1 Переломы верхнего отдела плечевой кости. Классификация по aoasif. Показания к консервативному и оперативному лечению. Техника операционного лечения

• Название: 1 Переломы верхнего отдела плечевой кости. Классификация по aoasif. Показания к консервативному и оперативному лечению. Техника операционного лечения
• Анкор: 1.docx
• Дата: 19.03.2017
• Размер: 0.71 Mb.
• Имя файла: 1.docx
• Тип: Документы; #3969
• страница: 15 из 21

Вопрос 68. Определение кровопотери по величине раны, локализации перелома, индексу шока и по таблице Дженкинса (покажите ее в своей тетради сбора информации).

Величина и скорость кровопотери влияют на состояние больного.

Величина кровопотери может быть определена по размеру раны:

• 
  рана с ладонь – кровопотеря 10% ОЦК,
  
• 
  рана с две ладони – 20% ОЦК,
  
• 
  рана с три ладони – 30% ОЦК,
  
• 
  более трех ладоней – более 30% ОЦК.
  

Примерную величину кровопотери можно оценить по локализации закрытого перелома:

• 
  перелом заднего полукольца таза – до 3 л,
  
• 
  перелом переднего полукольца таза – до 1 л,
  
• 
  перелом бедренной кости – от 1 до 2,5 л,
  
• 
  перелом костей голени – до 1,5 л,
  
• 
  перелом плечевой кости – до 1 л,
  
• 
  перелом костей предплечья – до 0,5 л.
  

Величину кровопотери можно определить по соотношению частоты пульса и величины САД - шоковый индекс Альговера. В норме этот показатель равен 0,5 (пульс 60 в минуту, САД – 120 мм рт. ст.) Если шоковый индекс равен 1,0 – то кровопотеря составляет 1 л, если 1,5 – то 1,5 л, если 2,0 – то 2 л. Показатель Альговера занижает величину кровопотери примерно на 15%.

Метод Дженкинса – объем потерянной крови определяется по величине гематокрита и массе больного:


Вопрос 69. Техника наложения лестничной шины при переломе плечевой кости на ФАП.

На фельдшерско-акушерском пункте иммобилизация при переломе плеча осуществляется большой лестничной шиной (120см). Она накладывается с помощником. Кроме шины необходима вата, семь широких бинтов, косынка, булавка. Шину накладывают на одежду.

Этапы выполнения транспортной иммобилизации переломов плечевой кости лестничной шиной Крамера:

• 
  на шине отмеряют расстояние от кончиков пальцев до локтя (по больному); в этом месте ее перегибают под прямым углом;
  
• 
  под локтевым отростком локтевой кости шину моделируют так, чтобы предупредить возможность образования пролежней от поперечных планок шины;
  
• 
  после по больному шина моделируется по плечевому суставу так, чтобы она со средины плеча отклонялась кпереди, легла на плечевой сустав спереди и сверху и затем шла сзади вниз к позвоночнику;
  
• 
  поперечные проволочки хирург немного изгибает кзади большим пальцем, придавая шине форму желоба; по внутренней поверхности ее прокладывают ватой, ком ваты вставляют в карман локтевого изгиба шины. Вату прибинтовывают к шине широким бинтом. Шина готова для наложения на больного;
  
• 
  в подмышечную впадину больного вставляют ком ваты величиной с кулак, завернутый в марлю;
  
• 
  шину накладывают на руку больного; предплечье и кисть должны лежать на шине, чтобы ладонь смотрела на больного;
  
• 
  шину фиксируют длинными вязками бинта к туловищу и поврежденной руке (для этого их привязывают к позвоночному краю шины, проводят сзади и спереди здорового плечевого сустава, перекрещивают между собой в подмышечной впадине, затем проводят вокруг груди спереди и сзади, вновь перекрещивают при тугом натяжении вязок, проводят вокруг поврежденного плеча и завязывают на наружной стороне шины);
  
• 
  шину прибинтовывают к руке и туловищу шестью широкими марлевыми бинтами, накладывают косынку, фиксируют двумя марлевыми бинтами-лямками оба конца шины.
  

70 - Гонартроз. Диагноз. Классификация. Протокол лечения.

Гонартроз (артроз коленного сустава, остеоартроз коленного сустава, деформирующий артроз коленного сустава)— это дегенеративно-дистрофическое заболевание коленного сустава, характеризующееся прогрессивным разрушением хрящевой ткани, деформацией сустава и нарушением его функции.

По патогенезу:

Первичный или идиопатический гонартроз — причина развития такого артроза не известна. Первичный гонартроз чаще встречается у пожилых пациентов, в основном двусторонний процесс.

Вторичный гонартроз — артроз коленного сустава, возникший в результате предшествующей (или на фоне) патологии коленного сустава(травма коленного сустава, нарушение развития, на фоне заболеваний коленного сустава инфекционных или системных и др.). Вторичный гонартроз встречается в зависимости от причины его возникновения практически в любом возрасте, он чаще односторонний.

Клинически различают  стадии:

Гонартроз первой стадии характеризуется начальными проявлениями заболевания. Больных на данной стадии периодически беспокоит тупая боль, в глубине коленного сустава появляющаяся после длительной ходьбы или другой нагрузки на суставы. Иногда коленные суставы опухают, после чего самостоятельно симптоматика исчезает. Коленные суставы на данной стадии НЕ деформированы.

Гонартроз второй стадии характеризуется нарастанием симптоматики появившейся в первой стадии. Болевой синдром становится более продолжительным и интенсивным. Больные отмечают появившийся хруст в суставе при движении коленом. Многие жалуются на скованность в суставах по утрам, которая проходит после непродолжительной ходьбы. На данной стадии больные периодически пользуются анальгетиками. Имеется незначительное ограничение сгибания и разгибания в коленном суставе. Сустав увеличен в объеме дефигурирован.

Гонартроз третьей стадии, характеризуется наибольшим развитием всех симптомов присущих данному заболеванию. Болевой синдром приобретает практически постоянный характер при ходьбе и в покое. Часто боль в суставе появляется при смене погоды. Походка на данной стадии болезни резко нарушена. Ограничения движений в суставе резко выряжены. Визуально коленный сустав увеличен в объеме, деформирован. Встречаются Х-образная деформация коленного сустава — вальгусная и О-образная деформация — варусная.

Диагнозгонартроз выставляется на основании жалоб пациента, данных объективного осмотра и рентгенологического исследования.

Рентгенография коленного сустава – классическая методика, позволяющая уточнить диагноз, установить выраженность патологических изменений при гонартрозе и наблюдать за динамикой процесса, делая повторные снимки через некоторое время. Из-за своей доступности и низкой стоимости она по сей день остается основным методом при постановке диагноза гонартроз. Кроме того, данный способ исследования позволяет исключить другие патологические процессы (например, опухоли) в большеберцовой и бедренной кости.

- На начальной стадии гонартроза изменения на рентгенограммах могут отсутствовать. В последующем определяется сужение суставной щели и уплотнение субхондральной зоны. Суставные концы бедренной и особенно большеберцовой кости расширяются, края мыщелков становятся заостренными.

Диагноз гонартроза выставляется только при сочетании рентгенологических и клинических признаков заболевания!!!!!!

Гонартроз — неизлечимое заболевание, однако это не означает, что его не следует лечить. Чем раньше начато лечение, тем на более продолжительное время можно замедлить прогрессирование артроза.

Лечение гонартроза: в настоящее время комплексноеи включает лечебное воздействие как на организм в целом, так и на суставы отдельно.

-Лечение требует от больного изменения образа жизни, и питания, отказ от вредных привычек и т.д.

-Больные получают курсы физиотерапевтического лечения и лечебной физкультуры.

-Ортопедическое лечение гонартроза включает использование трости при ходьбе для разгрузки больного сустава. В некоторых случаях используются специальные ортезы для разгрузки определенных отделов сустава. Применение индивидуальных стелек так же возможно.

-Медикаментозное лечение является консервативным, направленным на борьбу с развитием патологических процессов и устранения симптоматических проявлений заболевания. Обязательным является строгая фиксация поврежденного колена и введение инъекций кортикостероидов или препаратов группы НПВС в суставную сумку. На ранних этапах имеет место восстанавливающая терапия. Могут быть назначеныгиалуроновая кислота и хондропротекторы. На поздних этапах прием медикаментов предназначен для стабилизации состояния пациента и предназначен в качестве поддерживающей терапии.

-Хирургическое лечение проводятся как малоинвазивные операции по удалению омертвевших тканей, так и глобальные связанные с замещением суставов, полным или частичным. Эндопротезирование позволяет полностью справиться с гонартрозом, но имеет временный эффект. Через 10-15 лет после выполнения хирургического вмешательства потребуется замена протеза.

71- Переломы второго сегмента костей предплечья по АО/ASIF. Переломо-вывихи Монтеджа и Голиаци. Диагностика. Протокол оказания помощи на этапах лечения в мирное время.

А. - Простой перелом

А₁-Простой перелом ulna(локтевой) при интактнойradius(лучеваой)

1. 
   Простой
   
2. 
   Поперечный
   
3. 
   С вывихом головки radius (повреждение Монтеджи)
   

А₂- Простой перелом лучевой кости при интактной локтевой

1. 
   Косой
   
2. 
   Поперечный
   
3. 
   С вывихом в дистальном лучелоктевом суставе (повреждение Голеацци)
   

А₃- Простой перелом обеих костей предплечья

1. 
   Перелом radius в проксимальном отделе
   
2. 
   Перелом radius в средней зоне
   
3. 
   Перелом radius в дистальном отделе
   

В  - Переломы с клиновидным фрагментом

В₁- Клиновидный перелом локтевой кости при интактной лучевой

1. 
   С интактным клином
   
2. 
   С фрагментированным клином
   
3. 
   С вывихом головки лучевой кости (Монтеджи)
   

В₂- Клиновидный перелом лучевой кости при интактной локтевой

1. 
   С целым клином
   
2. 
   С фрагментированным клином
   
3. 
   С вывихом в дистальном луче-локтевом сочленении (Галеацци)
   

В₃- Клиновидный перелом одной кости и простой или клиновидный перелом другой кости

1. 
   Клиновидный локтевой и простой лучевой
   
2. 
   Клиновидный перелом radius и простой перелом  ulna
   
3. 
   Клиновидный лучевой и локтевой переломы
   

С - Сложные переломы

С₁- Сложный перелом локтевой кости с простым переломом лучевой

1. 
   Бифокальный при сохраненной лучевой
   
2. 
   Бифокальный с переломом лучевой
   
3. 
   Неправильный
   

С₂- Сегментарный перелом лучевой кости

1. 
   Бифокальный при интактной локтевой
   
2. 
   Бифокальный с переломом локтевой
   
3. 
   Неправильный
   

С₃- Сложные переломы обеих костей

1. 
   Бифокальные
   
2. 
   Бифокальный перелом одной кости и неправильный - другой кости
   
3. 
   Неправильные
   

Повреждение типа Монтеджи

Повреждение типа Монтеджичаще всего возникает при отражении удара палки по поднятому вверх и согнутому под углом 90° в локтевом суставе предплечью — «парирующий» перелом, а также при падении на землю.

Различают сгибательный и разгибательный типы перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой кости.

-При разгибательном переломе типа Монтеджи угол между отломками локтевой кости открыт в тыльную сторону, головка лучевой кости смещается в ладонную сторону. При этом может повредиться лучевой нерв.

- При сгибательном переломе головка лучевой кости вывихивается в тыльную сторону, а угол между отломками открыт в ладонную сторону. В результате мышечной тракции наступает смещение по длине.

Диагностика

Повреждение Monteggia сочетает перелом проксимального отдела локтевой кости и вывих головки лучевой кости, а также может иметь место перелом головки лучевой кости и/или шейки лучевой кости. 
Клинически проявляется отеком и деформацией области локтевого сустава, болезненностью при активных движениях в локтевом суставе, особенно ротационных, выраженной деформацией предплечья, болью, отёком. Часто сочетается с сосудистыми и неврологическими нарушениями, особенно повреждением лучевого нерва и его задней межкостной ветви.

Повреждение типа Галеацци

Перелом лучевой кости в средней или нижней трети диафиза с разрывом дистального радиоульнарного сочленения и вывихом головки локтевой кости возникает как от прямой, так и от непрямой травмы. Лучевая кость ломается в наиболее слабом месте (область кривизны). Фрагменты лучевой кости смещаются под углом, открытым в тыльную сторону, и наступает вывих локтевой кости в радио-ульнарном сочленении в ладонную сторону — разгибательный перелом. При сгибательном переломе угол между отломками открыт в ладонную сторону, а головка лучевой кости смещается в тыльную сторону. Этот вариант перелома Галеа-цци встречается реже.

- Клиника: В области перелома лучевой кости и лучезапястного сустава определяется деформация, обусловленная смещенными фрагментами лучевой и локтевой костей. Пальпация выявляет нарушение оси лучевой кости и смещенную в тыльно-локтевую или ладонно-локтевую сторону головку локтевой кости. Нагрузка по оси предплечья болезненна. Пронационные и супинационные движения невозможны. При надавливании на головку локтевой кости она легко вправляется и вновь выскальзывает при движениях предплечья. Для уточнения диагноза необходимы рентгенограммы предплечья в двух проекциях с захватом лучезапястного сустава.

Диагностика

При повреждении предплечья проводится рентгенография в боковой и передне-задней проекциях, с обязательным захватом лучезапястного и локтевого суставов. При этом головка лучевой кости должна быть ориентирована по отношению к головчатому возвышению плечевой кости во всех проекциях.

Протокол оказания помощи на этапах лечения в мирное время.

72- Пневмоторакс при закрытых травмах груди. Клиника напряженного клапанного пневмоторакса. Лечение.

При закрытой травме груди пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости — тоже является прямым признаком повреждения легочной ткани.

-Если нет раны в грудной стенке, сообщающей плевральную полость с атмосферой, то такой пневмоторакс называется закрытым.

Клинически могут быть коробочный звук при перкуссии груди, ослабление или отсут-ствие дыхания.

На рентгенограмме груди в прямой проекции виден воздух вокруг легкого, виден контур спавшегося легкого. Такой пневмоторакс, когда нет дыхательной недостаточности, не требует специального лечения. Воздух может рассосаться сам.

Дыхательная недостаточность обычно бывает при так называемом «клапанном» пневмотораксе, когда повреждение паренхимы легкого образует своеобразный клапан, пропускающий воздух легкого в плевральную полость. При каждом вдохе порция воздуха поступает через клапан в плевральную полость. Поэтому с каждым вдохом легкое все более и более сжимается. Если плевральная полость запаяна спайками, то легкое может и не спадаться, а воздух из раны паренхимы (из «клапана») поступает через рану париетальной плевры в ткани грудной стенки — нарастает подкожная эмфизема. Скопившийся воздух может сдавить имеющийся в паренхиме легкого клапан, поступление воздуха прекращается. Но он рассасывается, и клапан вновь начинает функционировать. Это уже перемежающийся клапанный пневмоторакс.

Самым тяжелым осложнением повреждений груди является напряженный клапанный пневмоторакс. Морфологической основой его является повреждение паренхимы легкого с вовлечением, очевидно, сегментарного бронха, когда при каждом вдохе воздух поступает в плевральную полость, и клапан спадается лишь при значительном давлении воздуха (больше атмосферного) в плевре.

При напряженном пневмотораксе средостение значительно смещено в здоровую сторону, воздух из плевральной полости выходит через поврежденную плевру грудной стенки в мягкие ткани ее и по межтканевым щелям распространяется на шею, голову, живот, промежность, бедра.

!!!! Поэтому одним из показательных признаков напряженного клапанного пневмоторакса является быстро распространяющаяся подкожная эмфизема. ( Больной как бы надут воздухом.Состояние его становится тяжелым, когда скопившийся в плевральной полости воздух смещает значительно средостение в противоположную сторону)

Итак, основными признаками напряженного клапанного пневмоторакса являются:

— тяжелое состояние пострадавшего, часто не соответствующее тяжести по-вреждения (сломано несколько ребер, а больной очень тяжелый);

— быстро нарастающая подкожная эмфизема.

Такие признаки, как отсутствие дыхания при аускультации и смещение средостения в противоположную сторону, не определяются из-за большой подкожной эмфиземы над всей грудью. Диагноз напряженного клапанного пневмоторакса должен уметь поставить каждый врач и каждый фельдшер, так как помощь больному должна быть оказана немедленно. Промедление в несколько часов и даже иногда минут может стоить жизни больному.

Лечение:

Помощь заключается в немедленной пункции плевральной полости просто тол- стой иглой во 2 межреберьи по средней ключичной линии. Часто у тяжелобольного с распространенной на обе половины груди, шею, живот подкожной эмфиземой трудно определить, с какой стороны пневмоторакс — справа или слева. В этом случае следует спунктировать плевральную полость с одной стороны; если не получено струи воздуха из иглы под повышенным давлением, то тогда пунктировать плевральную полость с другой стороны. Надо срочно напряженный клапанный пневмоторакс перевести в открытый.

73- Синдром внутрисосудистого свёртывания при большой кровопотере. Степени тяжести. Диагностика и лечение.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром, коагулопатия потребления, дефибринация, тромбогеморрагический синдром, внутрисосудистое микросвертывание и др.) характеризуется активацией факторов свертывания крови, которое приводит к появлению многочисленных тромбов в сосудах микроциркуляции всего организма; при этом расходование факторов свертывания и обусловленная этим активация фибринолиза обычно сопровождаются массивным кровотечением (кровоизлияниями).

1. 
   Стадия гиперкоагуляции- на этой стадии происходит резкое повышение адгезивности тромбоцитов, и в связи с этим активация первой фазы свертывания, и повышение концентрации фибриногена. Эти показатели можно определить с помощью коагулограммы, которая позволяет определить состояние свертывающей и противосвертывающей системы в периферических сосудах происходит образование сгустков крови: слипаются тромбоциты, начинается образование фибриновых глобул, образуются тромбы в мелких сосудах. Это тромбирование мелких сосудов как правило к некрозу не приводит, однако вызывает значительную ишемизацию тканей различных органов, тромбирование происходит во всем организме, поэтому синдром называется диссеминированным (рассеянным). Стадия гиперкоагуляции нередко длится кратковременно - несколько минут, и чтобы ее не пропустить необходимо всем пациентам, находящимся в стадии тяжелого шока, которым применяются массивная инфузионная терапия, у которых имеются признаки сепсиса надо как можно раньше произвести коагулограмму, иначе процесс перейдет в следующую фазу.
   
2. 
   Коагулопатия потребления. В результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания уходя основные ресурсы факторов свертывающей системы крови ( фибриноген, протромбин), они становятся дефицитными. Такое истощение факторов свертываемости крови приводит к тому, что развивается кровотечения, если оно не остановлено то из основного источника, а также возможны кровотечения из других сосудов - в слизистые, в жировую клетчатку. Достаточно небольшого повреждения, чтобы возник разрыв сосуда. Но На коагулограмме - признаки гипо - или афибриногенемии, но зато концентрация фибриногена S еще больше возрастает, который уже превращается в фибрин, а способствует образование пептидаз, вследствие чего возникает спазм сосудов, что еще больше усиливает ишемизацию различных органов. Также можно обнаружить гипопротромбинемию, будет снижаться количество тромбоцитов. В результате кровь теряет способность к свертыванию. И на этой же стадии активизируется фибринолитическая система. Это приводит к тому, что образовавшиеся сгустки крови начинают рассасываться, расплавляться в том числе расплавляются сгустки, которые закупорили кровоточащие сосуды.
   
3. 
   Третья стадия - фибринолиз. Он начинается как защитная реакция, но в результате расплавления сгустков кровоточащих сосудов происходит усиление кровотечения которое приобретает профузный характер. Показатели коагулограммы на стадии фибринолиза мало чем отличаются от показателей на стадии коагулопатиипотребления, поэтому эту стадию распознают по клиническим проявлениям: все ткани, как губка, начинаются кровоточить. Если лечебные мероприятия оказываются эффективными то этот процесс можно остановить на любой из стадий, в том числе иногда и на стадии фибринолиза. Тогда развивается - 4 фаза
   
4. 
   Фаза восстановления. Здесь на первый план начинает выходить признаки полиорганной недостаточности. В результате длительнойишемизации возникает сердечно-сосудистая недостаточность. Возможно нарушение мозгового кровообращения. И поэтому наступление этой стадии регистрируется на коагулограмме: показатели могут улучшиться или нормализоваться.