностировано развитие абсцедирующей пневмонии. Гектическая лихорадка до 400 С, пульс 120 ударов в минуту, частота дыхательных движений 30 в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Результаты лабораторного обследования: Гемоглобин 110 г/л, Лейкоциты 20000/мкл, Метамиелоциты 2, Палочкоядерные 17%, Сегментоядерные 64%, Лимфоциты 14%, Тромбоциты 200 тыс/мкл, СОЭ 25 мм/ч, Белок общий 55 г/л, Мочевина 10 ммоль/л, Креатинин 200 мкмоль/л, Билирубин общий 35, прямой 20 мкмоль/л, АСТ 400 ед/л, АЛТ 550 ед/л, в коагулограмме – признаки гипокоагуляции. - Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию. - Каков наиболее вероятный механизм инфицирования легких? - Каковы вероятные возбудители этой инфекции? - Какие синдромы имеются у больного? Объясните, почему. - Сформулируйте полный диагноз в соответствии с критериями согласительной комиссии по сепсису. - Какие еще диагностические мероприятия необходимо выполнить? - Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы? - Какая еще консервативная терапия требуется в данном случае? 1) Клас-ия Хирургическая инфекция внут. отрганов, общая(генерализов.), острая, гнойная инфекция 2)Гематогенный 3)Стафилококк, стрептококк, синегнойная, e.coli, грибы 4)ООФ (ССВР) Лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, тахикардия, лихорадка 5) Тяжелый, но не шок (т.к. есть нарушение органное, но без гипотензии и гипоперфизии органов) 6)Бактериологические исследования 7)Да, сначало эмпирически потом спицифическая а/б терапия 8)Инфузионная, детаксикационная, имуннозаместительная, кортикостероиды + катехоламины если надо Задача 27. Пациент дважды оперирован по поводу несостоятельности швов анастомоза с развитием перитонита после резекции желудка. В настоящее время состояние крайне тяжелое. Находится на искусственной вентиляции легких, температура 35,80 С, ЧСС 120 в минуту, АД 80/50 мм рт.ст., лейкоциты 3*109 в литре, прогрессируют явления почечной недостаточности, развился ДВС-синдром. Физикальные и инструментальные признаки перитонита в после последней операции отсутствуют. - Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию. - Каковы вероятные возбудители этой инфекции? - Какие синдромы имеются у больного? Объясните, почему. - Означает ли прогрессирование полиорганной недостаточности с развитием шока, что у больного в настоящее время есть невыявленный инфекционный очаг? - Какие необходимы диагностические мероприятия? - Требуется ли в настоящее время оперативное лечение? - Требуется ли введение антибиотиков в данной ситуации, когда явления перитонита отсутствуют? Почему? - Какая еще консервативная терапия требуется в данном случае? - Каков прогноз заболевания? 1) Хирург. инфекция серозных полостей, генерализованная (ДВС-синдром и падение АД), острая, гнойная инфекция 2) Стафф, Стрепто, Синегнойная, Энетерококк, Эширихия 3)ООФ ОПН ПОН(полиорганная недостаточность) 4)Да, т.к. адекватное лечение уже проводиться, а состояние ухудшается (на самом деле я не знаю, правда!) 5)Нахождение очагов дополнительных через УЗИ или РКТ, Бактериологическое если нашли 6) 7) см. ранее 8) Неблагоприятный (ДВС ОПН АД t) Задача 28. Больной трижды за последние 2 года обращался в поликлинику по поводу рожистого воспаления голени. При этом от назначенной антибактериальной терапии отказывался, получал местное лечение, после которого отмечал исчезновение симптомов. В настоящее время обратился с жалобами на повторное появление болезненного очага покраснения на голени. Состояние удовлетворительное. Температура 37,2? С, ЧСС 82 удара в минуту, ЧДД 16 в минуту, лейкоциты крови 10*109 в литре, палочкоядерных – 7%. При осмотре на передней поверхности левой голени очаг неяркой гиперемии неправильной формы размерами до 10 * 5 см, при пальпации умеренно болезненный, в этой зоне имеется небольшая гипертермия и уплотнение кожи. Размягчений и флуктуации не выявлено. - Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию. - Какой возбудитель у этой инфекции? - Имеется ли у больного ССВР? Объясните, почему. - Охарактеризуйте течение этой инфекции. Каковы вероятные причины такого течения? - Необходимо ли применение инструментальных методов обследования? - Необходимо ли оперативное лечение? Почему? - Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы? 1) Хир. инфекция кожи и мягких тканей, местная, хроническая специф. инфекция 2) Стрептококк бета-гемолитический А-группы (pyogenes) 3)Нет, ни одного признака ООФ нет 4) Легкая тяжесть (эримотозное и местно) 5) Для подтверждения диагноза 6)Нет 7)Да, пенициллины! Задача 29. Пациент был оперирован 5 лет назад по поводу перелома бедра, после выполнения остеосинтеза развилось нагноение раны и острый остеомиелит, что потребовало удаление металлоконструкции. Через год после выписки у пациента впервые открылся гнойный свищ на бедре, был диагностирован хронический остеомиелит. В последующем больной неоднократно госпитализировался в стационар с этим диагнозом, проводилось оперативное лечение и антибактериальная терапия, после чего в течение некоторого времени симптомы заболевания отсутствовали. В настоящее время обратился с жалобами на повторное появление гнойного свища на бедре. Состояние удовлетворительное. Температура 36,9? С, ЧСС 78 ударов в минуту, ЧДД 16 в минуту, лейкоциты крови 10*109 в литре, палочкоядерных – 6%. При осмотре на передней поверхности левого бедра свищевое отверстие размерами до 1 см в диаметре с подтеканием гноя, кожа вокруг слегка гиперемирована на небольшом протяжении, при пальпации умеренно болезненна, размягчений и флуктуации не выявлено. При рентгенографии выявлена полость с секвестрами в бедренной кости. - Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию. - Какой возбудитель у этой инфекции? - Имеется ли у больного ССВР? Объясните, почему. - Охарактеризуйте течение этой инфекции. Каковы вероятные причины такого течения? - Необходимо ли оперативное лечение? Почему? - Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы? 1) Хирург. инфекция костей и суставов, местная, хроническая неспец. инфекция 2) St. aureus 3) Нет, нет симптомов ООФ 4) Хроническое течение,постравматическое (либо механическое, то есть после самой трамвы, либо послеоперационное) 5) Да, т.к. это остиемиелит со свищевым ходом в кость! 6)Эмпирический с гр+ спектром потом специфический после бактериологического анализа Задача 30. У пациента, оперированного по поводу острого гангренозного холецистита с перивезикальным абсцессом, на 5 сутки после операции диагностировано наличие подпеченочного абсцесса. Состояние больного средней тяжести, лихорадит до 37,90 С, пульс 86 ударов в минуту, частота дыхательных движений 18 в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Лейкоциты 14000/мкл. Признаков полиорганной недостаточности не выявлено. При УЗИ в подпеченочном пространстве имеется ограниченное жидкостное скопление с неоднородными включениями, выполнена пункция скопления, эвакуировано 30 мл гноя. - Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию. - Перечислите наиболее вероятных возбудителей этой инфекции. - Имеется ли у больного ССВР? Объясните, почему. - Какие дополнительные исследования необходимы? - Какие еще диагностические мероприятия необходимо выполнить? - Нужна ли пациенту операция? - Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы? - Какая еще консервативная терапия требуется в данном случае? 1) Хир. инфекция внутр органов, общая, острая гнойная инф. 2) Стаф, Стрепт, Эширихия 3) Нет, все показатели в норме, кроме t и лейкоцитов, что характерно для воспаления локального 4) Бактериологическое, УЗИ, РКТ, 5) а зачем тогда предыдущий вопрос? 6) Да, гнойный абсцесс это повод для хирург. вмещательства 7) Да Эмпирический путь потом специф. 8) Детоксикация, Инфузионная, так же а/б терапия 31. 1. Гидроторакс правосторонний. (экссудативный плеврит) 2. Неправильный выбор препарата для лечения. Пневмония - полиэтиологическое заболевание, может иметь бактериальную, вирусную, грибковую природу. 3. Плевральная пункция в V межреберье по средней подмышечной линии. Техника выполнения: Область вокруг пункции обрабатывают раствором антисептика. Проводят инфильтрационную послойную анестезиею местным анестетиком. Толстой иглой выполняют прокол в V межреберье по средней подмышечной линии по верхнему краю ребра. Подключают дренажную систему для эвакуации патологического содержимого 4. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР). (ЧДД > 20 в минут, лейкоциты > 12 тысяч, лихорадка) 5. Микробиологическое исследование экссудата из плевральной полости для определения возбудителя, тест на антибиотикорезистентность для подбора специфической антибиотикотерапии. Биохимическое исследование крови для определения уровня печеночных ферментов для оценки состояния функции печени (гентамицин вызывает гипербилирубинемию). РКТ для контроля развития воспалительного процесса в легком и точного определения объема выпота в плевральной полости. 32. 1. Гемоторакс, осложнившийся гнойным плевритом (эмпиема плевры). 2. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР). (пульс > 90 ударов в минуту, ЧДД > 20 в минут) 3. Область вокруг пункции обрабатывают раствором антисептика. Проводят инфильтрационную послойную анестезиею местным анестетиком. Толстой иглой выполняют прокол в V межреберье по средней подмышечной линии ( при гемотораксе) по верхнему краю ребра. Подключают дренажную систему для эвакуации патологического содержимого (кровь). 4. Лабораторные методы диагностики: биохимический анализ крови для определения белков ответа острой фазы, Инструментальные методы диагностики: ЭКГ,УЗИ (объем крови в плевральной полости) 5. Сопутствующие заболевания, характер возбудителя, устойчивость к антибактериальным препаратам. 33. 1. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Разлитой перитонит. 2. Болевой синдром (резкие, «кинжальные» боли во всех отделах), перитонеальный синдром (положительный симптом Щеткина-Блюмберга, вынужденное положение, живот в дыхании не участвует, мышечное напряжение передней брюшной стенки), синдром системного воспалительного ответа (пульс >90 ударов в минуту, ЧДД= 20 в минуту, лейкоциты >12 тысяч) 3. Оперативный доступ: срединная лапаротомия. 1) Эвакуация желчи, кишечного содержимого, экссудата. излившейся в брюшную полость. Следует обратить внимание на область малого таза, подпеченочное пространство, правый боковой канал. 2) ревизия брюшной полости с целью нахождения источника перитонита. В первую очередь следует осмотреть желудок и двенадцатиперстную кишку. При затруднении возможна мобилизация двенадцатиперстной кишки (при повреждении задней стенки кишки) 3) Устранение источника перитонита: наложениие кишечного шва на стенку двенадцатиперстной кишки. 4)Санация брюшной полости путём многократного промывания брюшной полости стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, подогретым до t=35-36o. 5) Дренирование брюшной полости: дренирование малого таза, правого бокового канала, подпеченочного пространства. 6) Завершение операции: послойное ушивание раны брюшной стенки. 4. Сопутствующие заболевания, характер возбудителя. Для проксимального отдела характерна грамположительная микрофлора. 5. Всем больным с перитонитом проводят: катетеризацию центральной вены, мочевого пузыря, вводят зонд в желудок. Также проводят инфузионную терапию с целью: 1) коррекции ОЦК ( 1-1,5 л полиионных растворов (Квартесоль, Ацесоль, Хлосоль, Дисоль, Трисоль) и 400-500 мл коллоидных растворов. Данная инфузионная терапия также приведет к коррекции АД. Также за час до операции больной внутривенно вводятся антибиотики широкого спектра действия. Предоперационная подготовка при перитоните должна выполняться в короткие сроки и не превышать 2-3 часа. 34. 1. Желчный перитонит 2. Синдромы: болевой (в правых отделах брюшной полости), перитонеальный синдром (живот слабо участвует в акте дыхание, симптомы раздражения брюшины, болезненность, свободная жидкость в брюшной полости (по данным УЗИ), Синдром системного воспалительного ответа (ЧД=20, ЧСС> 90 в минуту) 3. Оперативный доступ: срединная лапаротомия. 1) Эвакуация желчи, излившейся в брюшную полость. Следует обратить внимание на область малого таза и правые отделы брюшной полости. 2) ревизия брюшной полости с целью нахождения источника перитонита. В первую очередь следует обратить внимание на целостность стенки желчного пузыря, оценить состояние холецистостомы. 3) Устранение источника перитонита: холецистэктомия. 4)Санация брюшной полости путём многократного промывания брюшной полости стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, подогретым до t=35-36o. 5) Дренирование брюшной полости: дренирование малого таза, ложа желчного пузыря. 6) Завершение операции: послойное ушивание раны брюшной стенки. 5. Всем больным с перитонитом проводят: катетеризацию центральной вены, мочевого пузыря, вводят зонд в желудок. Также проводят инфузионную терапию с целью: 1) коррекции ОЦК ( 1-1,5 л полиионных растворов (Квартесоль, Ацесоль, Хлосоль, Дисоль, Трисоль) и 400-500 мл коллоидных растворов. Данная инфузионная терапия также приведет к коррекции АД. Также за час до операции больной внутривенно вводятся антибиотики широкого спектра действия. Предоперационная подготовка при перитоните должна выполняться в короткие сроки и не превышать 2-3 часа. 4. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, характер возбудителя ( семейство Enterobacteriaceae, Enterococcus) 35. 1. Воспаление паренхимы молочной железы 2. Лактационный мастит 3. Лечение консервативное, т.к. лихорадка умеренная, отсутствуют резкие перепады температуры тела (гектическая лихорадка), характерные для абсцессов, не выражен лейкоцитоз. Лечение заключается в: Сцеживание молока, физиотерапия (УВЧ, УФО железы), общая антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины) Задача 36 1)ЗА счет лактостаза образовался мастит(определяется инфильтрат без четких границ), через два дня мастит осложнился и привратился в гнойный мастит (пальпируемое образование приняло более четкие контуры, ) 2)динамика отрицательная (отсутствия улучшения в течение 2 дней консервативного лечения является показанием к оперативному лечению) 3)нужно хирургическое вмешательство (хирургическая операция завершают дренированием раны и ушиванием кожи и подкожной жировой клетчатки первичным швом ) Задача 37 1)разрез был сделан неправильно .Разрез должны были сделать по нижней переходной складке(стр.800) 2)Мастит:по патогенезу лактационный,по характеру восполения гнойный,по локализации интрамаммарный. 3)Узи (стр 799) Задача 38 1)паратит 2)Дифференцировать паротит следует с лимфаденитом слюнных желез и флегмоной околоушной области, при которых из выводного протока железы выделяется нормальная прозрачная слюна. 3)из-за стеноза 4)В начальных стадиях паротита рекомендуют нераздражающую диету, при наличии большого отека назначают 0,1% раствор атропина по 6—8 капель 3—4 раза в день (на 1—2 дня) для уменьшения слюноотделения, сухое тепло на область железы, внутримышечные инъекции антибиотиков, введение антибиотика в проток железы. На 3—4-й день болезни назначают диету, усиливающую слюноотделение, и 1 % раствор солянокислого пилокарпина по 4—6 капель 3 раза в день. 5)оперативное вмешательство+антибиотикотерапия задача 39 1)прартит 2)именно в данной задачи снижение иммуного статуса ,плюс раковая кахексия 3)стеноз протока(нарушения слюноотделения) 4)стафилококк ,стрептококк 5)хирургическое,антибиотикотерапия 6)не знаю 7)лицевой нерв 8)В начальных стадиях паротита рекомендуют нераздражающую диету, при наличии большого отека назначают 0,1% раствор атропина по 6—8 капель 3—4 раза в день (на 1—2 дня) для уменьшения слюноотделения, сухое тепло на область железы, внутримышечные инъекции антибиотиков, введение антибиотика в проток железы. На 3—4-й день болезни назначают диету, усиливающую слюноотделение, и 1 % раствор солянокислого пилокарпина по 4—6 капель 3 раза в день. задача 40 1)почечная недостаточность ,обширное порожение мягких тканей,летальный исход,сепсис 2)При хириругическом лечении и плюс антибиотики противовосполительные,то благоприятный исход если без лечения то смерть . 3)Операция является первым и наиболее важным этапом лечения. Все элементы интенсивной терапии должны проводиться параллельно началу оперативного вмешательства. Цель операции — некрэктомия некротизированных мышечных массивов. В ходе оперативного вмешательства, до верификации клостридиальной природы инфекции, выполняется удаление только явно нежизнеспособных мышечных массивов. Обращается особое внимание на изменения мышечной ткани, потерю ее структуры и сократимости |