1 Переломы верхнего отдела плечевой кости. Классификация по aoasif. Показания к консервативному и оперативному лечению. Техника операционного лечения
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Первый пусковой механизм — сознательное или бессознательное (в силу дефектов социального уклада общества и воспитания) нарушение правил техники безопасности в быту ( 63% случаев). Немало травм получают граждане на дачных участках. Люди, не имея строительных специальностей, проводят различные работы, часто с грубыми нарушениями техники безопасности и после употребления спиртных напитков. Целесообразно создавать при садоводческих кооперативах службу техники безопасности для контролирования строительных работ, обучения работе с электроинструментами, обеспечения приспособлениями, исключающими возможность. И, конечно, члены дачного кооператива должны нести ответственность за нарушение правил техники безопасности при выполнении работ на даче. Травматогенной ситуацией первого пускового механизма является несоблюдение пешеходами правил уличного движения. Нарушение ПДД водителями транспортных средств обусловливает 28,8% травм, являющихся следствием первого пускового механизма. Несоблюдение общественной дисциплины вследствие дефектов воспитания проявляется драками, избиениями. Конфликтной ситуацией является и равнодушное отношение родителей к возможным опасностям, окружающим ребенка. Лишь 18% детей травмируются в детских садах, школах, спортивных организациях, а остальные — в квартирах, во дворах, на улице. Школьники, проводящие свой досуг бездумно, травмируются в три раза чаще, чем дети, свободное время которых занято спортом, рисованием, музыкой и т.п. — т.е. организованным досугом. В данной ситуации справедлив вывод ВОЗ: «Лучшей вакциной против детского травматизма является воспитание». Второй пусковой механизм возникновения непроизводственных травм и травм у детей связан с необеспечением специальными государственными службами безопасных условий быта людей и безопасных условий для деятельности людей в быту. Самой частой травмоопасной ситуацией второго пускового механизма является гололедица, которая бывает причиной падения человека и получения травм черепа и мозга, травм позвоночника, переломов костей, вывихов в суставах. Несомненно, домовые управления через дворников должны следить за состоянием пешеходных дорожек и тротуаров, в гололедицу посыпать их песком. Каждое учреждение (контора, магазин, кинотеатр, гостиница, институт, школа и др.) должно взять под свой контроль пешеходные дорожки и тротуары на своей территории и, в случае возникновения травмы у сотрудника/пешехода, нести административную и материальную ответственность. Участковый уполномоченный милиции должен контролировать безопасность тротуаров и пешеходных дорожек на своем участке. Особенно опасно падение на мраморных и бетонных ступенях, ступенях, обитых железными уголками. Зимой целесообразно на ступени крыльца, особенно на гранитные и мраморные, положить резиновые коврики, обозначить такую безопасную полосу яркими временными перилами. Особенно опасна гололедица на автомобильных дорогах. В данному случае контролировать безопасность должны контролировать сотрудники ГИБДД, либо водители и пешеходы должны сообщать в городские службы о ситуации на дорогах. Травмоопасной ситуацией второго пускового механизма является и несовершенное регулирование транспортных потоков. Это неправильный выбор автобусной и трамвайной остановки, неограничение скорости в особо опасных участках (например, возле школ, больниц, кинотеатров). Также, часто причиной падений является плохое освещение подъездов домов, лестничных площадок, общих коридоров в коммунальных квартирах. Следующая группа непроизводственных травм — ожоги в быту. Причинами их чаще бывают не пожары, а опрокидывание чайников, кастрюль с кипятком, падение детей в емкости с кипятком, загорание одежды от горелок газовых плит, взрывы несовершенных скороварок. Тяжелые ожоги получают дети, когда вставляют в электрическую розетку шпильку, гвоздь, ножницы. Травмоопасной ситуацией в наших квартирах бывают застекленные обычным оконным стеклом двери. Взрослые и дети при разбивании такого стекла получают тяжелые резаные раны кисти, предплечья с повреждением сухожилий и магистральных сосудов. Надо, чтобы в квартирах было специальное безопасное при разбивании стекло или, чтобы стекло было прикрыто с обеих сторон специальной решеткой. Для составления мер профилактики надо в каждом случае травмы анализировать травмоопасную ситуацию, послужившую причиной повреждения. Надо группировать выявленные травмоопасные ситуации за определенные отрезки времени (может быть, не за один год, а за 3—5 лет). Хирургу районной больницы и фельдшеру ФАП надо это делать, чтобы наладить действенную профилактику травм у взрослых и детей на своей территории. Фельдшер и хирург районной больницы профилактическую работу по предупреждению травм у взрослых и детей должны считать непременной частью своих профессиональных обязанностей. Надо только постоянно вести работу по устранению этих травмоопасных ситуаций. Надо работать с общественностью, с населением. Непременно следует информировать население о происшедших травмах, их причинах и добиваться конкретных мер по устранению травмоопасных ситуаций, послуживших причиной каждой конкретной травмы у взрослого и ребенка. 27. Подсиндесмозные повреждения голеностопного сустава. Механизм повреждений. Диагностика. Помощь на этапах лечения в мирное время. Техника опреативного лечения. По классификации АО/ASIF подсиндесмозный перелом голеностопного сустава относится к типу А и подразделяется на: A1 — изолированный; A2 — с переломом медиальной лодыжки; A3 — с переломом задневнутреннего края большеберцовой кости. Механизм. При сдвиге стопы кнутри могут разорваться наружные коллатеральные связки (1), оторваться верхушка наружной лодыжки (2) или произой- ти ее отрывной перелом горизонтально на уровне сустава (3). Затем таранная кость, смещаясь кнутри, сдвигает внутреннюю лодыжку. Возникает ее вертикальный пере- лом (4), иногда вместе с заднемедиальным краем большеберцовой кости (5).  Диагностика и первая помощь. Обычно имеется явная деформация сустава с вальгусным или варусным отклонением и ротацией стопы. При значительных смещениях быстро развиваются отек и локальное расстройство кровообращения вплоть до эпидермальных пузырей и угрозы пролежня натянутой кожи над внутренней лодыжкой. Поэтому первой помощью в этой ситуации будет являться введение обезболивающих (наркотических анальгетиков внутривенно) и вправление вывиха путем тракции за пятку, варизации и внутренней ротации стопы. В дальнейшем выполняется транспортная иммобилизация лестничными шинами Крамера по боковым и задней поверхностям голени выше коленного сустава. При вторично открытом переломо-вывихе после введения обезболивающих и антибиотиков и устранении основных смещений края раны обрабатываются растворами антисептиков, и она закрывается стерильными повязками. Больной срочно эвакуируется на этап специализированной помощи (травматологическое отделение или ортопедо-травматологический центр). Любое серьезное повреждение голеностопного сустава всегда связано с выраженными нарушениями венозного оттока и грубыми расстройствами микроциркуляции. Поэтому считается, что пострадавшие с этой травмой должны находиться на стационарном лечении в хирургическом отделении вплоть до полного спадения отека и окончательной фиксации перелома. Амбулаторно могут лечиться только стабильные переломы малоберцовой кости без разрыва межберцового синдесмоза. В обследование пациента с травмой голеностопного сустава обязательно включается выполнение рентгенограмм в двух проекциях. Техника операции: После стандартной обработки операционного поля на стопу надевается стериль- ная перчатка. Наложение жгута является предметом выбора хирурга. Доступ к пе- релому малоберцовой кости или наружной лодыжки обязательно должен быть дуго- образным и огибать ее спереди или сзади, не совпадая с проекцией расположения пластины. Особое внимание уделяется тому, чтобы не повредить поверхностный малоберцовый нерв. Доступ к медиальной лодыжке выполняется в виде дугообразного разреза, окаймляющего ее спереди или сзади. Задний край может быть обнажен из прямого разреза в проекции межберцового синдесмоза. Этапы выполнения остеосинтеза. 1. Устранение укорочения малоберцовой кости и ее ротационных смещений. 2. Восстановление синдесмоза. 3. Фиксация заднего края. 4. Репозиция и фиксация медиальной лодыжки или шов дельтовидной связки. 5. Зашивание капсулы сустава. Методика выполнения остеосинтеза малоберцовой кости зависит от уровня и харак- тера ее повреждения. Фиксация производится путем наложения стягивающего 3,5 мм винта при поперечном косом и винтообразном переломе с последующей нейтрализацией третьтрубчатой пластиной, моделированной по контуру наружной лодыжки. Треть трубчатая пластина может быть наложена по задней поверхности малоберцовой кости в качестве противососкальзывающей (методика Вебера), с целью предотвращения смещения дистального отломка наружной лодыжки кзади. После остеосинтеза малоберцовой кости однозубым крючком проверяется стабильность синдесмоза. При наличии патологической подвижности фиксация осуществляется позиционным 4,5 мм кортикальным винтом, введенным через малоберцовую кость и наружный кортикальный слой большеберцовой кости (3 кортикала). После полной репозиции и фиксации перелома малоберцовой кости заднелатеральный край, связанный с ее дистальным отломком посредством межберцового синдесмоза, вправляется самопроизвольно. Если его перелом более 25% от диаметра большеберцовой кости, остеосинтез производится малым 4,0 мм губчатым винтом, введенным спереди назад или сзади наперед. При этом особое внимание уделяется тому, чтобы вся резьбовая часть винта располагалась в отломке заднего края. Остеосинтез внутренней лодыжки выполняется 4,0 мм малым губчатым винтом и деротационной спицей. Если фрагмент внутренней лодыжки мал и при оскольчатом ее переломе, осуществляется фиксация стягивающей проволочной петлей по Веберу. Дельтовидная связка сшивается сухожильным швом, или производится ее пластика местными тканями с фиксацией шва на винте по В. Мюллеру. Операция заканчивается устранением интерпозиции капсулы из полости сустава и ее швом. При подсиндесмозном переломе межфрагментарная компрессия отломков наружной лодыжки достигается стягивающей проволочной петлей по Веберу. 28. Внебрюшинные повреждения прямой кишки при закрытых и открытых травмах таза. Клиника. Хирургическое лечение. Внебрюшинные повреждения прямой кишки могут быть при закрытых переломах таза, когда отломки седалищной кости при первичном смещении ранят стенку прямой кишки. Поэтому при любом переломе костей таза должна быть исключена воз- можность повреждения прямой кишки. Для этого надо пальцем исследовать пря- мую кишку. Если на пальце свежая кровь, то прямая кишка повреждена. При тяжелых повреждениях в просвет прямой кишки может выступать конец отломка. Редкий, но достоверный признак внебрюшинного повреждения прямой кишки — появление подкожной эмфиземы на передней брюшной стенке при переломах костей таза. При открытых повреждениях тазовой области (огнестрельных и неогнестрельных) при осмотре раны надо определить направление раневого канала. Наличие крови при пальцевом исследовании прямой кишки говорит о проникновении раны в про- свет прямой кишки. При внутрибрюшинном повреждении будут признаки перито- нита. Они нарастают быстро. При пальцевом исследовании прямой кишки на паль- це может быть кровь, передняя стенка ее нависает, болезненна при пальпации. При внебрюшинном повреждении прямой кишки из раны могут выходить кал и газы, обязательно кровь на пальце при исследовании прямой кишки. Пальцем мож- но пропальпировать низко расположенную рану и отломки кости в ней. Признаков перитонита может и не быть. Но затем высокая температура, сухой язык, частый пульс говорят о тяжелой интоксикации и нарастающей внутритазовой флегмоне. При внебрюшинном повреждении прямой кишки (огнестрельные ранения, пере- ломы таза) после первичной хирургической обработки раны и дренирования ее (рана никоим образом не зашивается) обязательно тут же накладывается противоесте- ственный задний проход. Техника наложения противоестественного заднего прохода Разрез в левой подвздошной области, подобный разрезу Мак-Бурнея при аппендэктомии — рассекаются кожа на протяжении 5 см, подкожная клетчатка с поверхностной фасцией, апоневроз наружной косой мышцы живота; тупо разводятся внутренняя косая и поперечная мышцы, внутрибрюшинная фасция и брюшина. Вскрывается брюшная полость. Находится сигмовидная кишка, под нее подводится тол- стая шелковая нить — держалка. Она берется на зажим, и кишка опускается снова в брюшную полость. Брюшина подшивается к коже непрерывным шелковым швом. Сигмовидная кишка выводится в рану, под нее подводится резиновая короткая трубка, приводящий и отводящий конец сшиваются, образуя двустволку. Она подшивается отдельными капроновыми швами к брюшине герметично. Кишка рассекается на вершине «двустволки» через 2—3 дня, когда сероза кишки спаивается с париетальной брюшиной. Кишка рассекается поперечно до брыжейки (!) так, чтобы образовался противоестественный задний проход, а не свищ сигмовидной кишки. Если не подвести под кишку трубку и не сшить приводящий и отводящий концы между собой, то кишка опустится в живот, и мы получим не противоестественный зад- ний проход, а свищ толстой кишки — кал будет идти как наружу, так и в отводящий отдел в сторону повреждения прямой кишки. Непременно возникает каловая флегмона. При явных внебрюшинных повреждениях прямой кишки целесообразно изменить порядок операции. В первую очередь накладывается противоестественный задний проход. ' При вскрытии брюшины хирург обращает внимание на цвет брюшины, покрывающей кишечник, содержимое брюшной полости (нет ли повреждения кишечника, кровотечения в живот). После наложения противоестественного заднего прохода выполняется первичная хирургическая обработка раны. Она отмывается большим количеством ра- створов антисептика, раствором поливалентной смеси антибиотиков, рассекается для обеспечения возможности хорошей ее ревизии и иссечения нежизнеспособных тканей. Иссекаются нежизнеспособные ткани, резецируются костные отломки и удаляются костные осколки. Кровотечение останавливается, и рана вновь отмывается. После этого она рыхло заполняется марлей, смоченной в перекиси водорода. 29. Доброкачественные остеообразующие опухоли кости. Виды. Клиника. Хирургическое лечение. Остеома – доброкачественная опухоль костей, происходящая из остеобластов. В зависимости от преобладания составных элементов различают компактную губчатую и смешанную остеомы. Остеомы наиболее часто поражают кости черепа, губчатые и смешанные. Часто располагаются в длинных костях, преимущественно в бедренной и плечевой. Клинические проявления зависят от локализации, чаще всего протекают безболезненно. Лечение хирургическое – сбивание долотом с участка здоровой кости. Операцию производят по показаниям: наличие болей, нарушение функции, большие размеры. Озлокачествления не бывает. Остеоидостеома. Большинство ученых относят заболевание к доброкачественным первичным опухолям костей, некоторые считают ее воспалительным процессом. Основная локализация – диафизы длинных костей, иногда встречается и в костях таза. Для остеоидостеомы характерны сильные боли в очаге поражения, особенно ночные, боли настолько интенсивные, что порой лишают больных сна. Характерный симптом – стихание болей при приеме салициловой кислоты. Общепринятый метод лечения – радикальное оперативное удаление очага («гнезда» опухоли) единым блоком с окружающей полоской склерозированной костной ткани. Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) является первичным костным одиночным новообразованием доброкачественного характера с преимущественной локализацией на концах трубчатых костей: бедренной, большеберцовой, лучевой и т. д. Опухоль поражает спонгиозную ткань, медленно растет, достигая границы суставного хряща. Клиническая классификация (В. Я. Шлапоберский, 1960 г.) Доброкачественные формы. I группа (с более спокойным течением, рентгенологически – ячеистая). II группа (с более агрессивным течением, рентгенологически – литическая). III группа – рецидивная форма. Злокачественные формы: 1) первично-злокачественная; 2) вторично-злокачественная. Клиническая картина зависит от локализации – это боли в пораженной конечности, опухоль, нарушение функции. Гигантоклеточная опухоль растет медленно, годами и достигает больших размеров. Боль возникает обычно после травмы и не носит интенсивного характера. Кожа, покрывающая опухоль, растянута, блестяща, с синюшным оттенком. Лечение проводится дифференцированно, в зависимости от формы опухоли (доброкачественная, рецидивная, злокачественная), стадии течения и возраста больного. Единого мнения лечения до настоящего времени не существует. При рецидивной и злокачественной формах опухоли применяются комбинированные методы лечения, сочетающие лучевую и химиотерапию с резекцией кости или ампутацией конечности. 30. Задний вывих бедра в тазобедренном суставе. Диагноз. Протокол лечения на этапах оказания помощи в мирное время. Вывихи в тазобедренном суставе чаще бывают у молодых людей при автомобильных авариях. Они могут быть передними (ацетабулярными) — головка вывихивается из сустава кпереди и остается у запирательного отверстия, и могут быть задними — головка вывихивается кзади от вертлужной впадины. Редко бывают верхние вывихи, их еще называют подвздошные — головка вывихивается вверх и устанавливается возле крыла подвздошной кости. Задние вывихи бедра могут сочетаться с переломом заднего и верхнего края вертлужной впадины. Когда осколок небольшой, то после вправления рецидива вывиха не наступает, и лечение такого пострадавшего после вправления, так же как и обычного вывиха, проводится консервативно вытяжением. Но если осколок заднего края впадины большой, то после вправления очень легко наступает рецидив вывиха. Тогда показано оперативное лечение больного в ортопедо-травматологическом центре. Вывихи в тазобедренном суставе всегда сопровождаются значительными разрушениями капсулы и связок сустава. Непременно рвется круглая связка с артерией, проходящей в ней и принимающей участие в кровоснабжении головки. Поэтому после вывиха значительно страдает кровоснабжение головки. Это требует педантичного соблюдения режима разгрузки сустава (месяц скелетным вытяжением и еще три месяца ходьба с костылями без нагрузки на ногу) и последующего наблюдения у ортопеда с выполнением рентгеновских снимков сустава в течение двух лет — не развивается ли асептический некроз головки и смещение ее под действием обычных нагрузок. Асептический некроз головки может быть обусловлен и внутри головчаты ми переломами трабекул. Эти переломы видны лишь при компьютерной томографии. Диагностика вывиха в тазобеденном суставе обычно несложна. При самом частом заднем вывихе характерно положение ноги — она чуть согнута в коленном суставе и ротирована кнутри. Обязательно определяется пружинящая фиксация — ногу невозможно отвести. Сгибание ее сохраняется, но при свежем вывихе оно очень болезненно. Сместившаяся кзади головка может давить на седалищный нерв, поэтому может быть жжение по всей голени и стопе. Характерная ротация кнутри и сгибание в коленном суставе могут быть небольшими, а головка смешаться строго кзади за сустав. Поэтому при выполнении рентгеновского снимка сустава контуры головки могут наложиться на контуры сустава и о вывихе может говорить лишь непараллельность контуров головки контурам вертлужной впадины. Очень важный симптом, подтверждающий вывих, — смещение верхушки большого вертела на 3—4 см вверх с линии Розен-Нелятона — линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю подвздошную ость. При оказании первой медицинской помощи больному с вывихом в тазобедренном суставе фельдшер должен сделать инъекцию анальгетиков, убедиться в сохранности пульса на магистральных артериях и отправить больного на носилках с небольшим валиком под коленом санитарным транспортом. Вывих должен быть непременно вправлен в районной больнице. Вправить вывих в тазобедренном суставе можно после рентгенологического обследования и обязательно под общим обезболиванием и с хорошей релаксацией мышц. При вправлении заднего вывиха больного следует положить на пол (на жестких носилках с каталки). После введения в наркоз и релаксации помощник двумя руками фиксирует таз больного, а хирург, согнув ногу в тазобедренном и коленном суставах под 90°, подводит под колено петлю из простыни, которую завязывают двумя узлами на шее хирурга. Хирург, выпрямляясь, тянет петлей бедро вверх (кпереди), усиливая это вытяжение сгибанием ноги в колене. При вправлении переднего вывиха положение больного то же, нога так же согнута в тазобедренном и коленном суставах под 90°. Хирург стоит на противоположной стороне, петлей из простыни осуществляет вытяжение вверх и на себя, но дополнительной петлей из простыни следует создать вытяжение за верхнюю треть бедра в наружную сторону. Бедро при этом надо, вытягивая, привести и даже несколько уложить на здоровую сторону. После вправления вывиха обязательно накладывается скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 3—4 кг на 4 недели. Вытяжение осуществляется без шины. Нога уложена на постели с небольшим вали- ком под коленом. Отведение ее необязательно. После снятия вытяжения больного выписывают домой с рекомендацией полной разгрузки ноги (ходьба с костылем) на 3 месяца. Через 3 месяца выполняются контрольные снимки. Разрешается ходьба с палочкой. На работу больного выписывают через 5—6 месяцев после травмы. Через 6—12—24 месяца после травмы делают контрольные снимки, на которых определяют состояние головки бедренной кости — нет ли асептического некроза и импрессионного перелома. Рентгенологическими признаками этого будут появление более плотного участка в головке на фоне остеопороза и расширение суставной щели с западением участка суставной поверхности головки 31. Работа травматологического пункта КБ СМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославль Основной задачей отделения является оказание амбулаторно-поликлинической помощи населению с травмами опорно-двигательного аппарата и ортопедическими заболеваниями. Для реализации данной задачи в отделении работают 8 врачей травматологов-ортопедов, средний и младший медицинский персонал. Существенную помощь в диагностике оказывает круглосуточно работающий на базе поликлиники рентгенологический кабинет. Для улучшения качества оказания амбулаторной травматолого-ортопедической помощи поток больных и пострадавших в отделении делится на два приема. Первичный прием, выполняющий следующие функции:
Повторный прием, выполняющий следующие функции:
В среднем за год в отделение обращаются более 30 тысяч пострадавших по более чем 70 нозоологическим формам. Проблемы и задачи над решением которых работают сотрудники травматологического отделения:
32. Чрезсиндесмозные повреждения голеностопного сустава. Механизм повреждения. Диагностика. Транспортная и первичная лечебная иммобилизация. Показания к консервативному и оперативному лечению. Техника операции. По классификации АО/ASIF чрезсиндесмозный перелом голеностопного сустава относится к типу В и в зависимости от характера перелома малоберцовой кости (простой, оскольчатый, с укорочением и без наличия перелома заднего края большеберцовой кости) подразделяется на: В1 — изолированный; В2 — с переломом внутренней лодыжки или разрывом дельтовидной связки; В3 — то же, что и В2, плюс перелом задненаружного края большеберцовой кости. |