1 Переломы верхнего отдела плечевой кости. Классификация по aoasif. Показания к консервативному и оперативному лечению. Техника операционного лечения
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Клиника. Чаще возникают переломы у пожилых людей при падении на приведенную или отведенную ногу. После травмы появляются боли в тазобедренном суставе, теряется опороспособность конечности. Диагностика. Данные анамнеза - характерная травма; осмотр и физикальное обследование - поврежденная конечность ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации – усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки». Конечность укорочена за счет функциональной длины. Инструментальные методы – на рентгенограмме определяется место излома и величина шеечно-диафизарного угла. Первичная лечебная иммобилизация выполняется скелетным вытяжением. При лечении переломов бедренной кости скелетное вытяжение накладывают и на основание бугристости большеберцовой кости. Точки введения спицы должны располагаться у основания бугристости на 1,5—2 см кзади от наиболее выстоящей поверхности ее. Высокое проведение спицы опасно из-за возможности инфицирования коленного сустава. Поверхностное проведение спицы через бугристость большеберцовой кости может быть причиной прорезывания ее. Спица проводится снаружи кнутри для исключения повреждения общего малоберцового нерва. Лечение переломов шейки и вертельной зоны. Примерно 4—5% всех переломов шейки составляют абдукционные, возникающие при отведении ноги, с линией излома, приближающейся к горизонтальной, и нередким вколочением отломков. Такие переломы могут консолидироваться без оперативного вмешательства. Имеющаяся репозиция сохраняется длительной иммобилизацией скелетным вытяжением на срок 3—3,5 месяца и последующей ходьбой с костылями без нагрузки на ногу еще в течение 2,5—3 месяцев. Подобное лечение, сопряженное с длительным постельным режимом и общей гипокинезией, может осложняться тромбозом глубоких вен конечности, тромбоэмболией, гипостатической пневмонией, пролежнями и т. д. Не исключается опасность вторичного смещения отломков, которое может возникнуть даже при полном отсутствии нагрузки на ногу вследствие ретракции мышц. Поэтому в настоящее время считается, что пациентам моложе 60 лет при вколоченных переломах лучше выполнить остеосинтез тремя большими губчатыми винтами, обеспечивающий сохранение имеющейся репозиции и позволяющий дозированную нагрузку в сроки 3—4 недели после операции. Больным пожилого и старческого возраста, которые не могут передвигаться с костылями, не наступая на травмированную конечность, целесообразно разрешить ходьбу с полной нагрузкой под контролем болевых ощущений. Рентгенологическое обследование нужно выполнять ежемесячно. Если возникает вторичное смещение, выполняется тот или иной вид артропластики тазобедренного сустава. Необходимость оперативного лечения больных с аддукционными переломами и недопустимость их иммобилизации тазобедренной гипсовой повязкой в настоящее время признается всеми травматологами. Поэтому при госпитализации этих больных в районную больницу хирург должен определиться в возможности их не- медленной транспортировки в травматологический центр. Как правило, пациенты в возрасте моложе 60 лет при отсутствии противопоказаний могут быть сразу же переведены на этап специализированной помощи, где после необходимого обследования им будем выполнен остеосинтез перелома шейки. Исход лечения напрямую зависит от сроков выполнения операции. Неоперабельным считается только тот пациент, у которого перелом шейки бедра не приводит к ухудшению качества жизни (тяжелое сопутствующее заболевание в стадии декомпенсации, требующее постоянного пребывания в постели). Первый способ хирургического лечения – остеосинтез. Остеосинтез может быть выполнен больным молодого и среднего возраста (до 60 лет) при отсутствии противопоказаний к операции. Открытый остеосинтез перелома шейки бедра показан только у детей и подростков в возрасте до 15 лет и в случае неудачи закрытой репозиции. Второй способ лечения переломов шейки бедренной кости – эндопротезирование тазобедренного сустава. Если рассматривать переломы вертельной области, то тактика их лечения зависит, с одной стороны, от типа перелома, а с другой — от общего состояния пациента и степени компенсации сопутствующих заболеваний: если состояние пациента оценивается как отличное или хорошее (5 и 4 балла по классификации ASA) — возможно как оперативное, так и консервативное лечение; при удовлетворительном и посредственном состоянии (3 и 2 балла по системе ASA) показано оперативное лечение; при плохом состоянии (1 балл) больной, очевидно, будет признан неоперабельным. Для определения типа протеза пользуются системой клиники Laney. Она вмещает в себя такие позиции, как возраст, вес, предполагаемую активность после операции, общее состояние здоровья, наличие костной массы (бедренный индекс). Результат оценивается в баллах и трактуется следующим образом: 21—25 баллов тотальный механический протез 16—20 баллов гибридный протез (цементная фиксация бедренного компонента, механическая — вертлужной) 11—15 баллов тотальный протез цементной фиксации 8—10 баллов биполярный гемипротез < 8 баллов однополюсный гемипротез 98.Повреждающие факторы действия огнестрельного снаряда. Зона раневого канала. Каждая сквозная рана имеет входное и выходное отверстия и собственно раневой канал. Он у снарядов, имеющих низкую скорость полета, часто соответствует линии, соединяющей входное и выходное отверстия. Раневой канал высокоскоростного снаряда не обладает такой прямолинейностью из-за малой устойчивости направления полета в тканях, особенно при встрече с более плотными тканями. Сам раневой канал не представляется полостью, а заполнен разрушенными тканями (мертвыми), инородными телами, кровью. Вокруг раневого канала зона контузии, ее еще называют зоной первичного некроза. Это зона погибших тканей. При ранении снарядами с низкой скоростью полета эта зона бывает небольшой (доли миллиметра). Поэтому такие раны, если нет значимого микробного загрязнения, могут зажить без осложнений. При ранении высокоскоростными снарядами эта зона значительно больше, поэтому должна быть обязательно иссечена. Вокруг зоны контузии (первичного некроза) расположена зона коммоции (молекулярного сотрясения). Морфологически она характеризуется кровоизлиянием, внутри- и внеклеточным отеком. Ткани зоны молекулярного сотрясения находятся после ранения как бы в состоянии парабиоза. Их судьба зависит в первую очередь от состояния кровоснабжения (степени гипоксии) поврежденного сегмента и зоны сотрясения в частности. Потому эта зона может стать нежизнеспособной (некротизироваться вторично) при повреждении крупных сосудов, при недостаточной иммобилизации поврежденного сегмента и, как следствие этого, длительного сосудистого спазма, при нарушениях кровообращения вследствие шока и кровопотери. 99- Артроскопия коленного сустава Артроскопия (артроскопи́ческаяхирурги́я, англ. arthroscopy, arthroscopicsurgery) — минимально инвазивная хирургическая манипуляция, осуществляемая в целях диагностики и/или лечения повреждений внутренней части сустава. Проводится с использованием артроскопа — разновидность эндоскопа, который вводится в сустав через микроразрез. Артроскопические манипуляции могут выполняться как для диагностики, так и для лечения многих ортопедических заболеваний, включая «суставную мышь», разрыв поверхности хряща, разрыв передней крестообразной связки и удаление поврежденного хряща. На сегодняшний день артроскопия коленного сустава обычно проводится в целях лечения травм менисков, восстановления передней и задней крестообразных связок и разрушений хряща. Артроскопия также выполняется просто с диагностической целью, однако, в последнее время она главным образом заменяется магнитно-резонансной томографией. -После проведения артроскопии может развиться отек области коленного сустава. В первые несколько суток после операции рекомендован покой для коленного сустава. Важно, чтобы отек полностью спал, чтобы не вызвать болевого синдрома и воспаления ещё больше. При обычнойартроскопии колена небольшая оптоволоконная камера (артроскоп) вставляется в сустав через небольшой разрез, около 4 мм (1/8 дюйма) в длину. В сустав вводится специальная жидкость для улучшения обзора его элементов. В целях осмотра других областей сустава могут быть проделаны ещё несколько разрезов. Затем в эти разрезы могут быть введены хирургические инструменты для проведения манипуляций. |