1 Переломы верхнего отдела плечевой кости. Классификация по aoasif. Показания к консервативному и оперативному лечению. Техника операционного лечения
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
1) Переломы верхнего отдела плечевой кости. Классификация по AO/ASIF. Показания к консервативному и оперативному лечению. Техника операционного лечения. Переломы проксимального отдела делят на внутрисуставные и внесуставные переломы. К внутрисуставным относят переломы головки плечевой кости и переломы анатомической шейки. Они могут быть неоскольчатые ,малооскольчатые и многооскольчатые. К внесуставным переломам относят переломы большого бугорка, переломы хирургической шейки и метафизарные высокие переломы. Они также бывают неоскольчатые ,малооскольчатые и многооскольчатые. Показания к оперативному лечению: - сильное смещение отломков , которое не удаётся устранить при помощи закрытой репозиции, -ущемление между отломками фрагментов тканей , делающих невозможным сращение кости. - у пожилых с остеопорозом. - отрыв бугорка со смещением. - сильное повреждение головки , когда она расколота на 4 и более части. - если есть давление на сосуды и нервные стволы. В остальных случаях выполняются консервативные мероприятия. Техника операционного лечения. Выполняется стандартный дельтовидно-грудной доступ. Дугообразный разрез длинною 10-14 см начинается ниже ключицы и продолжается над клювовидном отростком лопатки. V.cefalica вместе с волокнами дельтовидной мышцы отводится латерально или медиально. Дельтовидная мышца отводится латерально, при помощи изогнутого тупого ретрактора, который проводится за фрагменты головки плечевой кости, большая грудная мышца отводится медиально. Затем выделяется сухожилие бицепса, которое является важным ориентиром для идентификации фрагментов большого и малого бугорков с прикрепленными к ним сухожилиями. Удаляют все нежизнеспособные ткани, осколки губчатой кости, гематому. Осуществляют репозицию перелома путем прямого и непрямого воздействия на отломки плечевой кости. Для временной фиксации перелома используются спицы Киршнера, затем выполняется рентгенологический контроль положения отломков. Следующий этап операции – установка накостного фиксатора. Пластина устанавливается точно по центру латеральной поверхности кости, передний край располагается по наружному краю межбугорковой борозды плечевой кости на 1 - 2 см дистальнее верхушки большого бугорка. После установки пластина фиксируется кортикальным винтом к диафизу плечевой кости, а правильность ее расположения контролируется рентгенологически, для определения длинны винтов и временной фиксации пластины может быть использована спица, введенная в головку плечевой кости .Винты, вводимые в головку плечевой кости, устанавливаются вплотную к субхондральной поверхности, не проникая через этот слой. Предлагаемые производителями накостные пластины снабжены различным количеством отверстий для введения винтов в головку плечевой кости, для обеспечения стабильности перелома проксимальный отломок плечевой кости должен быть фиксирован 4-6 винтами. Как правило, современные накостные имплантаты имеют возможности блокировки винтов для обеспечения их угловой стабильности. Для осуществления блокирования винтов в пластине и их оптимального расположения в разных плоскостях головки плечевой кости, направления введения винтов должно соответствовать направлению резьбы в отверстие пластины. Для выполнения этого условия направление рассверливания отверстий под винты задается с помощью резьбового на правителя. В сформированные отверстия вводятся блокируемые винты. Затем производится окончательная фиксация пластины к диафизу плечевой кости путем установки 3-4 кортикальных или блокируемых винтов в дистальной части накостной пластины. Правильность их расположения контролируется рентгенологически.Для фиксации перелома с четырьмя фрагментами используется серкляжная проволока. С помощью мононитевой хирургической проволоки из нержавеющей стали большой и малый бугорок фиксируются к пластине, игла с проволокой проводится вблизи места крепления сухожилий m.supraspinatus и m.subscapularis, затем через боковые отверстия пластины перед установкой пластины на кость. После фиксации пластины швы туго затягивают . 2) Сотрясение головного мозга. Дифференциальная диагностика . Сотрясение и ушибы головного мозга. Лечение больного. СГМ относится к легкой ЧМТ. Первым и наиболее ярким симптомом является потеря сознания ( на мгновение или минуты). У 8% может его не быть. В этом случае на короткое время наступает оглушение. Следующее – это рвота и головная боль. При осмотре – горизонтальный нистагм, снижение фотореакции зрачков на свет, снижение корнеальныхрефлектов, парез конвергенции, девиация языка , снижение брюшных , кремастерных и подошвенных рефлексов . Эти симптомы одновременно не встречаются , обычно присутствуют лишь некоторые из них. Эти симптомы нестабильны . к 7-8 дню все очаговые симптомы исчезают. Надолго остаётся парез конвергенции , нистагм. Часто встречаются и вегетативыерастройства( нарушение сна , тошнота , плохой аппетит, потливость, лабильность пульса, гиперчувствительность к свету, шуму , быстрая утомляемость , общая слабость). Дифференциальная диагностика .
Лечение больного. Строгий постельный режим не менее 10 дней, запрещены чтение, слушание музыки , просмотра телевизора. Максимальный отдых, продлённый сон. Назначают фенобарбитал( 0,05 ) и димедрол ( 0,05 ).также назначают сосудорасширяющий препарат ( кавинтон 0,005, или трентал 0,1, или циннаризин 0, 25, либо любой другой). Необходимо полноценное питание и витамины . В стационаре лечатся 15 дней. Общая нетрудоспособность – не менее 30 дней. 3) остановка кровотечения при шоке . Есть несколько вариантов временной остановки кровотечения : А) прижатие артерии пальцем в ране : при ранении подключичной артерии , сонной , бедренной . Б) прижатие артерии пальцем к кости проксимальнее место ранения: В) наложение давящей повязки на рану . Г) наложение жгута: Условия наложения жгута: -жгут на голое тело не накладывается . -накладывается выше места ранения , но ближе к ране. - надо только придавить артерию . - засекается время наложения жгута. Техника наложения: Помощник прижимает артерию к кости выше места ранения. место наложения жгута должно быть прикрыто одеждой . Накладывающий жгут растягивает его , взяв одной рукой за конец , а второй за середину его. Помощник удерживает конечность свободной рукой от смещения её при наложении первого тура жгута. Первый тур накладывается заведомо чрезмерно туго, чтобы сразу прекратилось кровотечение из раны. Помощник перестаёт придавливать сосуд . кровотечение из раны не должно быть. Жгут ослабляем до появления кровотечения из раны, а затем затягивается ровно на столько , чтобы кровотечение прекратилось . жгут с лёгким растяжением закручивается вокруг первого тура и скрепляется цепочкой со стопорным концом другого конца. - форсированное сгибание конечности. -высокое поднятие конечности. -наложение лигатуры или зажима на сосуд. 4)Коксартроз. Этиология , клиника , степени тяжести. Консервативное и оперативное лечение. Коксартроз— заболевание суставов, связанное с изменением тканей в области тазобедренных суставов. Заболевание является дегенеративно-дистрофическим, то есть пораженный орган постепенно теряет способность выполнять свои функции. Причины коксартроза Первичным коксартрозом называют заболевание, причины которого неясны. Вторичныйкоксартроз развивается на фоне имеющейся патологии, которая и запускает заболевание. Например, больной имеет травмы, появившиеся вследствие сильных нагрузок, либо имеет врожденные дефекты в области сустава, либо в этой области начался воспалительный процесс. Что запускает первичный косартроз? Точные причины можно определить только в каждом конкретном случае, но, по мнению большинства ученых, пусковым «крючком» становится нарушение кровообращения в области сустава. Его может вызвать множество внешних факторов: сидячая работа, малоподвижный образ жизни в целом, микротравмы, которые не ощущаются самим пациентом, эндокринные нарушения, возрастные изменения поверхностей суставов. Причина возникновения косартроза может крыться в таких заболеваниях, как сколиоз или ожирение. Симптомы Боли в области, прилегающей к тазобедренным суставам. Боли носят ноющий и непостоянный характер, могут обостряться в плохую погоду или при физических нагрузках. В начале заболевания боли легко переносятся пациентами.Прихрамывание, неровная неуверенная походка, быстрая утомляемость.Хруст в суставе. Этот симптом является возможным, но не обязательным. Как правило, появляется на поздних стадиях заболевания.Ограничение подвижности пострадавшей ноги. Очень часто в начале болезни пациенты чувствуют лишь тяжесть и скованность, общее недомогание.Атрофия мышц бедра. Мышцы теряют объем и тонус, что и приводит к возникновению ярко выраженных болевых ощущений в области колена, что нередко является причиной неверного диагноза. Стадии коксартроза Коксартроз 1 степени. Периодически возникающие боли только в области сустава. Боль появляется, как правило, в тот момент, когда пациент после спокойного состояния начинает двигаться. Сустав «разрабатывается», боль утихает. В состоянии покоя боль не ощущается. Сустав подвижен, как у здорового человека. Рентген показывает лишь незначительные разрастания костных тканей, почти незаметное сужение суставной щели, головка и шейка бедренной кости не изменены. Коксартроз 2 степени. Боли начинают отдавать в колено и бедро. Возникают и в состоянии покоя. При интенсивных физических нагрузках (длительная ходьба, бег) больной начинает непроизвольно прихрамывать. Изменения, видимые рентгеном, становятся более заметными: деформируется головка бедренной кости, ее контур становится неровным, шейка кости утолщена, суставная щель сужена на одну треть от нормы. Коксартроз 3 степени. Боль становится перманентной, больной чувствует ее независимо от нагрузок, она может стать причинной бессонницы. Подвижность в суставе настолько ограничена, что больной не может ходить без поддержки. Рентген показывает значительное уменьшение суставной щели, шейка бедренной кости очень широкая и короткая по сравнению с нормой, головка бедренной кости деформирована. Лечение коксартроза Лечебные процедуры могут включать следующие консервативные и медикаментозные методы: -Назначение нестероидных (то есть негормональных) противовоспалительных средств. Они снимают боли. Их могут назначать на любой стадии коксартроза. -Назначение средств, снимающих мышечное напряжение вокруг сустава — миорелкасантов. Они снимают боль и улучшают кровообращение в области сустава. -Назначение средств, которые восстанавливают хрящевую ткань. Это могут быть глюкозамин, артепарон и др. Эта группа средств является наиболее эффективной. -Физиотерапия: электрофорез, фонофорез, криотерапия, лазерная терапия. Все они нацелены на улучшение кровообращения в пораженной области и снятие воспалений. -Аппаратное вытяжение сустава. Применяется для того, чтобы уменьшить нагрузки на поверхности сустава. Выполняется при помощи специального оборудования. Такое лечение является курсовым. -Существует вытяжение мышц и связок без применения вспомогательных механизмов.Пациент активно работает, также как и врач. Задача пациента — расслаблять и напрягать определенные группы мышц. Врач выполняет растяжку в моменты расслабления. Оперативное лечение коксартроза Артропластика — суть этой операции заключается в моделировании разрушенных поверхностей, в том числе хрящевой ткани. Эндопротезирование — полная замена сустава. Проводится при двустороннем коксартрозе. Артропластика и эндопротезирование способны подарить полноценную жизнь пациентам даже с самыми запущенными формами болезни. На сегодняшний день, это наиболее технологичные способы лечения коксартроза. Артродез — кости скрепляются винтами и пластинами. Операция позволяет восстановить опорную функцию пострадавшей конечности, но не ее подвижность. Артродез показан только в тех случаях, когда невозможны другие виды операций. Остеотомия — кости рассекаются для того, чтобы устранить деформацию, затем скрепляются в наиболее выгодном положении. Операция похожа на аротродез, но позволяет восстановить не только опорную, но и двигательную функцию сустава. Операция эффективна и на ранних стадиях коксартроза. 5)Подсиндесмозные повреждения голеностопного сустава. Диагноз. Протокол лечения на этапах оказания помощи в мирное время. Подсиндесмозное повреждение голеностопного сустава – это повреждениея возникающие при супинации ( аддукции ). Механизм повреждения: при сдвиге стопы кнутримогут разорваться наружные коллатеральные связки , оторваться верхушка наружной лодыжки и произойти её отрывной перелом на уровне сустава. Затем таранная кость , смещаясь кнутри , сдвигает внутреннюю лодыжку. Возникает её вертикальный перелом, иногда вместе с заднемедиальным краем большеберцовой кости. Диагностика переломов лодыжек несложная. Обычно имеется явная деформация сустава с вальгусным или варусным отклонением и ротацией стопы, бывает отёк. Консервативное лечение повреждений голеностопного сустава. При госпитализации устраняются вывихи стопы кзади и кнаружи и на повреждённую конечность до средней трети бедра надевается трубчатый сетчатый бинт. Он фиксируется турами мягкого бинта на уровне коленного и голеностопного сустава. Возможно применение клеола при условии индивидуальной переносимости . у кончиков пальцев сетчатый бинт завязывается узлом , и нога на пружине подвешивается к балканской раме. Бедро укладывается на шину Белера, стопа и голень остаются в подвешенном состоянии . при этом стопа под действием силы тяжести устанавливается в среднефизиологическом положении относительно большеберцовой кости. Происходит нейтрализация действия мышц антагонистов . За счёт натяжения связок , капсулы и сухожильно – мышечного аппарата стопа встаёт в положение нормальной супинации , инверсии и аддукции. Отломки репонируются самопроизвольно. Подвывиху кзади препятствует натяжении трицепса голени , смещающей голень и бедро назад при фиксированной стопе. Пациенту назначают анальгетики , препараты , улучшающие реологию крови . с первых суток разрешаются активные движения в коленном и голеностопном суставе . при этом включается мышечный нанос голени , что способствует скорейшему отхождению отёка. Последний исчезает к 3-5 –му дню. После этого решается вопрос об окончательно фиксации отломков. Сли повреждение стабильное , больной лечится консервативновплавновом порядке накладывается гипсовая повязка ( сапожок ). Окончательная репозиция отломков. Рентген . больной выписывается . частичная нагрузка разрешается через 4 недели. 6) Переломы диафизарного сегмента плечевой кости по AO/ ASIF. Иммобилизация этих переломов на этапах оказания помощи в мирное время. Техника иммобилизации большой шинойКрамера. Методы первичной и окончательной иммобилизации в травматологическом стационаре. Переломы диафизарного отдела плечевой кости могут быть одинарные , двойные и тройные , поперечные , косые , косопоперечные и винтообразные. Все они могут быть неоскольчатые ,малооскольчатые и многооскольчатые. Транспортная иммобилизация переломов плечевой кости на месте происшествия при оказании первой помощи должна осуществляться либо косынкой , либо полой пальто . если есть широкие бинты , то руку можно прибинтовать ими к туловищу поверх косынки. На фельдшерско-акушерском пункте иммобилизация при переломах плеча осуществляется большой лестничной шиной ( 120 см ). Она накладывается с помощником . кроме шины необходима вата, семь широких бинтов, косынка булавка. Шина накладывается на одежду. Техника иммобилизации шиной Крамера. На шине отмеряется расстояние от кончиков пальцев до локтя. В этом месте она перегибается под прямым углом. Под локтевым отростком шина моделируется так , чтобы предупредить возможность образования пролежня от поперечных планок мышц. После этого по больному или помощнику , если он такого же примерно роста , как больной , шина моделируется по плечевому суставу так , что бы она со средины плеча отклонялась бы кпереди, легла бы на плечевой сустав спереди и сверху и затем шла бы сзади вниз к позвоночнику . После завершения моделирования шины хирургвсе поперечные проволоки её немного изгибаеткзади концевой фаланговой большого пальца . шина по внутренней поверхности прокладывается ватой , ком ваты вставляется в карман локтевого изгиба шины. Вата прибинтовывается к шине широким бинтом. Шина готова для наложения. В подмышечную впадину вставляется ком ваты величиной с кулак , завернуты в марлю. Предплечье и кисть должны лежать на шине тыльной стороной так , чтобы ладонь смотрела на больного. Шина фиксируется длинными вязками из бинта к туловищу и поврежденной руке. Для этого они привязываются к позвоночному краю шины, проводятся сзади и спереди вокруг здорового плечевого сустава, перекрещиваются между собой в подмышечной впадине, затем проводятся вокруг груди спереди и сзади, вновь перекрещиваюся при тугом натяжении вязок, проводятся вокруг повреждённого плеча и завязываются на наружной стороне шины. После этого шину прибинтовывают к руке и туловищу шестью широкими бинтами , накладывают косынку и фиксируют двумя марлевыми бинтами – лямками оба конца шины. Это метод первичной иммобилизации . если же больной нетранспортабелен , то первичная лечебная иммобилизация на период выведения из тяжелого состояния осуществляется в районной больнице или гипсовой лонгетой от ладони до надплечья , или скелетным вытяжением за локтевой отросток локтевой кости по харьковской методике. 7) Ушиб головного мозга. Клиника . Дифференциальная диагностика с внутричерепной гематомой . Лечение ушиба головного мозга в ЦРБ. Под ушибом головного мозга подразумевается повреждение его вещества. Очаги отличаются своей глубиной , площадью и количеством. При ушибе лёгкой степени они напоминаю петехиальные кровоизлияния. При более тяжёлом повреждении – это уже сильные очаги по типу имбибиции мозга кровью, поражаются несколько извилин, порой целая доля, но не видно разрушения вещества мозга. Клиника. - при ушибе мозга лёгкой степени- общемозговые симптомы те же , что и при сотрясении , но держатся дольше. Сознание теряется на короткое время, нистагм , парез конвергенции , снижение фотореакции зрачков, мышечная гипотония,. Вегетативные нарушения- изменение пульса, нарушение сна , потливость. Изменение мышечного тонуса- парезы , афазия( редко ). Обычно анизорефлексия по гемитипу . появляется менингеальные симптомы из за асептического воспаления оболочек мозга . Гипотензивный синдром проявляется у ряда больных с лёгкой ЧМТ. Чаще у лиц госпитализированных позже. - при ушибе средней степени тяжести, стволовые и вегетативные нарушения те же , но более грубо выражены и продолжительны. Потеря сознания на более длительное время( минуты , часы) , рвота. По возвращении сознания больные ещё долго находятся в состоянии оглушения. Пульс учащён . Сильная головная боль. Очаговые симптомы более выражены , но зависит от локализации повреждения. - при ушибе тяжёлой степени клиника ещё более выражена. Состояние тяжелое , сознание утрачено глубоко ( сопор или кома ) и нередко на часы , сутки , много суток. Возможные маятникообразные движения глазных яблок. Нет реакции зрачков на свет. Есть нарушения глотания, растройства дыхания, тахи- или брадипное, снижение АД и температуры, больные не реагируют на боль . нет спонтанных движений , иногда арефлексия. Дифференциальная диагностика
Лечение ушиба. - при лёгкой степени- постельный режим до 14 дней ,медикаментозное лечение то же самое как и при сотрясении, только назначаются побольше витаминов . Также назначают ноотропы. Гипотензию лечат – горизонтальным положением тела, убрать подушку , приподнять ножной конец, обильное питьё, в/в 5 % раствор глюкозы или физ раствор . - лечение тяжёлой ЧМТ:первым мероприятием является устранение дыхательных расстройств ( устранение вентиляционной гипоксии ). Приподнять голову , освободить дыхательные пути. При необходимости – сердечные гликозиды. Вводим препараты калия – смесь Лабори ( 10 % раствор глюкозы - -500 мл , 4 % - ый раствор хлористого калия – 50 мл.). Назначаем диуретики. Также препараты улучшающие мозговое кровообращение, ноотропы, витамины. Для профилактики лёгочных осложнений проводят систематическую санацию дыхательных путей вплоть до наложения микротрахеостомы , применяют вибрациионный массаж грудной клетки , горчичники , АБ. После выхода пострадавшего из тяжелого состояния необходимо проведение восстановительного лечения : антиконвульсанты ( фенобарбитал по 50 мг в сутки ), витамины B, ноотропы , сосудорасширяющие препараты, биогенные стимуляторы ( алоэ , ФИБС или стекловидное тело), глютаминовая кислота , антихолинэстеразные препараты( глантамин , оксазил , прозерин ), лечебная физкультура и массаж , занятие с логопедом при моторной афазии. 7. Классификация переломов по АО/ АSIF нижнего отдела бедренной кости. Клиника. Симптомы нарушения магистрального артериального кровотока при этих переломах. Транспортная их иммобилизация на ФАП и бригадой скорой помощи. Первичная и окончательная лечебная иммобилизация. Классификация переломов бедренной кости по AO/ASIF. 33 – бедренная кость, дистальный сегмент. А1 – околосуставной перелом, простой: А1.1 – отрыв апофиза + детализация; А1.2 – метафизарный косой или спиральный; А1.3 – метафизарный поперечный. А2 – околосуставной перелом, метафизарный клин: А2.1 – интактный + детализация; А2.2 – фрагментированный, латеральный; А2.3 – фрагментированный, медиальный. А3 – околосуставный перелом, метафизарный сложный: А3.1 – с расколотым промежуточным фрагментом; А3.2 – неправильной формы, ограниченный зоной метафиза; А3.3 – неправильной формы, распространяющийся на диафиз. В.1 – неполный внутрисуставной перелом, латерального мыщелка саггитальный: В1.1 – простой, через вырезку; В1.2 – простой, через нагружаемую поверхность; В1.3 – оскольчатый. В.2 – неполный внутрисуставной перелом, медиального мыщелка саггитальный: В1.1 – простой, через вырезку; В1.2 – простой, через нагружаемую поверхность; В1.3 – оскольчатый. В.3 – неполный внутрисуставной перелом, фронтальный: В3.1 – перелом передней, наружной и латеральной части мыщелка; В3.2 – перелом задней части одного мыщелка + детализация; В3.3 – перелом задней части обоих мыщелков. С1 – полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой: С1.1 – Т- или Y-образный с незначительным смещением; С1.2 – Т- или Y-образный с выраженным смещением; С1.3 – Т-образный метафизарный. С2 – полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарныйоскольчатый: С2.1 – интактный клин + детализация; С2.2 – фрагментированный клин + детализация; С2.3 – сложный. С3 – полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый: С3.1 – метафизарный простой; С3.2 – метафизарныйоскольчатый; С3.3 – метафизарно-диафизарныйоскольчатый. |