Дифференциальная диагностика диарей. Структура оки вирусной этиологии Ротовирусная инфекция 55,9%
 Скачать 168 Kb.
|
|
Структура ОКИ вирусной этиологии: Ротовирусная инфекция 55,9% Норовирусная инфекция 33,5% Аденовирусная инфекция 5,3% Энтеровирусная инфекция 0,4% Сочетанная вирусная инфекция 4,9% Структура ОКИ бактериальной этиологии: Сальмонеллез 34,9% Шигиллез 9,3% Эшерихиоз 4,7% Кампилобактериоз 17,4% Стафилококковая инфекция 24% Иерсиниоз 1,2% Протейная инфекция 2,3% Клостридиоз 1,2% Клебсиллезная инфекция 1,2% 1.Синдром интоксикации 2. Гастроинтестинальный синдром 3. Синдром дегидратации 4.Абдоминальный синдром. - Синдром энтерита: Активация циклического аденозин- монофосфата Дисахаридазная недостаточность (осмотическая диарея) Синдром колита: Фибринозный налет Некротический налет Панколит; некроз нервных окончаний и вегетативных ганглиев. Синдром дегидратации: 1 степень 2 степень 3 степень (субкомпенсированый дегидратационный шок) 4 степень (декомпенсированный дегидратационный шок). Абдоминальный синдром: Висцеральный Париетальный Отраженный Экстензионный Дизентерия Григорьева-Шига Дизентерия Флекснера Дизентерия Ньюкастла Энтерогеморрагический эшерихиоз Генерализованные формы сальмонеллеза Обследование больных с подозрением на ОКИ: Посев промывных вод; Посев кала и мочи на сальмонеллы; Посев кала на шигеллы; РНГА с сальмонеллезным и дизентерийным диагностикумом; Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Копроскопия. Диагностика дисбиозов кишечника: Бактериологический метод Метод газовой хроматографии Метод газовой спектрофотометрии Индикация маркеров грамотрицательных бактерий в крови Индикация липополисахаридов, эндотоксинов Общие принципы терапии больных с ОКИ: Промывание желудка Регидратация пероральная (регидрон, цитроглюкосолан, Рингер-Локка) Полиионные растворы внутривенно (Хлосоль,Ацесоль,Лактосоль,Квартосоль). При синдроме колита: кишечные антисептики фторхинолоны. При тяжелом колите: фторхинолоны + цефалоспорины. Регидратация у больных ИБС Гиповолемия, сгущение крови, нарушение микроциркуляции, ишемия тканей, метаболические нарушения, тромбоз мезентераильных, коронарных и церебральных сосудов. Дегидратация 2 ст. – объем инфузионной терапии 2-3 л Дегидратация 3 ст.-регидратация до 5 л. Регидратация у больных гипертонической болезнью. Тяжелое течение ОКИ: объем вводимой жидкости 60-70 мл/кг Средне-тяжелое течение ОКИ: 40-50 мл/кг Скорость введения жидкости 60-80 мл/мин. Регидратация у больных с сахарным диабетом Кристаллоды внутривенно, энтерально Перевод на простой инсулин (актрапид, инсулрап, максирапид).Дозу инсулина увеличивают на 4 ЕД, если больной получает ОРС. Регидратация у больных с алкоголизмом Гастроинтестинальные симптомы, поражение ЦНС Полиионные растворы 5% глюкоза, аскорбиновая кислота, витамины группы В, реланиум (2-4 мл), лазикс (2 мл), раствор сульфата магнезии (10 мл). Наиболее частые ошибки. Использование растворов, не являющихся полиионными Несбалансированные полиионные растворы Применение коллоидов, альбумина, Недостаточный объем введения жидкости, недостаточная скорость введения Назначение вазоактивных препаратов, прессорных аминов Использование растворов ниже 37°С. - Бактериальные кишечные инфекции: эшерихиозы (энтеропатогенные, энтеротоксигенные, энтероинвазивные, энтерогеморрагические); кампилобактериоз; - Паразитарные поражения кишечника: лямблиоз, криптоспоридиоз, балантидиаз. Вирусные гастроэнтериты: ротовирус Норвирус астровирус кальцивирус энтеровирус. - Отравление грибами: отравление ядовитыми грибами отравление условносъедобными грибами. Дифференциальный диагноз: Уремический гастроэнтерит Диабетическая энтеропатия Алкогольный гастроэнтерит Лекарственный гастроэнтерит Лимфоцитарный энтероколит Коллагеновый энтероколит Эозинофильный колит Неспецифический язвенный колит Болезнь Крона Опухоль кишечника Микроскопический колит (МК): Лимфоцитарный колит: инфильтрация слизистой оболочки интраэпителиальными лимфоцитами при сохранении архитектоники слизистой оболочки. Коллагеновый колит: утолщение базальной мембраны за счет коллагена. Средний возраст 59 лет. Чаще у женщин. Прием ИПП, аспирина, дисбиоз кишечника. Клиника: водянистый стул до 4-8 раз, боли в животе, может быть субфебриллитет, гипокалиемия, дегидратация, общая слабость, метаболические нарушения, похудание. Генетические маркеры МК: А1 DRW53 (лимфоцитарный колит) QD2 (коллагеновый колит). Лечение: щадящая диета Легкое течение: лопирамид, висмута субсалицилат. Тяжелое течение: месалазин,будесонид, холестирамин. Отличие СРК: Кратность стула 2-4 раза в сутки Стул необильный, неоформленный Манифестация в молодом возрасте Отсутствие системных воспалительных изменений Нормальная морфологическая картина Эозинофильный колит: Причина: пищевая аллергия на белки коровьего молока, яиц, сои. Морфология: Эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки; Эозинофильная инфильтрация подслизистой, мышечной оболочки, серозной оболочки; Клиника: Водянистая диарея, стеаторея, железодефицитная анемия, гипоальбуминемия, мальабсорбция. Тяжелое течение: полная и частичная непроходимость кишечника, асцит. Антибиотико-ассоциированный колит: идиопатический; псевдомембранозный. Возбудитель: Clostridii Deficile Экзотоксины: цитотоксин, некротоксин. Идиопатический характеризуется доброкачественным течением. Нет лихорадки, интоксикации, системных воспалительных изменений. Характерно быстрое восстановление функции кишечника после отмены антибиотика. NAPI/B1/027- гипервирулентный штамм возбудителя Этот штамм продуцирует третий токсин CDT (cytoletal distending toxin) повышает адгезию клостридий к эпителиальным клеткам кишечника Легкая степень Стул неоформленный 3-4 раза в сутки. Средней степени тяжести Стул более 4-х раз, боли в животе. Тяжелая степень Водянистая диарея с кровью, снижение уровня альбумина до 30 мг/л Лейкоцитоз более 15 000 клеток /мкл Осложненное течение Гипотензия, лихорадка более 38,5° Илеус, энцефалопатия, гиперлейкоцитоз, полиорганная недостаточность Рецидив Повторное развитие болезни через 8 мес. Факторы риска развития рецидива возраст более 65 лет; продолжение приема антибиотиков; клостридиальная инфекция в анамнезе; применение антисекреторных препаратов (ИПП); тяжелое течение первого эпизода. Диагностика. ИФА (индикация токсинов А+В) ПЦР Индикация антител к глютаматдегидрогеназе а/GDH -фермент, который вырабатывается клостридиями Алгоритм диагностики: Индикация а/GDH При наличии антител проводятся подтверждающие тесты (ПЦР+ИФА). Эндоскопия: очаговые, плотно спаянные с подлежащей слизистой оболочкой желто-зеленые и кремовые налеты. При прогрессировании процесса налеты (бляшки) сливаются между собой. 1 стадия: скопление фибрина, муцина, нейтрофилов между криптами 2 стадия: поверхность крипт включена в мембрану 3 стадия: некроз слизистого и подслизистого слоя, кровоизлияния слизистой оболочки. Лечение легкой и средней степени тяжести. Метронидазол 500 мг 3 раза в день 5-7 дней. Если нет эффекта ванкомицин 125 мг 4 раза в день 10 дней. Диоктаэдрический смектит (неосмектит) 7 дней, Флоросан Д – 3 месяца. Тяжелое течение Метронидазол + ванкомицин 10 дней Неосмектит, Флоросан Д. Осложненное течение: Метронидазол + ванкомицин 10 дней Ванкомицин ректально 10 дней. Коррекция белково-электролитных нарушений. Рецидивирующее течение Ванкомицин ежедневно 10 дней, затем 3 раза в неделю 30 дней. Рифаксимин 400 мг 2 раза в сутки 14 дней. Показание к колэктомии: Перфорация кишки Синдром системной воспалительной реакции Отсутствие положительной динамики в течении 5 дней Токсический мегаколон. |