Определите вид раны с учетом известных Вам классификаций
 Скачать 71.85 Kb.
|
|
Задача 7. У больного, оперированного по поводу касательного огнестрельного ранения средней трети правого плеча, полученного в боевых условиях, произведено ПХО без наложения швов на рану. Рана заживает без нагноения. На 12-е сутки послеоперационного периода после проведенного комплекса лечебных мероприятий на наружной поверхности средней трети правого плеча имеется рана размерами 5 х 1,5 см. Кожные покровы вокруг раны не изменены. Края раны ровные, стенки и дно полностью выполнены ярко-розовой грануляционной тканью, отделяемого из раны нет. Пальпация краев раны безболезненна. - Определите вид раны с учетом известных Вам классификаций. По происхождению: случайная, боевая, по виду повреждающего фактора: механическая, по характеру: огенестрельная, касательная, пулевая, одиночная, не проникающая, асептическая(?), простая - Определите фазу течения раневого процесса. Фаза пролиферации - Назначьте местное лечение с учетом вида раны и фазы раневого процесса. На 12 день уже наступает фаза пролиферации, тогда нужно защитить рану от механических повреждений, проводить профилактику вторичного инфицирования, стимулировать процессы регенерации. Мы применяем мази на жировой основе, со стимулирующими веществами (масло шиповника, облепиховое масло, поливинокс), гидроколлоиды, гидрогели, раневые покрытия: Воскопран. + магнитное и лазерное излучение - Требуется ли в настоящее время дренирование раны? нет - Требуется ли в настоящее время введение антибиотиков? нет - Когда и каким образом следует закрывать рану? Закрывают рану вторичным швом, можно наложить ранние швы- на очищенную грануляционную ткань, до формирования рубца(7-21 сутки) , или поздние швы- накладывают при сформировавшейся рубцовой ткани, которую частично или полностью иссекают(после 21 суток) - Каков тип заживления раны? Вторичное натяжение Задача 8. 65 дней назад по поводу перфорации язвы желудка, распространенного перитонита больному была выполнена лапаротомия. В раннем послеоперационном периоде произошло развитие раневой инфекции, потребовавшее повторных хирургических обработок, рана заживала вторичным натяжением длительное время. В настоящее время по срединной линии от мечевидного отростка до пупка имеется широкий блестящий рубец ярко розового цвета с неровными контурами, возвышающийся над поверхностью кожи. При пальпации рубец плотной консистенции, спаян с окружающими тканями. - Определите вид раны, которая имела место в раннем послеоперационном периоде, с учетом известных Вам классификаций. По происхождению-операционная, по виду повреждающего фактора- механическая, по характеру повреждения- резаная, по степени обсемененности- гнойная , проникающая, глубокая, одиночная - Определите фазу течения раневого процесса в настоящее время. Фаза эпителизации и ремоделирования рубца - Чем осложнилось течение раневого процесса? Каковы причины данного осложнения? С чем следует дифференцировать это осложнение. Образованием келоидного рубца( рубец внедряющийся в окр ткани, не вовлеченые до этого в раневой процесс). Морфологическая структура рубца- избыточно растущая соединительная ткань с большим количеством атипичных фибробластов. Патогенез до конца не ясен, но определенная роль отводится аутоагрессии на собственную незрелую ткань, а также генетическими отклонениями в синтезе коллагена. Нужно отличать от другого вида гипертрофических рубцов: обычного гипертрофического рубца, он не выходит за пределы области повреждения, соответствует границам раны, ведущие факторы-большие размеры и постоянная травматизация рубца. Также дифференцировка с дерматофибромой, инфильтрирующим базальноклеточным раком ( википедия) - Какое необходимо лечение в данной ситуации? Адекватного способа профилактики и лечения на данный момент нет . можно применять электрофорез с гиалуронидазой, наложение косметического внутрикожного шва и воздействие в течении этого процесса лучевой терапии, глюкокортикоидами. Задача 9. В травматологический пункт обратился молодой человек 20 лет с жалобами на наличие ран 2 пальца левой кисти. Раны нанесены 3 часа назад неизвестной собакой в лесопарковой зоне. Состояние больного удовлетворительное. При осмотре кожные покровы 2 пальца левой кисти гиперемированы, отечны. На ладонной и тыльной поверхности средней фаланги две линейных раны размерами 1,5х1 и 1х1 см, небольшой глубины, с неровными краями и пропитыванием кровью. Наружное кровотечение невыраженное. Движения в суставах пальца резко ограничены из-за болезненности. Имеется незначительный отек тыла кисти. - Определите вид раны с учетом известных Вам классификаций. Случайная, механическая, укушенная, непроникающая, контаминированная, множественная. - Перечислите особенности таких ран. Эта рана 1)наиболее инфицированная,часто осложняется развитием инфекции 2)возможно заражение бешенством 3) зияние и кровотечение не резко выражены, болевой синдром значителен - Определите фазу течения раневого процесса. Фаза воспаления - Нужно ли в данном случае проводить профилактику столбняка? Если да, то как (пациент не привит от столбняка)? Да, вводят анатоксин столбнячный 1мл, и противостолбнячную сыворотку 3000МЕ по Безредко. - В каком еще специфическом профилактическом мероприятии нуждается больной? Профилактика бешенства, концентрированную антирабическую вакцину вводят внутримышечно по 1 мл после укуса, а также на 3,7,14,30,90 дни, При укусах диких животных, попадании слюны на слизистые оболочки , назначают введние антирабического иммуноглобулина, гетерологичный 40МЕ/кг гомологичный 20МЕ/кг , половиной дозы вокруг укуса, половина внутримышечно Если собаку поймали и она остается здоровой в течении 10 сут, то введение инъекции прекращают после 3 инъекции. - В чем будет заключаться особенность обработки раны? Рану промывают, обрабатывают антисептиком, швы не накладывают, проводят профилактику бешенства. - Показано ли дренирование раны? нет - Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы? Антибиотики назначают , если при осмотре раны выявлены признаки инфекции, а также пациентам со сниженным иммунитетом, и поступившим после 24 часов. Эмпирический метод назначения, начиная с АБ широкого спектра, а потом целенаправленно на данный вид возбудителя. - Какие осложнения характерны для этого вида ран? Бешенство, столбняк , вторичное инфицирование, которое приведет к сепсису, гангрене. Если укус большого размера и множественный, то кровотечение, острая кровопотеря , шок. Задача 10. В поликлинику обратилась пациентка 64 лет, в течение 25 лет страдающая варикозной болезнью, с жалобами на наличие длительно не заживающей раны голени, в течение последней недели отметила появление гнойного отделяемого из раны. При осмотре имеется варикозное расширение поверхностных вен и отек левой голени, в нижней ее трети на медиальной поверхности участок гиперпигментации и индурации кожи неправильной формы, размерами 10*8 см, в центре которого дефект кожных покровов округлой формы до 3 см в диаметре, глубиной 4 мм, дно выполнено грануляционной тканью бледно-розового цвета, с участками фибрина и незначительным количеством гнойного отделяемого. Края раны приподняты, уплотнены, гиперемированы. - Определите вид раны с учетом известных Вам классификаций. Трофическая язва, гнойная, одиночная, непроникающая, - Каковы причины образования таких ран? ее развитие связано с ХВН (варикозной болезнью). Патологический сброс крови из глубоких вен в поверхностные(из-за эктазии глубоких вен и недостаточности коммуникативных, вены становятся шире клапаны не закрываются) приводит к расширению поверхностных. Затруднение венозного оттока приводит к венозному стазу. Это ведет к нарушению трофики тканей и образованию некрозов, при отторжении язвы остается трофическая язва, вокруг которой располагается зона гиперкератоза, - Перечислите особенности таких ран. Не заживляются продолжительное время, часто присоединяется вторичная инфекция, - В чем особенности лечения таких ран? Нужно лечить первопричину , т.е. ХВН - Нуждается ли больная в хирургической обработке раны? Нет(?) - Назначьте местное лечение с учетом вида раны. Сначала нужно избавиться от гнойного содержимого: антисептики, водорастворимые мази, можно с антибактериальными препаратами, протеолитические ферменты. А затем в фазе пролиферации, нужно защитить рану от механических повреждений, проводить профилактику вторичного инфицирования, стимулировать процессы регенерации. Мы применяем мази на жировой основе, со стимулирующими веществами (масло шиповника, облепиховое масло, поливинокс), гидроколлоиды, гидрогели, раневые покрытия: Воскопран. + магнитное и лазерное излучение - Какие интерактивные повязки нужно использовать в данной ситуации и почему? ТендерВЕТ 24: суперпоглотитель поглощает экссудат и детрит, а электролитный раствор выделяется в рану, при этом некрозы увлажняются, размягчаются и оттаргаются, происходит микробная деконтаминация, очищение раны. Альгинантные повязки: «Сорбалгон» волокна альгината кальция превращаются в ране в гель и связывает детрит и экссудат - Понадобится ли пациентке в дальнейшем оперативное лечение? Если да, то какое и когда? Да , показания к хир. лечению: выраженный варикозный синдром, нарушение трофики кожи, рецидивирующие и не заживающие троф.язвы, тромбофлебит. Когда(?) -удаление изменненных подкожных вен( операция Бэбкока) редко делают, сейчас удаляют только вены варикозная трансформация которых носит необратимый характер. -Надфасциальная перевязка несостоятельных коммуникантных вен( операция Коккета) -Вальвулопластика -Экстравазальная коррекция(сужение вены в области клапана спиралевидным каркасом) -Флебосклеротерапия ( фибровейн, тромбовар) Задача 11. В результате ДТП мужчина 45-ти лет ударился правой половиной грудной клетки о рулевое колесо. После получения травмы отметил появление ноющих болей в грудной клетке справа, усиливающихся при вдохе. При физикальном осмотре фельдшера бригады СМП, прибывшей на место ДТП через 15 минут, состояние пострадавшего средней тяжести, стабильное. Характер жалоб не изменился. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Перкуссия передне-боковой поверхности грудной клетки справа болезненная. Перкуторный звук ясный легочный с обеих сторон. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное, проводится во все отделы. Сердечные тоны ясны, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств, ритмичный, 90 ударов в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. 1. Ваш предварительный диагноз. 2. План обследования и лечения. 1.Перелом костного каркаса гр. клетки справа 2. Обследование: Анамнез (есть) Физикальные (есть) Лабораторные (Общий анализ крови, если есть гемоперитонеум для определения Hb и гематокрита) Инструментальные а)Рентгенография в 2 плоскостях, РКТ (определение место перелома и отсутсвие пневмо или гемоперитонеума + РКТ для определение ушиба легких или другие повреждения органов) б)Возможно УЗИ для поределения жидкости(но зачем если есть РКТ и Рентген) в)ЭКГ(обязательно всем при любой трамве груди) Лечение: (переписанный учебник) Эффективное обезболивание (анальгетики внутрь, внутримышечно, внутривенно). При переломе одного или нескольких ребер проводят межреберную проводниковую анестезию. Блокада выполняется несколько межреберий выше или ниже поврежденного ребра. Под нижний край у латерального края m.erector spinae (на 2,5 см латеральнее выхода межреберного нерва из мепозвоночного отверстия) вводят 5 мл 1% лидокаина или прокаина. Нельзя допускать повреждения плевры и попадания препарата в кровеносный сосуд. За один раз можно выполнить блокаду 4-5 межреберий. Если переломы не осложнены гемо- или пневмотораксом, показано амбулаторное лечение. Назначают амбулаторное лечение пострадавших. Назначают анальгетики и дыхательную гимнастику. Повязки на грудь не используют, так как они не обеспечивают должной иммобилизации и затрудняют дыхательные движения. Через несколько суток после травмы пострадавшим проводят повторную рентгенографию для исключения плеврального выпота, пневмоторакса и пневмонии. В случае, если сращение не происходит в течение длительного времени, то ребра фиксируют пластмассовой шины. Для этого разогревают специальную полиэтиленовую пластину в горячей воде и накладывают на грудную клетку в области перелома, моделируя ее форму по контуру поверхности тела. Затем посредством прокалывания кожи полуовальной хирургической иглой фиксируют швами шину. Шину удаляют через 3 недели. В случае если перелом ребер произошел слева или справа от грудины, прибегают к скелетному вытяжению. Суть данной процедуры заключается в том, что с помощью иглы под местной анестезией вокруг грудины проводят проволоку, обладающую антикоррозивными свойствами, и перекидывают к блоку. Вытяжение выполняют в течение двух – трех недель. Если вдруг ушиб легкого: Ушиб легкого характерен для закрытой травмы грудной клетки и часто локализуется в зоне механического повреждения или под “реберным клапаном”. В течение первых 24—48 часов после травмы может развиться острая дыхательная недостаточность. Клиническая картина и данные рентгенографии напоминают пневмонию, однако в первое время нет лихорадки и признаков инфекции. Диффузное пропитывание кровью паренхимы легких может привести к выключению из вентиляции пораженных участков легкого, внутрилегочному шунтированию крови и гипоксии. Эти изменения развиваются постепенно и достигают максимума через 36—48 часов, поэтому диагноз ставится с запозданием. Лечение консервативное: ингаляции кислорода, физиотерапия, отсасывание мокроты, при дыхательной недостаточности — вспомогательное дыхание, при инфекционных осложнениях — антибиотики. Впоследствии в зоне ушиба могут сформироваться полости, что потребует хирургического лечения — резекции легкого. Задача 12. В результате падения с лестницы мужчина получил сильный удар в левую половину грудной клетки. В момент получения травмы отметил появление резких болей в грудной клетке с последующим снижением их интенсивности. В последующем пострадавшего стало беспокоить чувство нехватки воздуха, а так же набухание мягких тканей в области лица, шеи и яремной ямке, появление осиплости голоса. Вызвана бригада СМП. При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные с синюшным оттенком. При пальпации кожи лица и шеи определяется крепитация. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, имеется сглаженностью межреберных промежутков. При перкуссии над правым легочным полем звук ясный легочный, над левым коробочный, границы органов средостения смещены вправо. При аускультации на стороне повреждения дыхание не проводится. Сердечные тоны глухие, ритмичные. Пульс сниженного наполнения и напряжения, ритмичный, 125 ударов в минуту. АД 80/50 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. 1. Ваш предварительный диагноз. 2. План неотложных мероприятий. 1. Напряженный пневмоторакс Осложнения: Энфизема средостения и подкожная энфизема, смещение органов средостения, нарушения кровообращения (падение АД и тахикардия) 2.Лечение (опять учебник переписанный + тот файл) Всем пациентам с напр. пневмотораксом нужна срочная декопмпрессия груди. Дренирование плевральной полости выполняют во II межреберье по среднеключичной линии, реже в V межреберье по среднеподмышечной линии, направляя внутренний конец дренажа к верхушке легкого. Следят,чтобы дренаж не перегнулся, а его дистальное отверстие находилось внутри плевральной полости. После аспирации воздуха наружный конец дренажа подключают к дренажной системе, в которой поддерживается отрицательное давление, равное 15-20 см вод. Ст. Дренаж должен функционировать непрерывно. При невозможности срочного дренирования, незамедлительная декомпрессия может быть достигнута с помощью пункции плевральной полости толстой иглой (14G). Создание открытого пневмоторакса значительно уменьшает гемодинамические нарушения и позволяет подготовить набор для дренирования. С этой целью необходимо использовать дренажные трубки размером 32-36 F, поскольку зонды меньшего диаметра не обеспечивают адекватную аспирацию. Дренирование продолжают до тех пор, пока легкое не расправится, а выделение воздуха полностью не прекратится. При отстутсвии положительных сдвигов или при отрицательной динамике используют временную окклюзию долевого или главного бронха «негерметичного легкого» поролоновым обтуратором и активную аспирацию воздуха. Обтуратор вводт в бронх и извлекают с помощью бронхоскопа. В теч 2-3 сут дефекты на легком покрываются фибрином, грануляциями и после удаления, мневмоторакс не возобновляется. Длительное выделение воздуха по дренажу (>7-10 сут) и выделение большого количества воздуха – показание к хирургическому лечению. +Не забудьте адекватную анестезию. Однако повторная торакотомия оправдана только при значительных размерах сообщения, когда разрежение или совсем не создается, или удерживается с трудом. При незначительных отверстиях наилучшим выходом из положения является присоединение к дренажу электрического вакуум-насоса, отрегулированного на создании небольшого разрежения. Очень желателен при этом рентгенологический контроль расправления легкого тут же в палате: если оно расправлено — опасаться нечего, если ателектазировано, — нужно повысить разрежение или искать закупорку бронха. В тех случаях, когда нет насоса для постоянной аспирации воздуха, при небольших неплотностях достаточно ограничиться клапанным дренажем. Хирургическое лечение пневмоторакса проводится, если легкое не расправляется на протяжении 5-7 дней. Пневмоторакс в тяжелой форме при накоплении в плевральной полости крови требует введения дополнительного катетера. Одновременно проводят рентгенограмму, наблюдая за состоянием легкого. После того как оно расправится, необходимо проводить аспирацию еще около трех суток. Нередко вводят растворы медикаментов – натрия бикарбоната или препаратов тетрациклинового ряда. Сращение плевры проводят методом электрокоагуляции, а при длительном его поступлении – хирургической операцией. Задача 13. Находясь в вагоне метрополитена, в результате аварийного торможения 28-ми летний пациент ударился о металлический поручень правой половиной грудной клетки. После получения травмы на стороне повреждения отметил появление болей в груди без четкой локализации. Интенсивность болей не менялась при глубоком вдохе и изменении положения тела. Через 15 минут пострадавший отметил нарастание слабости, чувство страха. Пациент экстренно госпитализирован. При осмотре в приемном отделении состояние тяжелое. Больной беспокоен, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии над левым легочным полем звук ясный легочный, над правым тупой. Границы органов средостения не смещены. При аускультации на стороне повреждения дыхание резко ослаблено. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс сниженного наполнения и напряжения, ритмичный, 120 ударов в минуту. АД 90/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. 1. Ваш предварительный диагноз. 2. План обследования и лечения. 1. Гемоторакс справа. Осложнения: Нарушения крово-ния (падение АД и тахикардия), наростающая ДН 2. Обследование: Анамнез (есть) Физикальные (есть) Лабораторные (для определения Hb и гематокрита) Инструментально а)Рентгенография (затенение легочного поля + линия Демуазо), РКТ б)Можно УЗИ в)ЭКГ Инвазиные а)Торакоскопия Лечение(да-да, учебник) Если кровь занимает менее трети легочного поля, может рассосаться сам( в течение 6 недель). Если гемоторакс не увеличивается, то удаляют с помощью плевральной пункции. Если больше, то дренируют в V межреберье по среднеподмышечной линии, используя трубк большого диаметра (36 F). Используют пассивное дренирование с водяным затвором или аспирационное дренирование с помощью трехбаночной дренажной системы. При большом гемотораксе дренирование начинают как можно раньше. Отсасываемую кровь используют для обратного переливания. Хирургическое лечение при массивной кровопотере. Признаки:более 1500 мл крови при одномоментном извлечении из плевр полости, отделение по дренажу более 500 мл в течение 1-го часа, отделение по дренажу более 200мл/ч в посл часы, гемоторакс более трети легочного поля, не поддающийся дренированию. Дренирование прекращают, когда отделяется менее 50 мл в сутки. Торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита. Задача 14. В результате нападения женщина 36-ти лет получила колото-резанное ранение грудной клетки справа. Прибывшая на место происшествия бригада СМП осмотрела пострадавшую. Состояние тяжелое, стабильное. Жалобы на ноющие боли в зоне полученного ранения, чувство нехватки воздуха, нарастающую слабость. При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные с синюшным оттенком. Обращает на себя внимание отставание в акте дыхания правой половины грудной клетки со сглаженностью межреберных промежутков. При перкуссии над левым легочным полем звук ясный легочный, над правым коробочный, границы органов средостения смещены влево. При аускультации на стороне повреждения дыхание не проводится. Сердечные тоны глухие, ритмичные. Пульс сниженного наполнения и напряжения, ритмичный, 125 ударов в минуту. АД 80/50 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Местный статус:в проекции 6-го межреберья по передней подмышечной линии имеется рана линейной формы 8,0 на 1,0 см. Слышно, как при вдохе воздух поступает в грудную клетку. Из раны отмечено интенсивное поступление алой крови. Одежда пострадавшей пропитана кровью. 1. Ваш предварительный диагноз. 2. План неотложных мероприятий. 1. Открытый пневмоторакс (сосущая рана гр. клтеки). Проникающее колото-резаное ранение по шестому межреберью с повреждением межребенных сосудов справа. 2.Первая помощь: остановить кровотечение и предотвращение микробной контамитации. Временная остановка кровотечения, обезболивание, наложение защитной повязки (под ней герметически закрыть рану) и транспортная иммобилизация. Не промывать рану и не удалять инородные тела. Хирургическая обработка раны. + лечение пневмоторакса из 12 задачки Задача 15. Бригадой СМП в отделение реанимации минуя приемное отделение доставлен мужчина 26 лет. Со слов сотрудников скорой помощи пациент в бессознательном состоянии был найден на улице прохожими. Одежда пострадавшего пропитана кровью. При осмотре в ОРИТ состояние больного крайне тяжелое, сопор. Кожные покровы бледные, зрачковый рефлекс сохранен. ЧДД до 32 в минуту. Пульс резко сниженного наполнения и напряжения, 128 в минуту. АД 80/40 мм.рт.ст. Местный статус: в 5-ом межреберье слева по передней подмышечной линии имеется колото-резанная рана 1,0 на 0,5 см с умеренным кровотечением. Больному экстренно выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки, при которой выявлено полное затемнение левого легочного поля. 1. Ваш предварительный диагноз. 2. План неотложных лечебно-диагностических мероприятий. 1. Тотальный гемоторакс слева. Осложения: Острая ДН, нарушения гемодинамики 2. Дренируем и видим, что крови больше чем 1.5л/за раз и след-но сразу начинаем хируг. лечение а)Передне-боковой доступ по 4-5 межреб. слева б)Аспирация крови и ревизия всех органов в)Остановка кровотечения и обработка ушибленных органов + удаление инородных тел г)Послойное ушивание раны и дальнейшее дренирование при необходимости д)Послеоперационная инфузионная терапия и антибактрериальная тер. |