Доклад ГГС Таня. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние,кома. Причины развития,клиника,диагностика,тактика ведения пациента
 Скачать 114.05 Kb.
|
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние,кома.Причины развития,клиника,диагностика,тактика ведения пациента.Выполнила: студентка 425 гр. лечебного факультета Вальщикова Т.А., ФГБОУ ВО ОрГМУ МИНЗДРАВА РФ Кафедра факультетской терапии и эндокринологии Оренбург,2022 ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕГГС – ОСТРАЯ МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ СД, ХАРАКТЕРИЗУЮЩАЯСЯ :ОТСУТСТВИЕМ КЕТОЗА И АЦИДОЗА, РЕЗКО ВЫРАЖЕННОЙ ГИПЕРГЛИКЕМИЕЙ (КАК ПРАВИЛО, УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ ПЛАЗМЫ > 35 ММОЛЬ/Л, ВОЗМОЖНО ДО 55,5 ММОЛЬ/Л И БОЛЕЕ), ВЫСОКОЙ ОСМОЛЯРНОСТЬЮ ПЛАЗМЫ И РЕЗКО ВЫРАЖЕННОЙ ДЕГИДРАТАЦИЕЙ. Встречается в 6-10 раз реже, чем ДКАЧаще развивается у пожилых пациентов с СД2 типа.Развивается более медленно (в течение 5-10 дней, иногда 14 дней).При позднем начале терапии летальность выше, чем при ДКА и достигает 12-15%.ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА – ВЫРАЖЕННАЯ ИНСУЛИНОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В СОЧЕТАНИИ С РЕЗКОЙ ДЕГИДРАТАЦИЕЙ ОРГАНИЗМАПровоцирующие факторы1. Состояния, вызывающие дегидратацию:Инфекционные заболевания с высокой лихорадкой, рвотой, диареей ИМ, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт применение диуретиков массивные кровотечения, обширные ожоги сопутствующий несахарный диабет неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде); 2. Состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность:Хирургические вмешательства и травмыТерапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидов, половыми гормонами) Некоторые эндокринопатии ( акромегалия, тиреотоксикоз) Клиническая картина:Развивается медленнее, чем ДКА и характеризуется крайней степенью обезвоживания.1. В ПРЕКОМАТОЗНОМ ПЕРИОДЕ:Общая слабость, полиурия, жажда (у пожилых может отсутствовать), головные боли; Появляются симптомы дегидратации: сухость кожи, слизистых оболочек, языка, сниженный тургор , мягкость глазных яблок при пальпации. Ранний признак дегидратации – тахикардия, позднее – артериальная гипотензия. 2. В СОСТОЯНИИ КОМЫ:Проявления тяжелой дегидратации и гиповолемии: выраженная полиурия, артериальная гипотония, затем нарастание недостаточности кровообращения, вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость. При прогрессировании почечной недостаточности -олиго-анурия, азотемия.Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе и дыхания Куссмауля нет. Особенность клиники ГГС – полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности. КРАЙНЕ ВАЖЕН ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ С ОТЕКОМ МОЗГА ВО ИЗБЕЖАНИЕ ОШИБОЧНОГО НАЗНАЧЕНИЯ МОЧЕГОННЫХ ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ.ДИАГНОСТИКА ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ КОМЫАнализ данных анамнеза (наличие СД, возможные провоцирующие факторы) Оценка клинической симптоматики Лабораторная диагностика: выраженная гипергликемия ( 30 ммоль/ л и выше) нормальные показатели КЩС (при повышении лактата - декомпенсированный метаболический ацидоз) содержание натрия - в норме или повышено, калия - в норме либо повышено Диагностика Содержание глюкозы в крови Расчетная осмолярность плазмы (Na, K, глюкоза, мочевина) Клинический анализ крови, C – реактивный белок Биохимия крови (печеночные ферменты, уровень амилазы, кардиоселективные ферменты, уровень кетонов и лактата) Парциальное давление углекислого газа в венозной крови Клинический анализ мочи Посев на гемокультуру ЭКГ Рентгенография Критерий постановки диагноза Гиповолемия + гипергликемия (> 30 ммоль / л) осмолярность плазмы> 320 мОсм / кг Гиперосмолярная кома Кетонемия или ацидоз ЛечениеРегидратация Инсулинотерапия Устранение причины РегидратацияПервоначальная инфузия должна быть р-ром хлоридом натрия 0,9%. За 12 ч. вводят 3-6 л жидкости В последующие часы – по оцененной потере жидкости Монитор терапии путем расчета осмолярности сыворотки через 3 часа, 6 часов, 12 часов, а затем каждые 12 часов до устранения метаболических нарушения 5 мОсм/ч. – оптимальный уровень снижения Если осмолярность не снижается, несмотря на адекватную инфузионную терапию – переход на гипотонический раствор NaCl РегидратацияЕсли осмотическое давление падает слишком быстро нужно снизить скорость внутривенного жидкости. Скорость снижения натрия не должна превышать 10 ммоль / л в течение 24 часов.
Цель: сохранить уровень калия от 3,5 до 5,5 ммоль при использовании 0,9% физ.раствора с добавлением калия следующим образом: Калий
ИнсулинотерапияВ шприце устанавливают 50 ЕД. растворимого инсулина в 50 мл. физ. раствора Стартовая скорость инфузии - 2 мл / ч (т.е. 2 единицы / ч) Ежечасный контроль глюкозы в капиллярной крови Целевой уровень глюкозы капиллярной крови между 10 - 15 ммоль Если >15 ммоль – увеличивают скорость введения инсулина на 0,5 ЕД. После того, как уровень глюкозы в капиллярной крови опускается ниже 14 ммоль / л, добавляют 10% раствор глюкозы со скоростью 125 мл / ч. Если глюкоза капиллярной крови падает ниже 5 ммоль - уменьшают скорость инфузии инсулина на 1 единицу. Пациент, как правило, готов перейти на подкожный режим введения инсулина или пероральные гипогликемические средства, когда: Имеется стабильный уровень сахара в крови Восстановлено нормальное психическое состояние Установлен физиологический прием пищи (не нуждается в парентеральном питании) Спасибо за внимание! |