1 Переломы верхнего отдела плечевой кости. Классификация по aoasif. Показания к консервативному и оперативному лечению. Техника операционного лечения
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
93. Зоны раневого канала. Их судьбы при лечении. Что способствует инфицированию раны. Каждая сквозная рана имеет входное и выходное отверстия и собственно раневой канал. Он у снарядов, имеющих низкую скорость полета, часто соответствует линии, соединяющей входное и выходное отверстия. Раневой канал высокоскоростного снаряда не обладает такой прямолинейностью из-за малой устойчивости направления полета в тканях, особенно при встрече с более плотными тканями. Сам раневой канал не представляется полостью, а заполнен разрушенными тканями (мертвыми), инородными телами, кровью. Вокруг раневого канала зона контузии, ее еще называют зоной первичного некроза. Это зона погибших тканей. Она обязательно отторгается через нагноение, если не будет удалена во время операции первичной хирургической обработки. При ранении снарядами с низкой скоростью полета эта зона бывает небольшой (доли миллиметра), особенно если снаряд на излете и имеет малую кинетическую энергию. Поэтому такие раны, если нет значимого микробного загрязнения, могут зажить без осложнений. При ранении высокоскоростными снарядами эта зона значительно больше, поэтому должна быть обязательно иссечена.Вокруг зоны контузии (первичного некроза) расположена зона коммоции (молекулярного сотрясения). Морфологически она характеризуется кровоизлиянием, внутри- и внеклеточным отеком. Ткани зоны молекулярного сотрясения находятся после ранения как бы в состоянии парабиоза. Их судьба зависит в первую очередь от состояния кровоснабжения (степени гипоксии) поврежденного сегмента и зоны сотрясения в частности. Потому эта зона может стать нежизнеспособной (некротизироваться вторично) при повреждении крупных сосудов, при недостаточной иммобилизации поврежденного сегмента и, как следствие этого, длительного сосудистого спазма, при нарушениях кровообращения вследствие шока и кровопотери. Вот почему на судьбу зоны молекулярного сотрясения отрицательно влияют наложенный жгут, внутрикостная анестезия под жгутом и операция первичной хирургической обработки под жгутом; перевязка, казалось бы, малозначимых крупных артериальных ветвей для остановки кровотечения (перевязка на протяжении), недостаточная терапия шока и кровопотеря. Вот почему так эффективна и профилактика гнойных осложнений ран — гипербарическая оксигенация и борьба с отеком простым поднятием поврежденной конечности. Фельдшер и хирург должны знать фазы раневого процесса, поскольку это имеет значение для некоторых их действий. Первая фаза — фаза эксудации (или ее еще называют фазой воспалительного периода). Она продолжается от 2 до 4 суток и характеризуется последовательно переходящими следующими процессами: — спазм сосудов в зоне повреждения, обеспечивающий гемостаз (остановку кро- вотечения); — выпадение из сгустка фибринной пленки, которая является первым барье- ром, закрывающим рану (при снятии повязки эта пленка повреждается, поэтому без необходимости перевязки делать не надо); — выпадение из разрушенной ткани медиаторов воспалительного процесса (гистамин, серотинин), которые приводят к расширению сосудов и замедлению кровотока в зоне ранения; — выхождение лейкоцитов из сосудистого русла, они образуют лимфоцитарный вал и осуществляют фагоцитоз бактерий и крупных белковых осколков. Лимфоцитарный вал является защитным барьером, разделяющим в ране живое и мертвое; — лизис мертвых тканей ферментами организма и ферментами бактерий; — появление грануляций. Грануляции — это клубочки растущих сосудов. Заполняя рану из глубины, они обеспечивают ее заживление. Гранулирование открывает вторую фазу раневого процесса — фазу регенерации (или по-другому ее называют фазой дегидратации). Клинически она проявляется спадением отека поврежденного сегмента, что заметно по появлению продольных морщин на коже и уменьшению объема (окружности) сегмента. Очень целесообразно на поврежденный сегмент после первичной хирургической обработки раны наложить «нитку Мельникова». Это плотно завязанная на определенном уровне сегмента любая нить, фиксированная к коже лейкопластырем. Если затем она «врезается» в ткани, значит отек нарастает. Если, наоборот, нить ослабевает, то отек спадает. Поэтому мы рекомендуем контролировать динамику отека поврежденного сегмента не только при подозрении на анаэробную инфекцию, но и после первичной хирургической обработки любой раны. В фазу регенерации продолжается образование грануляций (гранулирование). В растущих грануляциях созревает рубцовая ткань (фиброплазия), которая подтягивает друг к другу края раны (контракция), помогая закрытию ее. Поэтому если рану можно свести швом (не стянуть, а свести), то она может самостоятельно зажить без зашивания. Гранулирование обеспечивает и другой важный процесс фазы регенерации — эпителизацию раны. Эпителизация начинается, как только растущие грануляции из глубины раны доходят до росткового слоя эпителия. Эпителий, получая питание от сосудов грануляций, нарастает на них со скоростью до 0,5 мм в сутки. Кромка раны, дающая рост эпителия, называется фронтом эпителизации. Но эпителий нарастает лишь на молодые, ярко-красные грануляции. При разрастании в них рубцовой ткани (обеспечивающей контракцию раны) грануляции не дают должного питания для эпителия и рост его замедляется, а потом прекращается. Рана становится незаживающей язвой. Для ее закрытия необходимо хирургическое вмешательство. Наоборот, при необширной ране, ране, сведенной швами, после первичной хирургической обработки фиброплазия и эпителизация обеспечивают заживление раны. Естественно, гранулирование, фиброплазия и эпителизация проходят быстрее, и рана заживает быстрее при хорошем кровоснабжении зоны ранения. Это надо учитывать хирургу при определении срока снятия швов после первичной хирургической обработки и после плановых операций. Так, если после струкэктомии швы можно снять на 4—5 день без опасности расхождения краев раны, то после наложения швов на стопе их надо снимать на 12—14 день, а у пожилых и стариков и еще позднее — на 15—16 день. И наконец, третья фаза раневого процесса — фаза функциональной адаптации — это фаза реабилитации поврежденного сегмента, органа. Она может продолжаться длительно, особенно после тяжелых ранений костей и суставов. Судьба течения раневого процесса во многом определяется присоединением инфицирования ее. Инфицирование нарушает закономерности названных фаз и процессов. Не надо (еще раз обращаем внимание) путать понятия микробное загрязнение раны (оно обязательно бывает при любом ранении — первичное сразу в момент ранения, вторичное — попадание микробов в рану потом, при оказании помощи, перевязках) и инфицирование ее. Инфекция раны — это патологический процесс, вызванный развитием микробов. А развитию их способствуют сгустки крови, мертвые ткани, количество попавших в рану микробов (если больше 100 тыс. на грамм ткани, то агрессивность их преобладает над защитными силами организма), определенные ассоциации бактерий (например, стафилококки и кишечные палочки), плохая аэрация раны и плохой отток раневого отделяемого, гипоксия тканей из-за повреждения сосудов, кровопотери и шока. И наконец, инфицирование раны определяет и общее состояние организма до ранения. Из всего вышесказанного вытекают и общие принципы лечения ран: — остановка кровотечения желательно приемами, не нарушающими магистральный кровоток (профилактика кровопотери и шока); — закрытие ран повязкой (предупреждение боли и загрязнения); — иммобилизация поврежденного сегмента (предупреждение боли и шока, сосудистого спазма, раннего вторичного кровотечения); — раннее использование препаратов, консервирующих рану (замедляющих развитие в ней микроорганизмов); — раннее использование антибиотиков (их надо начинать вводить уже на фельдшерско-акушерском пункте и до начала первичной хирургической обработки в районной больнице); — ранняя и полноценная операция первичной хирургической обработки раны. 94. Ранняя и этапная некротомия при глубоких ожогах Некрэктомия – это хирургическая операция, которая выполняется на мягких тканях человеческого организма. В процессе операции делается удаление тканей, поврежденных некрозом или ставших нежизнеспособными в результате гангрены, методом их иссечения. Некрэктомия успешно применяется при хирургическом лечении глубоких ожогов. ПОКАЗАНИЯ К РАННЕЙ НЕКРЭКТОМИИ ПРИ ОЖОГАХ Ранняя некрэктомия при ожогах проводится только при наличии показаний к операции. Не все ожоги можно лечить таким хирургическим методом. Операция некрэктомия при ожогах делается в случаях:
Для достижения максимального эффекта после некрэктомии желательно, чтобы давность получения ожоговой травмы была не более пяти дней! ПОКАЗАНИЯМИ К РАННЕЙ НЕКРЭКТОМИИ Показаниями к ранней некрэктомии являются ожоги второй, третьей и четвертой степени тяжести. При ожогах первой степени некрэктомию выполняют редко. Операцию делают тогда, когда сформирована плотная циркулярная область ожогового некроза, нарушающая нормальную работу кровеносной системы организма и органов дыхания. РАННЯЯ НЕКРЭКТОМИЯ ИМЕЕТ РЯД ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ. Прежде всего – это состояние ожогового шока. Если пациент находится в шоковом состоянии, операция не проводится. Больного нужно вначале вывести из шока, затем делать некрэктомию. Также серьезными противопоказаниями для проведения ранней некрэктомии являются:
С осторожностью подходят к оперированию обожженных при наличии у них в анамнезеперенесенного инфаркта миокарда, гипертонии, аритмии, алкоголизма, наркомании. Данные состояния требуют коррекции перед проведением оперативного вмешательства. ПРЕИМУЩЕСТВА МЕТОДА РАННЕЙ НЕКРЭКТОМИИ ПРИ ОЖОГАХ – ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ И ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ Чтобы достичь в результате некрэктомии максимального эффекта выздоровления, пациентам с ожогами 2, 3 и 4-ой степени нужно делать операцию, как можно раньше. Именно ранняя некрэктомия, проведенная в течение первых двух, максимум — трёх суток после возникновения ожоговой травмы, способна предотвратить гнойно-септические послеожоговые осложнения, а также летальный исход. Немаловажен тот факт, что, чем раньше сделана операция, тем меньше времени потребуется обожженному пациенту для стационарного лечения. В КАЧЕСТВЕ ПРЕИМУЩЕСТВ МЕТОДА РАННЕЙ НЕКРЭКТОМИИ МОЖНО НАЗВАТЬ:
ТЕХНИКА РАННЕЙ НЕКРЭКТОМИИ Операция некрэктомия при ожоговой травме проводится под общей анестезией. В зависимости от площади пораженных ожогом тканей и от глубины некротических изменений используются разные виды раннего хирургического вмешательства:
При ожогах II и III степени применяется послойное иссечение некроза путем поверхностного рассечения тканей. Появление капиллярного кровотечения говорит о достаточной глубине рассечения до здоровых кожных слоёв. Затем некротические слои тканей удаляются. При этом возможна одномоментная аутодемропластика. В случае ожоговой травмы второй степени поверхность раны после удаления некротических слоев закрывают ксенотрансплантантами. Это защищает рану от инфицирования, стимулирует быструю эпителизацию, останавливает развитие ожоговой болезни. Некроз ожогов третьей степенииссекают слоем от 0,3 до 0,5 миллиметров толщиной, двигаясь в направлении здоровых слоев кожи. Глубина удаления некроза – до уровня подкожной жировой клетчатки. Постепенное, послойное удаление некротических слоев позволяет максимально сохранить здоровые ткани. При очищении, доходящем до границы между поврежденными и здоровыми тканями, может произойти спонтанная эпителизация. Одновременная пересадка кожи при этом невозможна. Аутодермопластика делается в отсроченном порядке способом трансплантации на гранулированную рану подготовленного материала. Пересадка производится либо на мышечные слои, либо на подкожно-жировую клетчатку. Для хирургического лечения ожогов IV степени тяжести используется фасциальный метод некрэктомии. Иссечение некротических тканей делается до глубины фасций. При наличии глубоких ожоговых поражений ткани удаляются едиными блоками. Раневая поверхность закрывается с помощью аутодермотрансплантантов после остановки кровотечения. Аутодермопластика при фасциальной некрэктомиипроводится либо одномоментно, либо через некоторое время, то есть отсрочено. При тяжелых ожоговых поражениях четвертой степени оперативное вмешательство направлено на реваскуляризацию пораженной зоны. Во время ранней некрэктомии иссечение проводится следующими хирургическими инструментами:
Электродерматом имеет несколько насадок различного диаметра. При оперировании детей следует применять насадки маленького размера. Также удобно их использовать для иссечения некроза на кистях рук, на пальцах. 95.Показания к внутриартериальному переливанию крови. Техника осуществления. Внутриартериальное переливание крови. Этот способ является эффективным средством лечения раненых, находящихся в тяжелом (терминальном) состоянии. Показания к внутриартериальному введению крови ставятся в тех случаях, когда имеет место катастрофическое падение кровяного давления, вызванное массивной кровопотерей или развитием тяжелого шока, при отсутствии эффекта от внутривенных вливаний Для артериального нагнетания крови можно пользоваться обычной ампулой, в которой хранится консервированная кровь, но в систему через специальный тройник должен быть подключен манометр. Давление в системе создается с помощью резинового баллона,соединенного с одним из отверстий тройника. .  Для этого метода переливания целесообразнее всего использовать заднюю большеберцовую артерию. При ампутациях конечности переливание крови лучше всего производить непосредственно в одну из перевязанных крупных артерии данного сегмента конечности. В обнаженную артерию иглу вводят посредством пункции и фиксируют в сосуде временной лигатурой. По прекращении переливания и извлечения иглы возможно кровотечение из места прокола сосуда, которое обычно останавливается после придавливания в течение 3—5 минут сосуда марлевым шариком. Нагнетание крови в артерию рекомендуется производить путем ритмического сжимания резинового баллона начиная с давления 60—80 мм рт. ст. и доводя его в течение 4-10 сек до 180-220 мм с последующим снижением давления в системе до 60— 80 мм. Частота нагнетаний 16—20 в минуту. Переливание крови в артерию может привести к осложнению в виде тромбоза сосуда в месте его прокола и даже на более отдаленных участках. Для того, чтобы предотвратить эти осложнения, следует продолжать переливание крови в одну артерию не более 20—30 мин. Доза крови, вводимой в артерию, зависит от состояния раненого и лечебного эффекта. 96. Классификация переломов верхнего отдела бедренной кости по AO/ASIF. Клиника. Показания к госпитализации. Диагностика. Первичная лечебная иммобилизация. Оперативное лечение переломов шейки и вертельной зоны. Выбор способа фиксации и протеза. Классификация Повреждения проксимального сегмента бедренной кости. А1 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный простой 1 — по межвертельной линии; 2 — через большой вертел + детализация; 3 — ниже малого вертела + детализация. А2 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный оскольчатый: 1 - с одним промежуточным фрагментом; 2 - с несколькими промежуточными фрагментами; 3 — распространяющийся более 1 см ниже малого вертела. АЗ — околосуставной перелом вертельной зоны, межвертельный: 1 — простой косой; 2 — простой поперечный; 3 — оскол ьчатый + детализация. В1 — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, с небольшим смещением: 1 — вколоченный с валыусом более 15° + детализация; 2 — вколоченный с вальгусом менее 15° + детализация; 3 — невколоченный. В2 — околосуставной перелом шейки, трансцервикальный: 1 — базисцервикальный; 2 — через середину шейки, аддукционный; 3 — чресшеечный от сдвига. ВЗ — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, со смещением, невколоченный: 1 — умеренное смещение с наружной ротацией; 2 — умеренное смещение по длине с наружной ротацией; 3 — значительное смещение + детализация. С1 — внутрисуставной перелом головки, раскалывание (Пипкина): 1 — отрыв от места прикрепления круглой связки; 2 - с разрывом круглой связки; 3 — большой осколок. С2 — внутрисуставной перелом головки, с вдавливанием: 1 — задневерхней части головки; 2 — передневерхней части головки; 3 — раскалывание с вдавливанием. СЗ — внутрисуставной перелом головки с переломом шейки: 1 — раскалывание и чресшеечный перелом; 2 — раскалывание и субкапитальный перелом; 3 — вдавливание и перелом шейки. |