1 Переломы верхнего отдела плечевой кости. Классификация по aoasif. Показания к консервативному и оперативному лечению. Техника операционного лечения
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Возникновению и развитию шока способствуют: - кровопотеря (быстрая); - переутомление (физическое, психологическое); -охлаждение (перегревание); - голодание (жажда, гиповитаминоз); - интоксикация (инфекция, медикаменты); - повторные травмы (ранения, операция, транспортировка); - комбинированные поражения; -сочетанные повреждения (политравмы, полуфактуры); - возраст (старики, дети); - недостаточность кислорода (состав воздуха, расстройства вентиляции легких - переломы ребер, пневмогемоторакс, пневмонии, отек легких, 0В); - психическая травма. Критерии тяжести шока: - АД, частота пульса, ЦВД, ОЦК, почасовой диурез. Критическое АД - почки перестают фильтровать мочу (60-70 мм рт. ст). Фазы шока: 1. Фаза возбуждения (эректильная) - возбуждение, эйфория, учащение дыхания, пульса, АД нормальное или пониженное. 2. Торпидная фаза - пассивность, безучастность, заторможенность, учащение дыхания, бледность кожи, холодный пот, АД снижено или не определяется. Степени тяжести шока: I степень – шок легкой степени: АД до 100 мм рт.ст. Пульс до 100 в минуту, легкая заторможенность; II степень - шок средней тяжести: АД меньше 100 мм рт. ст., но больше критического (60-70 мм), пульс чаще 100, но реже 120 в минуту, заторможенность, бледность кожи, олигурия. III степень - тяжелый шок: АД ниже критического, пульс чаще 120 в минуту, анурия, холодный пот, олигурия. IV степень - терминальный шок: АД не определяется, пульс на периферических артериях не пальпируется, предагония. Агония - расстройство дыхания. Клиническая смерть - с момента последнего вдоха. Из-за компенсаторной централизации кровообращения (обеспечение достаточного кровоснабжения мозга, печени, почек, сердца и кишечника) АД может оставаться выше 100 мм рт. ст. или даже быть на нормальных цифрах. Поэтому диагноз легкого шока выставляется значительно реже, чем он есть на самом деле. Признаками легкого шока при “нормальном” АД являются: - наличие у больного множественной или сочетанной травмы; - изолированный перелом бедра, голени (особенно при недостаточной транспортной иммобилизации); - перелом вертельной области у пожилого и старика (значимая для него кровопотеря); - возможность большой кровопотери (перелом таза, бедра); - признаки расстройства периферического кровообращения: бледность кожи, западение периферических вен, похолодание дистальных отделов конечностей, различие температур прямой кишки и тыла первого пальца стопы более чем на 5°С. Понятие “легкий шок” не мобилизует хирурга на необходимую полноценную инфузионную терапию. Целесообразно в торпидной фазе шока выделить два периода: 1. Период скрытой декомпенсации - АД нормальное, пульс хорошего наполнения, диурез достаточный, имеются нарушения микроциркуляции, но мы их определять пока не можем; 2. Период явной декомпенсации - АД начинает падать. В этом периоде: шок средней тяжести, шок тяжелый, шок терминальный. Особенности диагностики повреждений в состоянии шока: В течение первых минут контакта с больным выявляют опасные для жизни нарушения в следующем порядке: - оценка качества дыхания и проходимость дыхательных путей, - наличие и качество пульса, - оценка сознания, - измерение АД, - диагностика наружного или внутреннего кровотечения, - катетеризация мочевого пузыря. Общие принципы лечения шока - при тяжелом шоке основой лечения является трансфузионная терапия. Вливания следует производить не через иглы, а через канюли-катетеры, введенные в вену; - необходимо введение постоянного катетера в мочевой пузырь - для контроля за диурезом, для суждения о критическом АД и эффективности проводимой терапии; - лечение шока должно быть патогенетическим, дифференцированным, комплексным и соответствующим фазе, степени, динамике; - нет специфических противошоковых средств; - все лечение проводить до стабилизации гемодинамики (от 2 до 48 часов). Лечение шока должно быть направлено на борьбу с болью, коррекцию нарушений кровообращения, дыхания, обмена веществ, эндокринных расстройств. Лечение боли: - надежная транспортная иммобилизация, - щадящая транспортировка. В клинике - исключение перекладываний - транспортировка на щите, покрытом матрацем, простынью, одеялом: - местная и проводниковая анестезия, - анальгетики (промедол с антигистаминными препаратами), наркоз закисью азота, ГОМК (80-100 мг на кг) - при стабильном общем состоянии. В терминальных стадиях шока и острой кровопотере нельзя начинать лечение с обезболивания до тех пор, пока не будет восполнен объем циркулирующей крови. При тяжелом шоке исключить ненужные диагностические манипуляции (например, рентгенографию таза, контрастирование мочевого пузыря): - простая первичная лечебная иммобилизация (аппаратами для чрескостного остеосинтеза, наложенными по типу модуля; гипсовыми лонгетами при переломе плеча, предплечья, голени; на шине Белера гипсовыми пластами при переломе бедра). Лечение расстройств гемодинамики: - проведение заместительной инфузионной терапии для ликвидации гиповолемии, - повышения АД выше критического уровня и выше, - увеличения числа эритроцитов, - повышения осмотического давления плазмы. ОБЪЕМ ТРАНСФУЗИИ (ПО НЕГОВСКОМУ): шок легкий и средней тяжести- 1,5 - 2,4 л; шок тяжелый – 3-4 л; шок терминальный - до 8 л. При I-II степени шока инфузионная терапия продолжается 2-3 дня; при III степени шока - 5-7 дней. Лечение расстройств дыхания: - устранение механической окклюзии (освобождение ротовой полости, вставление воздуховода, трахеостомия), - искусственная вентиляция легких, - ингаляция кислорода через носовые катетеры (всем больным), - дыхательные анальгетики не применяют. Лечение расстройств метаболизма: - новокаин 1/4% с полиглюкином в/в (после восполнения кровопотери), - сода 4% в/в, - витамины С, В, В12, РР, кокарбоксилаза, - антигистаминные препараты, - глюкоза в/в, - хлористый кальций 10% - 10-20 мл (лечение гиперкалиемии), - охлаждение поврежденной конечности. Коррекция нарушений эндокринной системы: АКТГ - 10-15 ед. 3-4 раза в сутки. Гидрокортизон (100 мг в/в). Преднизолон 60 мг в/в, Вопрос 44. Опухоли костей из элементов костного мозга. Клиника. Диагностика и лечение. Саркома Юинга. Опухоль известна также под названиями "эндотелиальная миелома", "лимфангиоэндотелиома". Мужчины заболевают в два - три раза чаще женщин. Наиболее часто опухоль наблюдается в возрасте до 20 лет. Поражаются длинные трубчатые кости, в основном большеберцовая, затем бедренная, плечевая, локтевая и малоберцовая. Нередко опухоль возникает в плоских костях, и в частности в костях черепа. Ха рактерным признаком опухоли является ее способность давать множественные метастазы в скелет, а также в легкие. Микроскопически для саркомы Юинга характерна однотипность ее клеток с гиперхромными овальными или округлыми ядрами, занимающими почти всю клетку. В опухоли нередко имеются полости, содержащие кровь, но не имеющие собственных стенок, а ограниченные непосредственно опухолевыми клетками. Клиника. Заболевание начинается без видимых причин, хотя некоторые больные указывают на перенесенную травму. Вначале появляется тупая ноющая боль. Она постепенно усиливается и может носить интенсивный характер. Характерна субфебрильная температура тела (37,5—37,8°С). В крови определяют лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов. Каких-либо заметных местных проявлений обычно нет. Однако со вре менем появляется быстро увеличивающаяся в размерах опухоль, боль усиливается, больные теряют в весе. Очень рано происхо дит метастазирование опухоли в другие кости и внутренние органы. При рентгенологическом исследовании в ранних стадиях за болевания можно определить расширенный костномозговой ка нал, который затем сужается или совсем исчезает. Компактная кость разрыхляется и расслаивается на ряд параллельных пла стинок (по типу шелухи лука). Происходит утолщение диафиза пораженной кости за счет периостальных наслоений. Опухоль Юинга всегда ведет к смерти, но течение ее более длительное (до 5 - 9 лет), чем при остеогенной саркоме. Лечение. Опухоль и ее метастазы очень чувствительны к луче вой и химиотерапии и их комбинации. Под влиянием курса терапии опухоль полностью исчезает, боли проходят, самочувствие больных улучшается, однако через некоторое время опухоль вновь рецидивирует и дает новые метастазы. Повторные курсы лучевой и химиотерапии могут продлить жизнь больного. Ретикулосаркома. Опухоль, как и саркома Юинга, развивается из элементов костного мозга, но отличается более длительным течением без генерализации процесса, более благоприятным прогнозом. Ретикулосаркома встречается у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Возраст больных разнообразный, но преимущественно это третье и пятое десятилетие жизни. Чаще всего поражаются проксимальный эпиметафиз большеберцовой кости, дистальный и проксимальный эпиметафизы бедра, реже – кости таза и позвоночник. Морфологически определяется однообразный клеточ ный состав - масса ретикулярных клеток, протоплазма которых обычно бледно окрашивается. Часто видны фигуры митозов. Клиника. Общее состояние больных удовлетворительное, на блюдается умеренная боль, усиливающаяся по ночам. Временами болевой синдром уменьшается. При осмотре больных отмечают припухлость в области поражения и болезненность при пальпации. При рентгенологическом исследовании в начальный период заболевания определяют нечетко ограниченный очаг деструкции округлой или овальной формы. Структура губчатого вещества на месте опухолевой инфильтрации то пятнистая, мраморная, то своеобразно ноздреватая. Корковое вещество рассасывается из нутри, периостальные наслоения отсутствуют. Ретикулосаркома часто метастазирует в другие кости (позвоночник, кости таза, черепа, лопатку, бедро, плечо и др.). Лечение. Ретикулосаркома высоко чувствительна к рентгенов ским лучам. Рациональная рентгенотерапия позволяет продлить жизнь больных до 10 лет. Хирургическое лечение считают малооправданным и используют при неэффективности лучевой и химиотерапии. Миелома (плазмоцитома). Новообразование рассматривают как проявление миеломной болезни (болезнь Рустицкого—Калера) и как самостоятельную опухоль. Чаще всего она встречается у мужчин в возрасте 40—70 лет. Заболевание характеризуется злокаче ственным увеличением количества клеток костного мозга — плазмоцитов. Классификация. Миеломная болезнь клинико-рентгенологически протекает в виде множественно очаговой (множественно узловой) формы, диффузно-паротической, склеротической и солитарной (изолированной). При диффузной форме разрушение кости менее заметно, поражение проявляется в виде системного остеопороза и понижения прочности костей, что нередко приводит к патологическим переломам. Солитарная форма встречается редко и чаще всего поражает кости таза (крыло подвздошной кости), позвоночник, ребра и кости свода черепа, реже - проксимальные отделы плечевой и бедренной костей. При очаговой форме образуются отдельные очаги ограни ченного остеолиза. Клиника. Больных беспокоит распространенная боль неопре деленной локализации, которая носит постоянный характер, но иногда наблюдаются ремиссии. Характерной является альбу минурия с непостоянным присутствием в моче белка Бенс-Джонса. Клинический диагноз подтверждается исследованием костного мозга, полученного при пункции грудины (большое содержание плазматических клеток). Рентгенологическим исследованием при диффузной форме миеломы можно выявить системный остеопороз. Солитарная миелома рентгенологически встречается в двух формах: деструктивный крупный костный дефект, четко отграниченный от окру жающих тканей, и крупное кистозное или ячеистое образование. Реактивного склероза в окружности солитарной опухоли не бывает. Множественные очаги поражения обычно выяв ляют в костях черепа, таза, позвоночнике, ребрах и других костях в виде множественных округлых дефектов диаметром от нескольких миллиметров до 1 - 2 см и больше, на поминающие отверстия, пробитые пробойником. Лечение при солитарной форме миеломы оперативное - ради кально удаляют очаг на фоне специфического лечения. При наличии одиночных очагов поражения с выраженным мягкотканым компонентом, обусловливающим сдавление нервных стволов, проводят курс лучевой терапии суммарной дозой 40-60 Гр. При распространенной миеломе применяют различные схемы полихимиотерапии с использованием современных противоопухолевых препаратов (мелфалан, винкристин, рубомицин и др.) в сочетании со стероидными гормонами (преднизолон) и протекторами костной ткани из группы бифосфонатов (эпидронат, алендронат). Дозы препаратов, продолжительность курсов и интервалов между ними подбирают индивидуально. Общая длительность лечения до ремиссии может составлять около года. Вопрос 45.Подсиндесмозные поврежедния голеностопного сустава. Диагноз. Классификация. Протокол оказания помощи на этапах лечения в мирное время. В 1989 году Марвин Таил выделил четыре основных элемента голеностопногосустава: медиальная лодыжка или дельтовидная связка, латеральная лодыжка илинаружная коллатеральная связка, синдесмоз, задний край большеберцовой кости.Он утверждал, что при повреждении одного из перечисленных выше компонентов:сустав остается стабильным, а двух и более — нестабильным.Классификация АО (Вебер), наиболее полная и практически значимая. Согласно этой класификации все переломы подразделяются на три типа: А — подсиндесмозный (супинационный) В — чрессиндесмозный (пронационный) С — надсиндесмозный (пронационный). В свою очередь, каждый из типов в зависимости от характера перелома малоберцовойкости (простой, оскольчатый, с укорочением и без наличия переломазаднего края большеберцовой кости) имеет три группы. При сдвиге стопы кнутри могут разорваться наружныеколлатеральные связки,оторваться верхушка наружной лодыжки или произойти ее отрывной перелом горизонтально на уровне сустава. Затем таранная кость, смещаясь кнутри, сдвигает внутреннюю лодыжку. Возникает ее вертикальный перелом, иногда вместе с заднемедиальным краем большеберцовой кости. Диагностика переломов лодыжек. Обычно имеется явная деформа- ция сустава с вальгусным или варусным отклонением и ротацией стопы. При зна- чительных смещениях быстро развиваются отек и локальное расстройство кровооб- ращения вплоть до эпидермальных пузырей и угрозы пролежня натянутой кожи над внутренней лодыжкой. Поэтому первой помощью в этой ситуации будет являться введение обезболивающих (наркотических анальгетиков внутривенно) и вправле- ние вывиха путем тракции за пятку, варизации и внутренней ротации стопы. В дальнейшем выполняется транспортная иммобилизация лестничными шинами Кра- мера по боковым и задней поверхностям голени выше коленного сустава. При вторично открытом переломо-вывихе после введения обезболивающих и антибио- тиков и устранении основных смещений края раны обрабатываются растворами антисептиков, и она закрывается стерильными повязками. Больной срочно эваку- ируется на этап специализированной помощи (травматологическое отделение или ортопедо-травматологический центр). Любое серьезное повреждение голеностопно- го сустава всегда связано с выраженными нарушениями венозного оттока и грубы- ми расстройствами микроциркуляции. Поэтому считается, что пострадавшие с этой травмой должны находиться на стационарном лечении в хирургическом отде- лении вплоть до полного спадения отека и окончательной фиксации перелома. Ам- булаторно могут лечиться только стабильные переломы малоберцовой кости без разрыва межберцового синдесмоза. В обследование пациента с травмой голеностопного сустава обязательно включается выполнение рентгенограмм в двух проекциях. Лечение повреждений голеностопного сустава Эффективен способ отсроченной репозиции переломов лодыжек. При госпитализации устраняются вывихи стопыкзади и кнаружи и на повережденную конечность до средней трети бедра надевается трубчатый сетчатый бинт. Он фиксируется турами мягкого бинтана уровне коленного иголеностопного суставов. Возможно применение клеола при условии индивидуальнойпереносимости. У кончиков пальцев сетчатый бинт завязывается узлом, и нога на пружине подвешивается к балканской раме. Бедро укладывается на шину Белера, стопа и голень остаются в подвешенном состоянии. При этом стопа под действием силы тяжести устанавливается в среднефизиологическом положении относительно боль- шеберцовой кости. Происходит нейтрализация действия мышц антагонистов (передней большеберцовой и короткой малоберцовой; задней большеберцовой и длинной малоберцо вой; длинных разгибателя и сгибателя пальцев; длинных разгибателя и сгибателя большогопальца). За счет натяжения связок, капсулы и сухожильно-мышечного аппарата стопавстает в положение неполной супинации, инверсии и аддукции. Отломкирепонируютсясамопроизвольно. Подвывиху кзади препятствует натяжение трехглавой мышцы голени, смещающей голень и бедро назад при фиксированной стопе. Пациенту назначаются анальгетики, препараты, улучшающие реологию крови. С первых суток разрешаются активные движения в коленном и голеностопном суставах. При этом включается мышечный насос голени, что способствует скорейшему спаде- нию отека. Последний исчезает к 3—5 дню. После этого решается вопрос о способе окончательной фиксации отломков. Если повреждение стабильное (первичное смеще- ние стопы не превышает 2 мм и наклон тарана менее 2 градусов), больной лечится консервативно. В плановом порядке накладывается циркулярная гипсовая повязка (са- пожок). Производится окончательная репозиция отломков, которые легко пальпируют- ся под кожей неотечного голеностопного сустава. Выполняется рентгенологический контроль, больной выписывается из стационара.Частичная нагрузка разрешается через 4 недели. Перед этим под свод стопы вгипсовывается каблук или стремя. Через 7 дней после начала нагрузки выполняется контрольная рентгенограммадля исключения вторичных смещений отломков. По прошествии 6 недель разрешаетсяполная нагрузка на ногу. Гипс снимается через 7—8 недель, в зависимости от тяжести повреждения. По снятии гипсовой повязки назначаются ЛФК, физиопроцедуры, ме-__дикаментозное лечение, направленные на профилактику развития деформирующего ар- троза. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 месяцев после травмы. Оптимальным способом остеосинтеза переломов лодыжек является методика, разработанная в AO/ASIF. Она базируется на общепринятых принципах лечения любых внутрисуставных переломов: I. Полная анатомичная репозиция всех элементов сустава. II. Стабильная фиксация, путем межфрагментарной компрессии, обеспечива- ющей условия для регенерации хряща. III. Ранняя, безболезненная мобилизация сустава с целью восстановления фун- кции и профилактики артроза. В настоящее время принято, что остеосинтез перелома лодыжек должен быть выполнен по экстренным показаниям в первые 6—8 часов с момента получения травмы, до развития истинного отека. При невозможности его выполнения ко- нечность подвешивается в сетчатом бинте к прикроватной раме и вмешательство производится в отсроченном порядке на 5—6 сутки. |