1 Переломы верхнего отдела плечевой кости. Классификация по aoasif. Показания к консервативному и оперативному лечению. Техника операционного лечения
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
76.Классификация переломов нижнего отдела костей предплечья. Допустимые и недопустимые углы смешения периферических отломков лучевой кости. В клинической практике широко используется классификация АО ASIF: Тип А: Внесуставные переломы. А1- изолированные переломы локтевой кости: локтевого отростка; метафизарный простой; оскольчатый. А2- внесуставные переломы лучевой кости: без смешения; тыльное смешение; ладонное. А3- оскольчатые внесуставные переломы лучевой кости: вколоченный с укорочением, вколоченный с клиновидным осколком, многооскольчатый. Тип В: Неполный внутрисуставной перелом лучевой кости. В1-сагитальный: шиловидного отростка, оскольчатый, медиального края. В2-фронтальный,тыльный: простой, с фрагментом шиловидного отростка, тыльный переломовывих. В3-фронтальный, ладонный: с наружным отломком, проникает в ДЛЛС, оскольчатый. Тип С: Полный внутрисуставной перелом. С1-двухфрагментальный без оскольчатостиметафиза: проникает в ДЛЛС; с тыльно-локтевым отломком; «Т»-образный сагитальный С2- двухфрагментальный с оскольчатостьюметафиза: проникает в ДЛЛС; «Т»-образный сагитальный; «Т»-образный фронтальный. С3-многооскольчатый: без оскольчатостиметафиза; с оскольчатостьюметафиза; с метафизарно-диафизарнойоскольчатостью. 77.Гемоторакс при закрытой травме груди. Клиника. Специальные методы исследования. Помощь в ЦРБ и на специализированном этапе. Скопление крови в плевральной полости называется гемотораксом. Если на рентгенограмме кровь обнаруживается только в синусе — то это малый гемоторакс, если граница затемнения доходит до середины лопатки — то это средний гемоторакс, и если до 2—3 ребра (по переднему краю ребра) — гемоторакс большой. Если на рентгеновском снимке затемнена вся плевральная полость, то такой гемоторакс называется тотальным. При этом сердце смещено в противоположную сторону, что определяется перкуссией и на рентгенограмме. Клиника гемоторакса. Это, во-первых, признаки кровопотери (бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, падение АД); во-вторых, признаки накопления жидкости в плевральной полости — укорочение перкуторного звука над соответствующей половиной груди, отсутствие или ослабление дыхания, смещение средостения в здоровую сторону; на рентгенограмме (снимки желательно делать в вертикальном полжении — стоя или сидя) — горизонтальный уровень, если в плевральной полости есть воздух (гемопневмоторакс). Слушать легкие у лежачего надо непременно и со стороны спины. Большое значение в диагностике гемоторакса имеет рентгенография. Снимки должны быть сделаны больному в вертикальной позиции (сидя или лежа), а если это невозможно, то пунктировать его в 4—5 межреберье по заднеподмышечной линии. Большую информативность снимков в боковой позиции, когда больной лежит на стороне предполагаемого гемоторакса, а снимок делается спереди назад. Тогда кровь стекает вниз и хорошо видна на рентгеновском снимке. Техника пункции плевральной полости при гемотораксе: Если больной может сидеть, то пункцию следует делать в положении сидя. В перевязочной больной садится на перевязочный стол, поставив ноги на табуретку. Палатная медицинская сестра, встав со стороны лица, поддерживает больного за плечи. Для пункции необходимы: — спирт и настойка йода; — два кровоостанавливающих стерильных зажима типа Кохера (один для обработки кожи, другой — для пережимания во время пункции резиновой трубки, надетой на иглу); — 0,5—1% раствор новокаина, стерильная 200 мл баночка; — 10 мл шприц с 50 мм иглой для анестезии мест пункции; — толстая (с большим просветом) игла длиной не менее 100 мм для пункции плевры (могут быть использованы, если нет такой иглы, и иглы Дюфо для переливания крови). На эту иглу должна быть надета медицинская резиновая трубка, которая герметично завязывается толстой шелковой нитью над павильоном иглы. Для удаления крови пункцию лучше делать 20 мл шприцем, а не шприцем Жане. — чистый, лучше стерильный, лоток; — стерильная большая пеленка или, лучше, простыня. Если больной нетранспортабелен, то пункция выполняется в палате. Тогда операционная сестра накрывает для пункции передвижной столик. В положении больного сидя хирург намечает место пункции — 6—7 межреберье по лопаточной или задней подмышечной линии. Когда больной лежит, то рука его на стороне пункции максимально заводится на противоположную сторону. Этим приподнимается вся половина груди на стороне повреждения, чтобы сделать пункцию в максимально низком месте — 6 межреберье по задней подмышечной линии. Обрабатывается кожа; около больного укладывается стерильная пеленка; выполняется местная анестезия межреберья в точке предполагаемой пункции. Иглой с присоединенной к ней резиновой трубкой, герметично пережатой зажимом, пунктируется межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. Игла направляется снизу вверх, чтобы не ранить диафрагму. Пальцами левой руки хирург продвигает за павильон иглу в грудную полость, а правой, вытягивая поршень, создает разрежение в шприце. После заполнения шприца резиновая трубка пережимается зажимом, кровь из шприца выливается в лоток. Если кровь сворачивается (образуется сгусток), то кровотечение в плевральную полость продолжается. Если кровь не сворачивается — то кровотечение остановилось. При выведении крови из плевральной полости хирург измеряет ее количество. Если после травмы прошло несколько дней и больной лихорадит, то очень возможна вероятность нагноения крови в плевральной полости — гнойный посттравматический плеврит. Необходимо жидкость из плевральной полости направить на бактериологические исследования — определить флору и чувствительность к антибиотикам. В конце пункции, когда кровь уже не поступает в шприц, а трубка между иглой и шприцем спадается при создании разрежения в нем, надо промыть плевральную полость каким-либо раствором антисептика. В нее шприцем вводится 100-150 мл антисептика, и он снова выводится. Так можно повторить 2—3 раза. После этого в плевральную полость вводится 10—15 мл раствора антибиотика, например, 1—2 млн. Ед пенициллина. Пункцию надо повторить на следующий день или через день. Она выполняется до тех пор, пока клинически и рентгенологически в плевральной полости не будет определяться жидкость. Если гемоторакс малый и при пункции крови не получено, то больному назначается противовоспалительная терапия. Техника операции торакотомии по поводу большого гемоторакса. Показания — тотальный, большой гемоторакс и накапливающийся после пункции гемоторакс средней величины. При большом и тотальном гемотораксе операция должна выполняться немедленно после госпитализации больного в районную больницу. Обезболивание — общая анестезия (наркоз). Положение больного на спине, под лопатку можно подложить плоский валик, чтобы чуть приподнять соответствующую половину груди. Рука на стороне операции должна быть поднята и подвязана к подставке, чтобы подмышечная впадина была открыта. Не закрывая больного простынями, хирург находит 5 межреберье (под ключицей — первое) и зеленкой намечает линию предполагаемого разреза — по 5 межреберью от точки, отстоящей на 2 см кнутри от края грудины, и до средней подмышечной линии. Это так называемый классический переднебоковой доступ. После этого хирург закрывает простынями больного — одну снизу, не доводя ее на 1 см до линии разреза, другую сверху и две по бокам. Края простынь лучше подшить к коже 10—12 шелковыми швами. После этого хирург еще раз обрабатывает операционное поле. Разрез от точки на 2 см кнутри от края грудины и по межреберью до намеченной точки — средней подмышечной линии. Рассекается кожа с подкожной клетчаткой до собственной фасции. Остановка кровотечения электрокоагуляцией или лигированием сосудов. Рассекается спереди межреберная мышца, сзади лестничная мышца. Спереди вскрывается плевральная полость на протяжении 10-12 см, потом хирург большим пальцем правой руки разрывает внутренние межреберные мышцы кзади до конца кожного разреза и немного ниже и кпереди до края грудины. Это надо делать затем, чтобы не поранить скальпелем межреберную артерию и внутреннюю грудную артерию спереди. Торакотомная рана обкладывается большими марлевыми "салфетками и разводится большим торакальным расширителем, винт его должен быть направлен кнаружи. При ригидной грудной клетке (у пожилых и стариков) рассекаются поперек 5 и 6 ребра по парастернальной линии. При этом надо не повреждать внутреннюю грудную артерию. Как можно широко раскрывается торакотомная рана. 200 мл баночкой или специальным черпачком удаляются из плевральной полости кровь и сгутски. Кровь фильтруется через 6—8 слоев марли и вливается больному без добавления какого-либо консерванта. Если добавляется гепарин, то не более 500 Ед (!!!) на 1 л крови, то есть 0,2 мл из флакона (в каждых 5 мл раствора 25 тыс. Ед гепарина)*.Нельзя переливать кровь, собранную из отжатых салфеток. После осушения плевральной полости хирург должен найти источник кровотечения. При большом гемотораксе непременно бывает повреждена или межреберная, или внутренняя грудная артерия или кровит рана возле корня легкого. Никогда причиной большого гемоторакса не бывает рана паренхимы легкого. Следует отметить, что кровотечение из межреберной артерии самопроизвольно не останавливается. Кровотечение остановлено, плевральная полость осушена. Хирург должен обязательно дренировать плевральную полость. Вводятся два дренажа — один толстый (резиновая трубка диаметром 10 мм) — через костно-диафрагмальный синус, другой тонкий (трубка от разовой системы переливания крови) — через 2 межреберье по средней ключичной линии. Этот дренаж нужен для удаления воздуха. Дренаж оставляется в плевральной полости на 2—3 дня. Если в ней «сухо» и кровь больше не поступает через дренаж, то он удаляется. 78.Синдром длительного сдавливания. Патогенез. Степени тяжести и периоды лечения. Под синдромом длительного раздавливания понимают своеобразный комплекс общих и местных расстройств, возникающих в результате длительного сдавления конечностей. Ведущие патогенетические факторы СДР — болевое раздражение в результате травматизации нервов; травматическая токсемия вследствие попадания в кровь продуктов распада поврежденных тканей — миоглобин, гистамин, продукты распада белков, фосфор, кадий; внутрисосудистое свертывание крови; плазмопотеря, которая приводит к массивному отеку сдавленной конечности и сгущению крови; метаболический ацидоз из-за ишемии конечности и тяжелых нарушений микроциркуляции; блокада канальцев почек и нарушение их реарбсорбционной способности выпавшим в осадок миоглобином; блокада фильтрационной функции почек из-за тяжелых микроциркуляторных нарушений в почечной паренхиме. В клинической картине СДР различают три периода: — ранний (1—3 дня) — период гемодинамических расстройств; — промежуточный (4—12 дней) — период острой почечной недостаточности; — поздний (1—2 месяца) — период местных осложнений. Ранний период проявляется нервно-болевыми и психомоторными реакциями и плазмопотерей. Для него характерны нестабильность гемодинамики, нарастающий отек конечности, гемоконцентрация, креатинемия, протеинурия, цилиндрурия. Выраженный отек освобожденной конечности. Промежуточный период — период острой почечной недостаточности. Отек конечности нарастает, может быть отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез, вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатинемия достигает наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде достигает 35%. Причина смерти — уремическая кома. При своевременном и полноценном лечении могут наступить постепенная нормализация метаболических нарушений и восстановление функции почек. Поздний период — период восстановления, период местных осложнений. Он характеризуется нормализацией гемодинамических показателей и восстановлением функции почек. Но имеются выраженные местные изменения — обширные раны с отторгающимися некротизированными мышцами, сухожилиями, нервными стволами. К этому присоединяются остеомиелит, гнойные артриты, токсическая лихорадка, сепсис. По тяжести течения различают четыре клинические формы СДР: — крайне тяжелая форма (при раздавливании обеих ног более 6 часов) — клинические проявления быстро прогрессируют, больные погибают в первый-второй день после травмы; — тяжелая (при раздавливании обеих ног в течение 6 часов) — характеризуется значительными гемодинамическими расстройствами. Возможен летальный исход как в раннем, так и в промежуточном периодах; — средней степени тяжести (при раздавливании обеих ног менее 6 часов) — наблюдается умеренное нарушение функции почек; — легкая (при раздавливании отдельных сегментов менее 4 часов) — симптоматика незначительная, прогноз благоприятный. 79.Техника транспортной иммобилизации повреждений коленного сустава на ФАП. Иммобилизация лестничными шинами. Для выполнения иммобилизации всей нижней конечности необходимо 4 лестничные шины длиной 120 см каждая. Если шин недостаточно, можно осуществить иммобилизацию 3 шинами. Шины должны быть тщательно обмотаны слоем ваты необходимой толщины и бинтами. Одна шина выгибается по контуру ягодиц задней поверхности бедра, голени и стопы с формированием углубления для пятки и мышцы голени. На участке, предназначенном для подколенной области, выгибание выполняют таким образом, чтобы нога была незначительно согнута в коленном суставе. Нижний конец изгибают в форме буквы Г, чтобы фиксировать стопу в положении сгибания в голеностопном суставе под прямым углом, при этом нижний конец шины должен захватывать всю стопу и выступать за кончики пальцев на 1-2 см. Две другие шины связывают вместе по длине. Нижний конец наружной шины Г-образно, а внутренней П-образно изгибают на расстоянии 15-20 см от нижнего края. Удлиненную шину укладывают по наружной поверхности туловища и конечности от подмышечной области до стопы. Нижний загнутый конец охватывает стопу поверх задней шины, что предупреждает отвисание стопы. Четвертую шину укладывают по внутренней боковой поверхности бедра от промежности до стопы. Нижний конец ее также изгибают в форме буквы П и заводят за стопу поверх загнутого нижнего конца удлиненной наружной боковой шины. Шины укрепляют марлевыми бинтами. Лучшая стандартная шина при повреждениях тазобедренного сустава, бедра и тяжелых внутрисуставных переломах в коленном суставе - это шина Дитерихса Техника применения 1. Подготавливают боковые деревянные бранши: • планки каждой бранши раздвигают на такую длину, чтобы наружная бранша упиралась накостыльником в подмышечную область, внутренняя - в промежность, а их нижние концы выступали ниже стопы на 15-20 см; • верхнюю и нижнюю планки каждой бранши соединяют с помощью гвоздя-шпенька, место соединения обматывают куском бинта (если этого не сделать, то во время транспортировки шпенек может выскочить из отверстия в нижней планке, и тогда обе планки бранши сместятся по длине); • накостыльники и внутреннюю поверхность обеих бранш обкладывают толстым слоем серой ваты, которую прибинтовывают к шине (возможно применение заранее приготовленных ватномарлевых полос с пришитыми к ним завязками), особенно важно, чтобы ваты было достаточно в местах соприкосновения с костными выступами таза, тазобедренного и коленного суставов, лодыжек. 2. Фанерную подошву плотно прибинтовывают к обуви на стопе восьмиобразными турами бинта вокруг голеностопного сустава. Если обувь на стопе отсутствует, голеностопный сустав и стопу покрывают толстым слоем ваты, фиксируют ее марлевым бинтом, и только после этого прибинтовывают фанерную подошву. 3. По задней поверхности ноги укладывают тщательно отмоделированную лестничную шину, чтобы предупредить провисание голени, и укрепляют ее спиральной повязкой. На участке, соответствующем подколенной области, лестничную шину выгибают таким образом, чтобы придать конечности положение незначительного сгибания в коленном суставе. 4. Нижние концы наружной и внутренней бранш проводят через проволочные скобы фанерной подошвы и соединяют их с помощью подвижной поперечной дощечки внутренней бранши. После этого прикладывают бранши к боковым поверхностям нижней конечности и туловищу. Накостыльник внутренней бранши должен упираться в область промежности, а наружной - в подмышечную область. Тщательно уложив обе бранши, шину плотно прикрепляют к туловищу специальными матерчатыми ремнями, брючным ремнем или медицинскими косынками. К самой же ноге шина пока не прибинтовывается. 5. Приступают к вытяжению ноги. Для этого прочный шнур или бечевку, укрепленные за металлическую рамку на фанерной подошве, пропускают через отверстие в подвижной части внутренней бранши. В петлю шнура вставляют палочку-закрутку. Осторожно вытягивают поврежденную конечность руками по длине. Вытяжение осуществляют до тех пор, пока накостыльники плотно не упрутся в подмышечную впадину и промежность, а длина поврежденной конечности не будет равна длине здоровой. Шнур укорачивают скручиванием, чтобы удержать поврежденную конечность в вытянутом состоянии. Деревянную закрутку фиксируют за выступающий край наружнойбранши. 6. После вытяжения шину плотно прибинтовывают к конечности марлевыми бинтами. 80.Признаки анаэробной инфекции при огнестрельном ранении. Симптом нитки Мельникова. Протокол лечения. Анаэробный характер раневой инфекции выявляется при наличии хотяб одного из патогномонических местных признаков: 1)зловонный гнилостный запах экссудата. 2)гнилостный характер некроза-бесструктурный детрит серого, серо-зеленого, коричневого цвета. 3)газообразная выявляемая при пальпации, аускультации (крепитация) и рентгенографии(ячеистый рисунок при целлюлите, перистый-миозит). 4)отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира. 5)при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Грамму, выявляется большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов: - наличие Гр+ палочек с четко выраженной капсулой -клостридиальная инфекция - Гр+ кокки в виде цепочек и гроздей - анаэробная кокковая инфекция - мелкие Гр- палочки, в том числе веретенообразной формы - бактероиды и фузобактерии. Характер боли: быстро нарастает, перестает купироваться анальгетиками. Отсутствие, особенно в начальном периоде развития, выраженных внешних признаков воспаления на фоне тяжелого токсикоза: легкая гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования, серозный характер воспаления тканей , окружающих зону некроза, тусклый и бледный вид тканей в ране. Признаки токсикоза ( бледность кожных покровов, иктеричность склер, тахикардия(120уд и более) всегда «обгоняющая» температуру, эйфория всегда сменяется заторможенностью, быстро нарастает анемия и гипотензия. Появившись симптомы быстро нарастают в течении одного дня или ночи. Хирургическое лечение –ВХО: Радикальнаянекрэктомия в пределах пораженной области с обязательным выполнением широкой Z-образной фасциотомии на протяжении всей пораженной области; Дополнительное дренирование неушитой раны через контрапертуры в наиболее низкорасполеженных отделах области 2-3мя толстыми трубками; Заполнение раны салфетками, постоянно смачиваемыми 3%р-ром перекиси водорода, угольным сорбентом; На конечностях дополнительно выполняют фасциотомию всех мышечных футляров вне зоны поражения закрытым способом для декомпрессии мышц, улучшение кровообращения в тканях; Выполняют на границы зоны серозного отека разрезов, обеспечивающих отток тканевой жидкости с высокой концентрацией экзотоксинов и препядствующих их распространению. Ампутация : -по типу хирургической обработки раны при компенсированном и субкомпенсированном состоянии раненого и возможности сохранения вышележащего сустава; -в пределах здоровых тканей минимально травматичным способом выполняется при крайне тяжелом состоянии раненого, не способность перенести более длительную и тщательную хирургическую обработку. Особенности: - при нежизнеспособной конечности уровень ампутации определяется уровнем погибших мышц, производится с эелементами хирургической обработки с целью сохранения жизнеспособных тканей, необходимых для последующего закрытия ран; - широкое раскрытие всех фасцилярных футляров пораженных групп мышц по культе; - предварительно перевязать магистральные сосуды на уровне, сохраняющем кровообращение культи, жгут по возможности не применять; - общее обезболивание; -недопустимо наложение швов на рану; - повторные плановые ежедневные оперативные ревизии раны с некрэктомией вплоть до полного очищение раны. Интенсивная консервативная терапия. 1.Предоперационная подготовка. Стабилизация гемодинамики и устранение гиповолиемии (введение в течении 0,5-1,5ч кристалловидных р-ров с 10-15млн Ед пенициллина, полиглюкин + СС аналептиками в общем объеме 1-1.5л). Нейтрализация токсинов (ингибиторы ферментов-контрикал), стабилизация-преднизолон, введение в окружность очага большого количества р-ра, содержащего новокаин, а/б, метронидазол, ингибиторы ферментов, кортикостероиды для замедления распространения воспалительно-экссудативного процесса. 2.Интраоперационная терапия. Инфузионная, трансфузионная терапия-антиотоксический эффект и устраняет анемию. Полость раны рыхло дренируют полосами марли, пропитанными р-ром перекиси водорода, детергентов или антисептиков с 2-3 кратной сменой препарата в течении суток. 3.Послеоперационная терапия. ИВЛ.Трансфузионно- инфузионная терапия, белковые препараты, антиагреганты, антикоагулянты, нпвс, диуретики, гкс, гипербарическая оксигенация. 4.Антибактериальная терапия. «нитка Мельникова». Это плотно завязанная на определенном уровне сегмента любая нить, фиксированная к коже лейкопластырем. Если затем она «врезается» в ткани, значит отек нарастает. Если, наоборот, нить ослабевает, то отек спадает. Поэтому мы рекомендуем контролировать динамику отека поврежденного сегмента не только при подозрении на анаэробную инфекцию, но и после первичной хирургической обработки любой раны. |