Документ Microsoft Word. Врожденная низкая кишечная непроходимость
 Скачать 55.76 Kb.
|
|
Врожденная низкая кишечная непроходимость Низкая кишечная непроходимость проявляется позднее и протекает вначале менее бурно. При врожденной непроходимости рвота появляется не сразу после рождения, а через 2—3 суток, при приобретенной — тоже через определенное время (через несколько часов или суток в зависимости от характера причины нарушения пассажа). У новорожденных рвота не связана с кормлением. Рвотные массы содержат примесь желчи, но со временем они принимают каловый характер; меконий, кал и газы не отходят. Беспокойство ребенка быстро нарастает, общее состояние стремительно ухудшается. Живот вздут равномерно как в верхней, так и в нижней части. После обильной рвоты его размеры несколько уменьшаются (в эпигастральной области). Через растянутую брюшную стенку видны очертания вздутых петель кишечника, вначале с усиленными волнами перистальтики, затихающими по мере нарастания пареза кишечника. Перкуторно выявляется тимпанит, при аускультации — вначале усиленные шумы перистальтики («с перелишанием»), ослабляющиеся и затухающие по мере нарастания пареза кишечника. Пальпация живота болезненна, ребенок на нее реагирует беспокойством, плачем, отталкиванием руки врача, болевой реакцией. Ценные указания может дать ректальное бимануальное исследование. Выявляется колбасовидная подвижная переполненная и растянутая подвздошная плп толстая кишка, иногда сдавливающее новообразование. Конечный отдел кишечника п ампула прямой кишки пустые, за пальцем отходит лишь слизь в небольшом количестве. Уточнить диагноз помогают данные рентгенологического обследования. Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости обычно осуществляется с помощью обзорного исследования, без введения контрастного вещества. При непроходимости кишечника в петлях кишечника над. местом непроходимости скапливаются газы и жидкость. Если ширина уровня жидкости больше высоты газового пузыря в петле раздутой кишки, то это так называемый спмптом, или чаша, Клойбера. Когда петля тонкой кишки содержит больше газа, чем жидкости, то виден симптом арки. Они появляются через 2—4 часа после начала непроходимости. Следствием непроходимости тонкого кишечника является полное отсутствие или незначительное количество газа в толстой кишке. При высокой непроходимости в желудке и в двенадцатиперстной кишке видны два газовых пузыря с горизонтальными уровнями жидкости, выше и больше слева — в желудке, ниже и в середине — в растянутой двенадцатиперстной кишке. Разница расположения уровней как в передне-задней, так и в боковой проекции. В дистальных отделах кпшечника при полной врожденной непроходимости газа не бывает, при частичной — видны небольшие и немногочисленные пузыри газа. При низкой кишечной непроходимости рентгенологически выявляются раздутые петлп кпшечника с газовыми пузырями разного размера и количества и с уровнями в них. При непроходимости подвздошной кишки пузыри широкие, располагаются поперечно, а при локализации препятствия в толстой кишке пузыри множественные, неравномерные, с горизонтальными уровнями. При ущемлении или завороте тонкого кишечника заполненные жидкостью петли кишки дают опухолевидную тень с полициклическим контуром. Рентгенологически можно выявить смещение желудка, толстой кишки, мочевого пузыря и мочеточников, наступившее в результате давления переполненных петель кишечника. Исследование лапароскопией позволяет определить место фиксации кишечных петель при перегибах, ущемлении, завороте, узлообразовании (Н. К. Симагина).  Среди врожденной непроходимости желудочно-кишечного тракта 1/3 приходится на низкую непроходимость, клиническая картина которой существенно отличается от высокой. Если при высокой непроходимости основными симптомами являются рвота, воспаление в нижних отделах живота и эксикоз, то при низкой – рвота возникает вслед за нарушением испражнения кишечника, живот вздувается равномерно, преобладает токсикоз. В зависимости от уровня препятствия, ее причины и времени возникновения после рождения, варьируют клинические признаки. При атрезии тонкой кишки испражнения кишечника нет, рвота сначала желудочным, а затем кишечным содержимым появляется на вторые сутки жизни, живот вздувается на всей площади, визуально может определяться перистальтика; впоследствии передняя брюшная стенка растягивается, становится глянцевой с расширенными подкожными сосудами, а состояние ребенка ухудшается за счет интоксикации. Рентгенологически выявляют многочисленные уровни жидкости преимущественно в верхней половине брюшной полости. Почти такой же клинической картиной сопровождается мекониевая непроходимость, которая составляет 18% от острого илеуса у новорожденных. Мекониевий илеус — одно из проявлений муковисцидоза — наследственного заболевания, при котором нарушается функция всех желез внешней секреции. Вследствие кистозного панкреатофиброза, который сопровождается панкреатической ахилией, меконий приобретает замазкообразную консистенцию, слипается, ссыхается и приводит к обтурации дистальных отделов тонкого кишечника. Рвота при мекониевой непроходимости менее обильная, чем при атрезии тонкой кишки. Во время объективного исследования можно прощупать подвижную колбасообразную опухоль (наполненная меконием кишка), а у некоторых новорожденных наблюдаются вязкие выделения из носоглотки. Рентгенологическая картина такая же, как и при непроходимости тонкой кишки, но кроме того выразительным является затемнение брюшной полости, выявляется симптом «мыльной пены». При остром течении болезни Favali-Hirshsprung (врожденный мегаколон) у новорожденных также может наблюдаться клиническая картина низкой непроходимости кишечника. Патология выявляется у 1 из 2500 новорожденных, в 5 раз чаще у мальчиков, чем у девочек. Причиной болезни Favali-Hirshsprung является отсутствие ганглиев интрамускулярного Aurbach и субмукозных Meissner симпатических сплетений в разных зонах толстой кишки. Различают такие анатомические формы болезни: ректальную (перинеальную и ампулярную); ректосигмоидную; сегментарную; субтотальную; тотальную. Наиболее распространенными являются ректосигмоидная (70%) и ректальная (25%) формы. В зоне аганглиоза нет перистальтики (функциональная помеха), а вышерасположенная кишка гипертрофируется и прогрессивно расширяется, в ней задерживается кишечное содержимое, могут формироваться каловые камни. Специалисты выделяет острую, подострую и хроническую формы, соответствующие декомпенсированной, субкомпенсированной и компенсированной стадиям. Острая форма у новорожденного начинается с запоздалого отхождение мекония или даже его отсутствия, затем возникает рвота (сначала рвотные массы с желчью, позднее — с кишечным содержимым), прогрессирует увеличение живота, брюшная стенка растягивается, сквозь нее можно заметить перистальтику. Во время ректального исследования может быть стул, иногда «взрывообразный», а сама прямая кишка пустая, спастическая. Иногда у новорожденных болезнь может проявляться рвотой, поносом; последний является следствием обструкционного энтероколита. При хроническом течении заболевания основным симптомом является запор и метеоризм, а при подостром течении запоры чередуются с периодической непроходимостью. При хроническом компенсированном течении выделяют ранние (метеоризм, запор, увеличение объема живота), поздние (анемия, деформация грудной клетки, гипотрофия, каловые камни, парадоксальные поносы) и симптомы осложнений (рвота, боль в животе) и отмечают, что два ранних симптома (запор и метеоризм) наблюдаются всегда, в 100% случаев. У детей старшего возраста запоры могут продолжаться до 6-7 суток, а у взрослых даже несколько месяцев. Во время рентгенологического исследования при острой форме болезни Favali-Hirshsprung у новорожденного выявляются многочисленные уровни жидкости разного диаметра во всех отделах брюшной полости. При ирригографии обнаруживают зону воронкообразного сужения в дистальных отделах толстой кишки, супраснотическое расширение, а в запущенных случаях – сглаженность а также отсутствие гаустрации. Для выявления «воронкообразного» сужения считают целесообразным проводить сонографию. Лечение низкой кишечной непроходимости — хирургическое, вид вмешательства зависит от анатомического варианта порока. При мембранозной атрезии проводят резекцию слепых концов, накладывают анастомоз, при мекониевом илеусе удаляют сегмент, выполненный патологическим меконием и накладывают илеостому по Микуличу. При аганглиозе по показаниям после рождения накладывают anus praeter naturalis, а к радикальной абдоминоперинеальной проктопластике прибегают в двухлетнем возрасте. |