1 Переломы верхнего отдела плечевой кости. Классификация по aoasif. Показания к консервативному и оперативному лечению. Техника операционного лечения
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Лечение по стадиям(степеням):
Преднизолон 1,0 мг на кг; 2 раза в сутки Также трентал, реополиглюкин.
Преднизолон 1,5 мг на кг; 2 раза в сутки Также альбумин, плазма, реополиглюкин, эритроцитарная масса не более 3х суток консервации.
Контрикал 60000 ЕД в сутки Также альбумин, плазма, эритроцитарная масса малых сроков консервации, фибриноген.
Контрикал 100000 ЕД в сутки Также плазма, фибриноген, щелочные растворы. 74- Транспортная иммобилизация переломов костей конечностей на ФАП Перелом бедренной кости Шина Дитерихса состоит из 4 частей: наружного и внутреннего костыля, стопки и закрутки. Целесообразно в дополнение использовать одну большую (120 см) лес- тничную шину. Шина Дитерихса накладывается на обувь и одежду. Если шина накладывается на голую ногу, то она поверх шины обертывается ватой или одея- лом для предупреждения отморожения. При наложении шины Дитерихса у фельдшера должен быть помощник. Этапы наложения шины. 1. Подгоняются костыли по росту больного. Наружный костыль идет от под- мышечной впадины и выступает за пятку на 12—15 см, внутренний костыль — от паха и вниз за пятку на такое же расстояние. 2. Прибинтовывается, не снимая обуви, стопка так, чтобы пятка была очень просто фиксирована к стопке. При вытяжении за стопку она не должна отрывать- ся от пятки. 3. К костным выступам на ноге (мыщелкам бедра и голени — снаружи и из- нутри; внутренняя и наружная лодыжки) прибинтовываются комья ваты величи- ной с кулак, чтобы не было пролежней от костылей шины. Ком ваты вставляется потом между наружным костылем и большим вертелом. С этой же целью ватой обертываются и головки костылей. 4. Устанавливаются костыли. Внизу они проходят через скобы стопки и соеди- няются между собой поперечной планкой; кроме этого наружный костыль ремнями (один брючный) или прочной лентой крепится к груди через надплечье и вокруг туловища больного на уровне крыльев подвздошных костей. 5. Снизу от ягодичной складки до пятки подкладывается лестничная шина, планки которой чуть отогнуты книзу, чтобы шина напоминала желоб. Шина должна быть покрыта ватой и забинтована. Между нею и задней поверхностью колена (в подко- ленную ямку) вставляется ком ваты. Лестничная шина и костыль на уровне бедра и голени фиксируются между собой и к ноге двумя мягкими марлевыми кольцами. 6. К стопке привязывается закрутка. Веревка должна быть прочная, она проводит- ся через «ушки» стопки так, чтобы была двойной. Для этого концы веревки завязывают вокруг закрутки, вводятся в отверстие поперечной планки наружнего костыля, далее проводятся через «ушки» стопки и вновь возвращаются через отверстие поперечнойпланки и завязываются под закруткой. В момент завязывания закрутки фельдшермаксимально тянет за веревки, а помощник тянет за стопку двумя руками, создаваявытяжение сломанному бедру — то есть веревка завязывается уже при вытянутомсколько-то бедре. Затем закрутка крутится по часовой стрелке, создавая еще большее,вытяжение сломанному бедру. 7. Костыли шины Дитерихса и лестничная шина фиксируются к ноге больного и тазу (вокруг пояса) 6—7 широкими бинтами. При переломе нижнего конца бедренной кости, вывихах в коленном суставе когда нет заметного смещения по длине, транспортную иммобилизацию мою выполнить четырьмя лестничными шинами. Две из них связаны, чтобы получит одну шину от подмышки до пятки, вторая укладывается с внутренней сторон! ноги от паха до стопы и третья — по задней поверхности ноги. Шины должны быть отмоделированы «желобом», обернуты ватой и марлей, должны быть проложены от костных выступов ватой (большой вертел, мыщелки бедра и большеберцовой кости, лодыжки) и прибинтованы к ноге 6—7 широкими бинтами.Пострадавший с диафизарным переломом бедренной кости, низким переломом бедра имеет значимую для больного кровопотерю (до 2,5 л), и потому емуследует выставить диагноз шока. Перелом костей голени-необходимы три лестничные шины, вата, 6 больших бинтов. Шины накладываются на одежду и обувь. Если шины накладываются на обнаженную ногу, то после иммобилизации в холодное время года она вместе с шинами закутывается одеялом (или ватой) для предупреждения отморожения. Этапы иммобилизации. 1. Моделирование шин. На задней шине делается фигурный изгиб на уровне пятки для предупреждения пролежня от поперечной планки шины, когда она накладывается на ногу без обуви; она также моделируется по изгибу икроножной мышцы и подколенной ямки. Этот фигурный изгиб формируется точно так же как на шине при иммобилизации переломов плеча. Каждая план- ка шины изгибается кзади, чтобы придать ей форму желоба. Так же моделируются планки и двух других шин. Шины обертываются слоем ваты и бинтом. В фигурный изгиб нижней шины вставляется ватный ком, он прибинтовывается. Санитарка ФАП заранее может нашить к лестничным шинам матрасики на всю длину шины, которые закрывают шину спереди и сзади и завязываются между собой специально пришитыми тесемками. 2. Шины укладывают вокруг ноги — одну сзади, вторую снаружи и третью изнутри. Ее внизу загибают вокруг подошвы. Между шинами и костными выступами (мыщелки бедра и голени, внутренняя и наружная лодыжки) прокладывается вата. Ком ваты вкладывается и в подколенную ямку. 3. Шины прибинтовываются к голени и бедру шестью широкими марлевыми бинтами. Если хирург районной больницы не прошел специализацию по травматологии, то больных с переломами костей голени надо лечить в межрайонном травматологическом отделении (как вытяжением, так и оперативно). Поэтому в этих случаях больного с фельдшерско-акушерского пункта целесообразно транспортировать не в районную больницу, а в меж- районное травматологическое отделение или в областной травматологический центр. Эту транспортировку непременно следует согласовать с хирургом районной больницы или дежурным травматологом центра. При ожидании транспорта (санитарной авиации, машины скорой помощи из районной больницы) фельдшер выполняет обезболивание, транспортную иммобилизацию и вводит антибиотики при открытом переломе. Перелом лопатки- при подозрении на перелом лопатки фельдшер дает пострадавшему выпить 0,5 г (одна таблетка) анальгина и выполняет транспортную иммобилизацию косынкой или (лучше) повязкой Дезо. В подмышечную впадину вставляется ком ваты величиной с кулак для предупреждения образования кровоизлияния в области нижнего заворота капсулы сустава (карман Риделя). Техника наложения повязки Дезо. Повязка накладывается на одежду, но пальто снимается и вновь надевается после наложения повязки. В подмышечную впадину вставляется ком ваты, завернутый в марлю, которая завязывается узлом на надплечье здоровой стороны. Плечо приведено к туловищу, рука согнута в локтевом суставе под углом 90°, предплечье повернуто так, чтобы ладонь была обращена к лицу больного. При наложении повязки на правую руку первыми 3—4 турами бинта по часовой стрелке фиксируется плечо к туловищу, затем головку бинта выводят из подмышечной впадины неповрежденной стороны на надплечье поврежденной, и далее бинт по лопатке опускается к локтевому суставу, и, фиксируя к туловищу предплечье, бинт направляется в подмышечную впадину здоровой стороны, оттуда по спине на надплечье и по передней поверхности плеча вниз к локтевому суставу и далее сзади на здоровую сторону для повторения первого тура, потом второго, третьего и четвертого. Эти четыре элемента повторяют 4—5 раз (необходимо 5 широких бинтов). Для предупреждения сползания повязки туры бинта сшивают между собой. При наложении повязки на левую сторону туры бинта ведут уже против часовой стрелки. Туры бинта вокруг локтя при наложении повязки Дезо должны быть тугими и должны подвешивать руку. Мы не рекомендуем фельдшеру для транспортной иммобилизации использовать косынку, так как она только подвешивает руку. Косынку можно рекомендовать в этих случаях применять санпостовцам и населению. Вместо косынки при оказании первой помощи немедицинским работником иммобилизация может быть выполнена полой паль- то — пальто или плащ должны быть застегнуты на верхние пуговицы, пола на стороне перелома поднимается кверху и пристегивается булавкой к пальто в подключичной области. При госпитализации больного с переломом лопатки в районную больницу надо его внимательно осмотреть для исключения возможных сочетанных переломов ребер (боль при пальпации) и повреждения легкого (кровохаркание, подкожная эмфизема, ослабление дыхания, тимпанит при перкуссии). Перелом и вывихах ключицы-после осмотра пострадавшего надо дать ему выпить таблетку (0,5) анальгина, успокоить его и без спешки выполнить транспортную иммобилизацию перелома. Это легко сделать полой пальто или пиджака, подняв ее кверху так, чтобы она, как косынка, подвешивала руку, согнутую в локте до прямого угла. Пола пристегивается вверху булавкой или подвешивается прочной ниткой. Подобную иммобилизацию можно сделать индустриальной косынкой или платком, свернутым в косынку. Косынка длинным основанием укладывается со стороны поврежденногонадплечья по груди спереди, вокруг кисти (рука согнута в локте под прямым углом) и снова по груди на здоровое надплечье. Первый конец косынки заводится вокруг шеи сзади и завязывается на задней стороне шеи со вторым концом. Вершина косынки лежит на задней поверхности плеча, она заводится спереди плеча и прикалывается булавкой к основанию косынки. Проще и надежнее наложить косынку так называемым «морским» вариантом. Косынка основанием завязывается вокруг пояса больного так, чтобы ее вершина висела в направлении колена на стороне повреждения, аодим из завязанных углов основания оставался по возможности длинным. Руку сгибают в локте до 90°, угол косынки поднимают вверх через здоровоенадплечье и завязывают сзади на спине с оставшимся концом угла косынки. Если нет косынки и больной без пиджака и пальто, то иммобилизацию следует сделать 3—4 широкими бинтами так называемой крестообразной повязкой (восьмиобразной). С ФАПа больного с переломом ключицы после наложения транспортной иммобилизации и дачи анальгина следует отправить санитарным транспортом в районную больницу, созвонившись с хирургом по телефону. Возможна транспортировка и попутным транспортом, но обязательно с сопровождением медицинского работника Перелом плечевой кости- лестничной шиной Крамера. На шине отмеряется расстояние от кончиков пальцев до локтя (по больному). В этом месте она перегибается под прямым углом. Над локтевом отростком локтевой кости шина моделируется так, чтобы предупредить возможность образования пролежня от поперечных планок шины. После этого по больному или помощнику, если он такого же примерно роста, как больной, шина моделируется по плечевому суставу так, чтобы она со средины плеча отклонялась бы кпереди, легла бы на плечевой сустав спереди и сверху и затем шла бы сзади вниз к позвоночнику. После завершения моделирования шины хирург все поперечные проволочки ее немного изгибает кзади концевой фалангой большого пальца (для придания шине формы желоба). Шина по внутренней поверхности (поверхность к больному) прокладывается ватой, ком ваты вставляется в карман локтевого изгиба шины. Вата прибинтовывается к шине широким бинтом. Шина готова для наложения на больного. В подмышечную впадину больного вставляется ком ваты величиной с кулак, завернутый в марле (его лучше зафиксировать концами марли вокруг шеи на здоровой стороне). Шина накладывается на руку больного. Предплечье и кисть должны лежать на шине тыльной стороной так, чтобы ладонь смотрела на больного. В этом случае больной может что-то сделать пальцами поврежденной руки. Шина фиксируется длинными вязками из бинта к туловищу и поврежденной руке. Для этого они привязываются к позвоночному краю шины, проводятся сзади и спереди вокруг здорового плечевого сустава, перекрещиваются между собою в подмышечной впадине, затем проводятся вокруг груди спереди и сзади, вновь перекрещиваются при тугом натяжении вязок, проводятся вокруг поврежденного плеча и завязываются на наружной стороне шины. Этот прием, предложенный военными врачами в годы Великой Отечественной войны, позволяет без бинтов уже фиксировать шину к туловищу больного. После этого шину прибинтовывают к руке и туловищу шестью широкими мар- левыми бинтами, накладывают косынку и фиксируют двумя марлевыми бинтами- лямками оба конца шины. Больной с фельдшерско-акушерского пункта доставлен в районную больницу. Переломах костей предплечья- транспортная иммобилизация костей предплечья при оказании первой помощи осуществляется прибинтовыванием предплечья к твердому предмету, по ширине и длине соответствующему расстоянию от кончиков пальцев до наиболее выступающей кзади точки локтя. Это могут быть заранее подготовленные санпостовцем фанерка, случайная плоская рейка, мелкие сучья деревьев. На ФАПе фельдшер осматривает больного (изолированная травма предплечья или сочетанная с другими повреждениями), осматривает поврежденное предплечье (закрытый перелом или открытый). Клинические признаки переломов проксимального конца костей предплечья очень напоминают переломы дистального конца плечевой кости и вывихи в локтевом суставе — опухоль сустава, боль при пальпации, невозможность движений из-за боли. Признаки диафизарных переломов костей предплечья обычно бывают налицо — деформация предплечья, заметное укорочение его, боль при осевой нагрузке и по- пытке ротации, патологическая подвижность. Переломы нижнего конца костей предплечья сопровождаются отеком зоны лучезапястного сустава, штыкообразной деформацией предплечья на границе с кистью (при разгибательных переломах). Если перелом открытый, то кожа вокруг раны обрабатывается настойкой йода, на рану накладывается стерильная повязка и осуществляется иммобилизация предплечья лестничной шиной. Она должна захватывать всю кисть, предплечье и все плечо (до акромиального отломка лопатки). Поперечные планки шины дугообразно изгибаются в наружную сторону, чтобы шина облегала руку. В локтевом сгибе шина моделируется. В этот изгиб вставляется ком ваты, шина вся обертывается ватой и тремя бинтами прибинтовывается к руке. Кисть должна смотреть вверх. Затем рука с шиной подвешивается на косынку. Если шина наложена на одежду, то рука с шиной в холодное время года дополнительно обертывается марлей, чтобы не было отморожения. Пострадавшему надо дать выпить 1,0 г анальгина и вызвать машину скорой помощи из районной больницы. Если она не может доехать до населенного пункта, где случилась травма или где расположен ФАП (распутица), то фельдшер организует транспортировку до места встречи с санитарным транспортом ЦРБ. При переломах проксимального конца костей предплечья и диафизарных переломах целесообразна транспортировка сразу в межрайонное травматологическое отделение или областной травматологический центр, но это решение надо согласовать с хирургом ЦРБ или дежурным травматологом центра. Перелома лучевой кости в типичном месте — отек кистевого сустава, деформация дистальной части предплечья, боль. Если удается пропальпировать шиловидные отростки, то на стороне перелома шиловидный отросток лучевой кости стоит заметно выше, чем на неповрежденной стороне. На этапе доврачебной помощи (медпункт, ФАП) при подозрении на перелом дистального конца лучевой кости необходимо выполнить иммобилизацию малой (80 см) лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча или подручными средствами от кончиков пальцев до локтевого сустава, при этом кисть должна находиться в среднефизиологическом положении. Дополняется иммобилизация или косынкой, или матерчатой петлей. Больной должен быть направлен на стационарное лечение. № 75- Мероприятия первой, первой медицинской помощи, первой врачебной помощи, квалифицированной хирургической помощи на этапах эвакуации в военное время. Первая помощь- это комплекс мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни раненого, и предупреждение развития тяжелых осложнений. Оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также санитарами или другими медицинскими работниками, с использованием индивидуальных средств оснащения. Мероприятия первой помощи: - освобождение из-под завалов, вынос и вывоз из очага пожара, с зараженной местности - тушение горящей (тлеющей) одежды и зажигательной смеси, попавшей на одежду - устранение асфиксии - остановка наружного кровотечения -устранение открытого пневмоторакса - закрытие ран асептической повязкой - транспортная иммобилизация конечностей при переломах - обезболивание - введение через рот таблетированного антибиотика - наложение теплоизолирующих повязок при холодных поражениях Первая медицинская помощь- это комплекс медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма, предупреждение тяжелых осложнение и подготовку раненых к эвакуации. Оказывается фельдшером в медицинских пунктах батальонов. Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой помощи и включает: - проверку и при необходимости исправление неправильно наложенных жгутов, повязок, шин, или их наложение, если это не было сделано раньше - внутривенное введение кристаллоидных растворов раненым с признаками тяжелой кровопотери - при ожогах накладываются асептические повязки из табельных перевязочных средств - при химических ожогах производят обильное обмывание пораженной области большим количеством воды - при холодовых поражениях согревают конечности теплыми грелками - при черепномозговой травме осуществляют фиксацию языка при его западении, приводящем к нарушению дыхания, путем введения воздуховода Первая врачебная помощь- это комплекс общеврачебных мероприятий, направленных на ослабление (устранение) последствий ранений, угрожающих жизни рпненого, предупреждение развития осложнений или уменьшение их тяжести и подготовку нуждающихся к дальнейшей эвакуации. Неотложные мероприятия: - устранение асфиксии - устранение острой дыхательной недостаточности путем подачи кислорода через маску; ИВЛ - устранение напряженного пневмоторакса путем пункции или дренирования плевральной полости - устранение открытого пневмоторакса путем гермитизации плевральной полости - временная остановка наружного кровотечения - восполнение кровопотери - капиллярная пункция мочевого пузыря при повреждении уретры и катетеризация мочевого пузыря - новокаиновые блокады - отсечение сегментов конечностей при их неполных отрывах с последующей транспортной иммобилизацией - внутримышечное введение антибиотиков - подкожное введение столбнячного анатоксина - внутримышечное введение анальгетиков Отсроченные мероприятия: - устранение недостатков транспортной иммобилизации - новокаиновые блокады при повреждения конечностей без явлений шока - введение антибиотиков в окружность раны Квалифицированная хирургическая помощь- это комплекс хирургических и реанимационных мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни раненого последствий ранений, поражений и заболеваний, предупреждение развития осложнений, подготовку к эвакуации. Оказывается хирургами общего профиля и анестезиологами-реаниматологами. Решает три основные задачи.
Неотложные хирургические вмешательства выполняются при: - ранениях и травмах головы, шеи, сопровождающиеся асфиксией либо наружным кровотечением - ранениях и травмах груди, сопровождающихся тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, большим гемотораксом, напряженным пневмотораксом, открытым пневмотораксом - механических и взрывных травмах груди, сопровождающихся множественными двойными переломами ребер - ранениях и травмах живота, сопровождающихся продолжительным внутрибрюшным кровотечением, эвентрацией органов брюшной полости либо выраженными признаками перитонита - ранениях таза, сопровождающихся артериальным наружным кровотечением - ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся наружным кровотечением из магистральных сосудов - разрушениях или отрыв ах сегментов конечностей - ранениях и открытых травмах, сопровождающихся развитием анаэробной инфекцией.
Срочные хирургические вмешательства выполняются при: - ранения и травмах груди, сопровождающихся повреждением бронхов и напряженным пневмотораксом - ранениях и травмах живота, при которых отсутствуют признаки продолжающегося кровотечения и кровопотери, выраженного перитонита, но имеются признаки проникающего ранения либо признаки повреждения полых органов - ранениях и травмах таза, сопровождающихся внебрюшинным повреждением прямой кишки - ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся повреждением магистральных артерий без наружного кровотечения, но с напряженной внутритканевой гематомой или признаками ишемии - ранения и открытых травмах конечностей, сопровождающихся развитием раневой инфекции, заражением ран ОВ либо РВ - разрушениях и отрывах сегментов конечностей без признаков продолжающегося кровотечения 3. Подготовка раненых к эвакуации. Подготовка раненых к эвакуации включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление и стабилизацию жизненно важных функций, создание поврежденным органам и тканям условий, исключающих возможность развития осложнений в процессе эвакуации. |