1 Переломы верхнего отдела плечевой кости. Классификация по aoasif. Показания к консервативному и оперативному лечению. Техника операционного лечения
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Классификация травм, связанных и не связанных с производством.
12. Вывих в коленном суставе. Причина возможного нарушения магистрального артериального кровотока. Клиника компенсированной и декомпенсированной ишемии. Вправление вывиха. Лечебная иммобилизация после вправления. Вывих коленного сустава — имеет медицинское определение, как смещение суставной поверхности одной кости по отношению к суставной поверхности другой кости. Вывих сопровождается повреждением связочного аппарата и капсулы сустава, что выражается наличием припухлости, нарушениями функции и деформацией конечности. Большеберцовая кость может быть вывихнута вперед, назад или в сторону. Причина возможного нарушения магистрального артериального кровотока. Нарушение магистрального артериального кровотока возникает из-за того, что подколенная артерия либо спазмирована из-завывиха, либо разорвана, либо тромбирована.Очень важно найти пульсацию на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Если на здоровой стороне эта пульсация отчетливая, а на стороне вывиха ее нет, то значит магистральный артериальный кровоток нарушен. Клиника компенсированной и декомпенсированной ишемии. С практической точки зрения целесообразно делить ишемию конечности на две группы - компенсированную и декомпенсированную. В первом случае показано оперативное восстановление проходимости артерии, которое приведет к полному восстановлению кровотока и практически полному восстановлению функции конечности. Для декомпенсации кровотока характерно утра активных движений, потеря болевой и тактильной чувствительности - даже немедленное восстановление кровотока оперативным путем не гарантирует анатомической целости конечности. В случаях явно некротических изменений в конечности показана ампутация. Демаркационная линия наиболее отчетливо проявляется через 24-48 ч от момента прекращения кровотока и развития симптомов декомпенсации кровообращения в конечности. Восстановление кровотока должно проводиться при некомпенсированной ишемии I стадии не позднее 6-8 ч, при ишемии II стадии восстановление кровотока противопоказано. Вправление вывиха. Вправление вывиха, ввиду возможности вредных последствий повреждения сосудов и нервов, следует произвести без промедления. Анестезию применяют спинномозговую или, лучше, наркоз. Для вправления вытягивают ногу за голень и надавливают на выдающиеся смещенные концы костей.Вправление легче удается при одновременном сгибании ноги в колене. Обильное обычно скопление крови и выпота в суставе отсасывают. После вправления ногу на 10-15 дней укладывают в слегка согнутом положении в заднюю гипсовую шину, распространяющуюся на стопу, голень и бедро. Ходить разрешают не ранее 4-5 недель. При большом повреждении связочного аппарата делают кровавое вправление с сшиванием связок. Особенно тщательно должны быть сшиты срединная и боковая связки. После вправления иногда наблюдается некоторое ограничение объема движений, шаткость походки, редко — рецидив вывиха. Лечебная иммобилизация после вправления. Поскольку при вывихе всегда рвутся связки коленного сустава, то иммобилизацию гипсовой лонгетой надо продолжить 4—5недель. После этого приступают к лечебной физкультуре, тепловым процедурам (грязи, парафин), массажу мышц бедра и голени. Лечебную физкультуру целесообразно проводить в хирургическом отделении больницы или в центре реабилитации.Трудоспособность после вправления свежего вывиха в коленном суставе восстанавливается не ранее чем через 2-3 месяца и притом не всегда полностью. 13.Повреждения почек при открытых и закрытых травмах.Клиника. Диагностика. Лечение.При повреждении паренхиматозных органов на пер вый план выступают симптомы внутреннего кровотече ния: бледность кожных покровов; частый, слабого на полнения и напряжения, пульс; падение артериального давления; у некоторых больных определяются френикус-симптом, симптом “ваньки-встаньки”, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота (46%). Симп томы раздражения брюшины менее выражены или вообще не выражены. Напряжение и болезненность опреде ляются большей частью в зоне повреждения. При закрытом повреждении почек возможны разрывы паренхимы почек и почечных сосудов, почечной капсулы и сосудов почечной капсулы, размозжение почки и даже отрыв ее от почечной ножки. Закрытые повреждения почек возникают при прямой травме поясничной области, чаще справа. Клиника за висит от характера и массивности повреждения. Очень тяжелы размозжения почки и разрывы в области ворот. Всегда отмечаются боли в поясничной области. У по давляющего большинства больных имеется гематурия, от микро- до макро. Возможно наличие припухлости в поясничной области. Для безусловно показанной госпитализации больно го достаточно самого факта травмы и основных призна ков травмы в области почки. Обследование при подозрении на закрытое повреждение почки обязательно должно включать внутривенную урографию, которая позволяет выявить функцию неповрежденной почки и степень повреждения. В большинстве случаев повреждения почки лечат консервативно: покой, постельный режим, переливания гемостатических доз крови, кровоостанавливающие средства и антибиотики для предупреждения развития забрюшинной флегмоны. За время лечения повторяют рентгенологическое исследование и анализы мочи. Показаниями к люмботомии яв ляются: симптомы опасного для жизни кровотечения, гематурия, продолжающаяся более 48 часов, ухудшение общего состояния больного. При проведении операции на почке следует убедиться, что у больного имеется вто рая почка. Экстирпация почки показана в случаях: 1) отрыва ножки почки; 2) разрыва почки в нескольких местах; 3) разрыва паренхимы почки, доходящие до лоханки; 4) повреждения больной почки. При незначительных повреждениях почки следует всегда попытаться зашить ее или произвести резекцию. Это легче выполняется при повреждении нижнего по люса почки. Иссекать часть почки следует клинообраз но и накладывать кетгутовые швы на всю толщину поч ки. Открытые повреждения почки (ранения) бывают колотыми, колото-резаными. Признаками открытого повреждения почки являются: выделение крови и мочи из поясничной раны и гематурия. Лечение открытых повреждений почки состоит в обязательной операции — люмботомии с ревизией почки. Во время операции стремятся сохранить почку, нефрэктомию производят в крайнем случае. Симптомы при открытом повреждении (ранении) Открытые повреждения (ранения) почки по клиническим проявлениям, принципам диагностики и лечения во многом схожи с закрытыми. Основные симптомы ранений:
Истечение мочи из раны, хотя и самый достоверный симптом, однако редко встречается в ранние сроки после повреждения. При подозрении на ранение почки можно использовать методику с реактивом Несслера, с целью определения мочи в кровянистых выделениях из раны. Урогематома при ранениях почки формируется редко. Боль в поясничной области бывает различной интенсивности и зависит от состояния раненного и степени повреждения не только почки, но и других органов. Боль обуславливает защитное напряжение мышц живота, причем чем раньше оно появляется и чем сильнее выражено, тем больше оснований заподозрить одновременное поражение органов брюшной полости. Гематурия также как и при закрытых повреждениях, - ведущий и самый частый симптом травмы почки. Кровь в моче появляется довольно быстро после ранения; уже при первом мочеиспускании или при катетеризации мочевого пузыря, в моче содержится большое количество сгустков крови, что может привести к тампонаде мочевого пузыря. По степени гематурии нельзя судить о виде и объеме поражения почки. Наоборот, самые тяжелые ранения области ворот почки, могут совсем не сопровождаться появлением крови в моче, а небольшие надрывы почечной паренхимы порой ведут к профузной гематурии. Лечение открытых повреждений почки состоит в обязательной операции — люмботомии с ревизией почки. Во время операции стремятся сохранить почку, нефрэктомию производят в крайнем случае 14.Виды ПХО в зависимости от давности огнестерльного ранения. Повторная и вторичная ХО при огнестельном раненении. В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО: ранняя, отсроченная и поздняя. Ранняя ПХО производится в срок до 24 часов с момента нанесения раны, включает все основные этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов. При обширном повреждении подкожной клетчатки, невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляется дренаж на 1-2 суток. В дальнейшем проводится лечение как при «чистой» послеоперационной ране. Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляется отек, экссудат. Отличием от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (не ушитой) с последующим наложением первично- отсроченных швов. Поздняя ПХО производится позже 48 часов, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остается большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не ушивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретет относительную резистентность к развитию инфекции. Повторную хирургическую обработку приходится проводить у 30% раненых. Эта плановая операция позволяет активно воздействовать на течение раневого процесса. Формирование вторичного некроза тканей после ранения следует рассматривать так .закономерное явление, а повторная хирургическая обработка должна быть правилом. Задачи повторной хирургической обработки раны: —устранение ранее допущенных ошибок, удаление некротических тканей, проведение фасциотомии; —закрытие костной раны различными пластическими способами (перемещение мышечных мышечпо-фасциальных, кожно-фасциальных лоскутов при отсутствии натяжения тканей); —создание условий для восстановления микроциркуляции в тканях с помощью послабляющих разрезов; —фиксация костных отломков (применение различных вариантов чрескостного остеосинтеза с помощью спицевых и стержн¬вых аппаратов). Проведение повторной хирургической обработки с учетом морфологических изменений в ране, при сложных огнестрельных переломах способствует активному воздействию на течение раневого процесса. Вторичная хирур гическая обработка — это вмешательство, предпринятое по вторичным показаниям, т. е. по поводу последующих (вторичных) изменений в ране, вызванных развитием ин фекции. При некоторых видах огнестрельных ранений показа ния к первичной хирургической обработке ран отсутству ют, так что раненые не подвергаются этому вмешатель ству. В дальнейшем в такой необработанной ране могут образоваться значительные очаги вторичного некроза, вспыхивает инфекционный процесс. В подобных случаях возникает необходимость в операции по вторичным показаниям — во вторичной хи рургической обработке раны. У таких раненых первым по счету вмешательством оказывается вторичная хирурги ческая обработка. Нередко показания к вторичной обработке возникают в случае, если произведенная первичная хирургическая обработка не предупредила развития раневой инфекции; такую вторичную обработку, осуществленную после пер вичной (т. е. вторую по счету), называют также повтор ной обработкой раны. Повторную обработку иногда при ходится производить и до развития раневых осложнений, т. е. по первичным показаниям. Это бывает тогда, когда первую по счету обработку не удалось осуществить пол ноценно, например, из-за невозможности рентгенологиче ского исследования раненого с огнестрельным переломом. В таких случаях фактически первичную хирургическую обработку выполняют в два приема: при первой операции производят в основном обработку раны мягких тканей, а при повторной — обработку костной раны, репозицию отломков и т. д. Техника вторичной хирургической обработ ки часто такая же, как и первичной, но иногда вторичная обработка может сводиться лишь к обеспечению свобод ного оттока отделяемого из раны. 15.Ветельные переломы бедра. Диагноз. Классификация. Вертельные переломы в зависимости от расположения плоскости перелома могут быть межвертельными и чрезвертельными. Последние нередко сопровождаются отрывом малого вертела. А.В. Каплан различает семь типов межвертельных и чрезвертельных переломов бедра. I тип. Межвертельный перелом вколоченный, без смещения или с незначительным смещением. Шеечно-диафизарный угол не изменен. Небольшая степень наружной ротации ноги. II тип. Межвертельный перелом невколоченный со значительным смещением и расхождением отломков. Шеечно-диафизарный угол почти не изменен. Значительная степень ротации ноги кнаружи. III тип. Чрезвертельный перелом вколоченный. Шеечно-диафизарный угол почти не изменен. Средняя степень наружной ротации ноги. Встречается часто. IV тип. Чрезвертельный перелом вколоченный со значительным смещением и внедрением основания шейки в спонгиозу большого вертела. Отрыв малого вертела, раздробления большого вертела могут сопровождать этот перелом. Варусная деформация шейки бедра, значительная наружная ротация ноги. Это самый частый вид переломов. V тип. Чрезвертельный перелом невколоченный, со значительным смещением, без внедрения основания шейки бедра в спонгиозу вертельной области. Может быть отрыв малого вертела, перелом большого вертела. Значительная варусная деформация шейки бедра. Ротация ноги кнаружи резко выражена. Встречается часто. VI тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом без смещения или с незначительным смещением. Перелом винтообразный, распространяется на большой вертел и на проксимальную часть диафиза бедренной кости. Шеечно-диафизарный угол почти не изменен. Наружная ротация ноги нерезко выражена. Встречается редко. VII тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом со значительным смещением. Перелом винтообразный, проходит через большой вертел и проксимальный отдел диафиза бедренной кости. Варусная деформация шейки бедра. Значительная наружная ротация конечности. Встречается редко. Вертельные переломы хорошо срастаются, ложных суставов в этой области почти не встречается. Это объясняется хорошим кровоснабжением вертельной области, большим массивом окружающих мышц, а также тем, что вертельная область покрыта надкостницей. Чрезвертельные переломы бедра со смещением отломков нередко сопровождаются компрессией губчатого вещества кости, когда проксимальный отломок своей внутренне-задней компактной частью, имеющей форму зубца, короткого или длинного, внедряется в губчатую ткань вертельной области, особенно большого вертела. И разрушенная губчатая кость при репозиции полностью не восстанавливается. Поэтому чрезвертельные переломы при консервативном лечении заживают с образованием варусной деформации шейки бедра. Признаки чрезвертельного перелома бедра:
Точный диагноз ставится после рентгенологического обследования. Существует 2 способа лечениячрезвертельного перелома бедра:
|