1 Переломы верхнего отдела плечевой кости. Классификация по aoasif. Показания к консервативному и оперативному лечению. Техника операционного лечения
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Вопрос 46. Классификации по АО/ASIF переломов плечевой кости. Техника выполнения прямой и боковой рентгенограммы при переломах верхнего перелома плечевой кости. Плечевая кость делится на 3 сегмента- проксимальный, диафизарный и дистальный. Переломы проксимального отдела делят на внутрисуставные и внесуставные переломы. К внутрисуставным относят переломы головки плечевой кости и переломы анатомической шейки. Они могут быть неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые. К внесуставным переломам проксимальной части относят переломы большого бугорка плечевой кости, переломы хирургической шейки и метафизарные высокие переломы. Они также бывают неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые. Переломы диафизарного отдела плечевой кости могут быть одинарные, двойные и тройные (соответственно бывает два, три или четыре отломка), поперечные, косые, косопоперечные и винтообразные. Все они могут быть неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые. Переломы дистального отдела плечевой кости могут быть внесуставные и внутрисуставные. Внесуставные- это надмыщелковые поперечные или косые переломы, неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые. По направлению углового смещения периферического отломка эти переломыв различают как сгибательные и разгибательные. Внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости могут быть полные и неполные. Все они могут быть неоскольчаьые, малооскольчаьые и многооскольчатые. При переломах верхнего конца плечевой кости легко выполняется прямая проекция. Классическая методика выполнения боковой проекции верхнего конца плечевой кости требует отвести руку в сторону, положить кассету, как эполету, сверху на надплечье и сделать снимок, направляя луч аппарата вверх со стороны подмышечной впадины. Но отвести в сторону сломанную руку невозможно, поэтому боковая рентгенограмма не выполняется. Надо поставить больного поврежденным плечом к кассете, поднять за голову здоровую руку и сделать снимок сбоку. На нем на фоне ребер и позвоночника хорошо видны головка и верхняя треть плечевой кости. Вопрос 47. Клинические признаки переломов основания черепа. Специальные методы исследования. Предупреждение менингита. К типичным симптомам переломов основания черепа относятследующие: — нарастающие кровоизлияния вокруг глаз — ≪симптом очков≫ (об этом симптоме перелома основания черепа через переднюю черепную ямку почему-то знают все). Для переломов основания черепа через переднюю черепную ямку более характерны возник- новение≪симптома очков≫ через 6—12—24 часа после травмы и большая выраженность кровоизлияний на верхних веках. В отличие от этого ≪очки≫, возникающие при пере- ломах носа, ушибе глазницы, появляются почти сразу и нередко более выражены на нижних веках; — нарастающие кровоизлияния за ушами над сосцевидным — кровотечение из носа (продолжается несколько часов или даже суток) и кровоте- чение из уха; — истечение ликвора из ушей или носа. Если больной лежит на стороне, противо- положной перелому, то в ухе скапливается ≪озерцо≫ светлой жидкости, она может быть окрашена кровью — ≪симптом озерца≫; если больной лежит на стороне перелома, то на подушке под ухом возникает двойное сырое пято — центр его красный (кровь), а пери- ферия желтая (ликвор). Это так называемый симптом ≪двойного пятна≫. Назогемолик- ворею диагностировать трудно, когда больной заглатывает ликвор или он вытекает вме- сте с кровью и слизью из носа. О том, что вытекает кровь с ликвором, говорят дли- тельность истечения отделяемого из носа (2—3 дня и более), постоянное проглатывание больным ≪чего-то текущего из носа≫ и симптом ≪мягкого платка≫ — если платок послевысыхания остается мягким, то из носа течет кровь с ликвором, если же.после высыхания платок становится жестким, то из носа течет слизь. При незначительной назо- ликворее, которая может иногда длиться недели и месяцы после травмы, выявить ее помогает ≪симптом чайника≫: больному предлагается сесть с опущенной между ног головой, держа у носа платок или марлю. В этой ≪провоцирующей≫ позе ликвор вытекает интенсивнее. Если же у врача при этом сохраняется сомнение в характере выделенийиз носа (слизь или ликвор), необходимо собрать несколько капель отделяемого в чистуюпробирку и сделать анализ этой жидкости на сахар. Слизистое отделяемое из носа, вотличие от ликвора, не содержит сахара. — периферическое поражение черепно-мозговых нервов. Они выходят через есте- ственные отверстия основания черепа, поэтому когда линия перелома проходит через естественное отверстие основания черепа, то повреждается проходящий через это от- верстие нерв. Возникают симптомы выпадения функции соответствующего черепно- мозгового нерва. Это исчезновение обояния, когда сломана решетчатая кость, исчез- нование зрения на один глаз, когда перелом проходит через отверстие зрительного не- рва. Характерным для перелома основания черепа через среднюю черепную ямку является повреждение слухового нерва, которое проявляется снижением или полной потерей слуха. Иногда ему сопутствует повреждение лицевого нерва в канале пирамидкивисочной кости, результатом которого является парез или паралич мышц соответствующей половинылица, включая верхнемимическую мускулатуру; — пневмоцефалия, видимая на рентгеновских снимках черепа. — дурашливость, озлобление больного при переломе костей носа (говорит об ушибе лобных долей). Специальные методы исследования: -обзорная краниография -следующим неотъемлемым методом исследования должна быть люмбальная пункция. Противопоказанием для нее служит лишь тяжелое состояние пострадавшего с нарушением витальных функций (дислокация мозга). При пункции обязательно измеряетсяликворное давление в мм водного столба (а не частотою капель!), сразу оцениваются цвети прозрачность ликвора. Затем в лаборатории исследуют белок, лейкоциты (цитоз) иэритроциты в 1 мм3. Профилактика менингита Особое значение имеют профилактика и лечение гнойных внутричерепных ослож- нений. Сюда входят санация полости рта и наружных слуховых проходов, примене- ние антибиотиков широкого спектра действия. Эти мероприятия дополняют эндолюмбальные введения канамицина по 30—50 тысяч Ед через 1—2 дня по ликвидацииликвореи. При лечении уже развившихся гнойных осложнений внутримышечное (внутривенное) введение антибиотиков можно сочетать с эндолюмбальным (люмбальные пункции делаются через день или ежедневно). После измерения ликворного давления и взятия ликвора на анализ антибиотик, разведенный физраствором, вводится медленно (предварительно его раствор перемешивается с ликвором путем осторожного насасывания последнего из пункционной иглы в шприц). Для эндолюмбальноговведения применяютсяследующие антибиотики: канамицин (эндолюмбальная доза 50-100 мг), левомицетинсукцинат натрия (50—100 мг), мономицин (50—75 мг), полимиксин М (50—100 тысячЕд). Профилактические их дозы в 2 раза ниже. Оптимальным является подбор антибиотика путем посева на флору ликвора или мазка со слизистой носа. Вопрос 48. Коррекция нарушений дыхания при шоке. Лечение расстройств дыхания при шокевключает в себя, в первую очередь, устранение механической окклюзии дыхательных путей. Окклюзия может быть обусловлена запавшим языком, рвотными массами, слюной, зубным протезом. Надо повернуть голову больного набок и пальцами правой руки убрать из ротовой полости инородное тело илиосушить ее марлевой салфеткой. Если причиной закупорки является запавший язык, то следует ввести воздуховод (он непременно должен быть нафельдшерско-акушерскомпункте). Если воздуховода нет, то язык следует прошитьнитью (большой крутой иглой строго по средней линии, отступя от кончика на 3 см) и завязать нить вокруг шеи с максимально вытянутым изо рта языком. На этапе первой врачебной помощи (участковая больница) и в районной больницеможет быть выполнена искусственная вентиляция легких портативным аппаратом. Приневозможности стойкого восстановления проходимости дыхательных путей должна бытьвыполнена трахеотомия.При тяжелом и терминальном шоке необходимо обеспечить адекватную искусственную вентиляцию легких. Для этого надо выполнить интубацию трахеи и перевести больного на управляемое дыхание воздушно-кислородной смесью. Техника выполнения трахеотомии. Трахеотомияможет быть верхняя — трахея рассекается выше перешейка щитовидной железы (чаще она выполняется у взрослых), нижняя — трахея рассекаетсяниже перешейка щитовидной железы (чаще у детей) и чресшеечная (она выполняется при широком перешейке щитовидной железы). Больной лежит на спине с валиком под плечами и умеренно запрокинутой кзади головой. Санитарка или медицинская сестра удерживает голову больного руками, чтобы лицо было направлено строго вверх. Операционное поле обрабатывается спиртом и дваждыйодной настойкой, потом снова спиртом (для предупреждения ожога лица и шеи).Еслипозволяют время и обстановка, то операционное поле закрывается стерильными простынями: одной — вдоль тела от ключиц вниз так, чтобы яремная вырезка рукоятки грудины была свободна для осмотра и пальпации; вторая простыня укладывается поперек от края подбородка и нижней челюсти, концы ее заворачиваются на плечи больного. Еслибольной без сознания, то операция выполняется Зез обезболивания. Если сознание сохранено, то производится местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина. Разрез кожи по средней продольной линии шеи от перстневидного хряща вверху дояремной вырезки грудины внизу. Кровотечение из сосудов подкожной клетчатки останавливается зажимами или электрокоагуляцией. Надо помнить о средней вене шеи подпервым листком фасции и об яремной дуге за рукояткой грудины в межапоневротическом пространстве. Мышцы шеи раздвигаются продольно короткими браншами крючковФарабефа. При широком перешейке безопаснее делать чресшеечную трахеотомию — подперешеек подводится кривой кровоостанавливающий зажим Бельрота, разведением егобранш отсепаровывается перешеек от трахеи, пережимается двумя кривыми зажимамиБельрота или Кохера, между ними пресекается перешеек, прошивается и перевязываетсякаждая культя перешейка. Если делается верхняя трахеотомия, то мобилизуется верхнийкрай перешейка и тупым коротким концом крючка Фарабефа перешеек оттягиваетсявниз. Если делается нижняя трахеотомия, то мобилизуется нижний край перешейка, ион крючком оттягивается кверху. Трахея обнажена. Двумя острыми трахеотомическими крючками за кольцевид- ный хрящ трахея оттягивается кпереди. Между трахеотомическими крючками ос- троконечным скальпелем рассекаются два кольцевидных хряща трахеи. При слиш- ком деликатномпроколе трахеи скальпелем он может отслоить сли- зистую трахеи от передней ее стенки, и тогда трахеотомическая трубка будет вве- дена между передней стенкой трахеи и слизистой. Наоборот, при слишком резком движении скальпелем можно проткнуть и заднюю стенку трахеи. После рассечения трахеи и ее просвета выравнивается воздух с кровью. Рану трахеи надо развести специальным расширителем или просто растянуть в стороны трахеотомические крючки. В просвет трахеи заводится трахеотомическая трубка — при введении конца трубки в просвет трахеи хирург держит трубку перпендикулярно трахее, но как только конец заведен в просвет, хирург верхний конец трубки пере- мещает кверху до средней линии шеи и только после этого продвигает трубку по трахее вниз, пока ограничители ее не поравняются с кожей. Края рассеченной трахеи надо подшить к коже для предупреждения попадания воздуха из трахеи в клетчаточ- ные пространства шеи и средостенье. После этого послойно зашивается операци- онная рана. Внешнюю трубку за флажки-ограничители подвязывают марлевыми тесемками вокруг шеи. Вопрос 49. Хондросаркома. Клиника. Диагностика и лечение. Хондросаркома — относительно часто встречающая злокачественная опухоль кости. Наблюдается преимущественно в среднем и пожилом возрасте, причём у мужчин в два раза чаще, чем у женщин. Может возникать в любой кости (будь то длинная трубчатая, плоская или короткая), развивающая из хряща путем энхондрального окостенения. Чаще локализуется в костях таза, плечевого пояса и ребрах, реже в конечностях и позвоночнике. Нередко поражает проксимальные концы бедренной и плечевой кости. У 10-15 % больных хондросаркомы развиваются вторично из предшествующих патологических процессов: остеохондроматоз, энхондромы, экхондромы, солитарные остеохондромы, болезнь Олье (дисхондроплазия), болезнь Пэджета (деформирующая остеодистрофия). Симптомы
Клиника и диагностика. Основным признаком озлокачествления хондромы является внезапное увеличение размеров ранее существовавшей доброкачественной опухоли. Клиническое течение хондросарком обычно медленное. Опухоль постепенно распространяется по длиннику (диафизу) кости. Инфильтрация, прорастание и разрушение коркового слоя кости опухолью происходит медленно При прорыве опухоли через надкостницу в мягкие ткани её рост обычно ускоряется. Быстро текущие формы хондросарком наблюдается примерно у 10 % больных. Характерным является гематогенное метастазирование в лёгкие, которое наблюдается значительно реже и позже, чем при остеосаркомах. Местные рецидивы часты и более злокачественны, чем первичные опухоли. Диагностика Ведущим методом распознавания хондросарком является рентгенологическое исследование.
Хондросаркома разделяется на:
Лечение
Вопрос 50. Чрессиндесмозные повреждения голеностопного сустава . Протокол оказания помощи на этапах лечения в мирное время. Чрессиндесмозный (пронационный) переломы. При отклонении и ротации стопы кнаружи вначале рвется дельтовидная связка, отрывается верхушка внутренней лодыжки или происходит ее горизонтальный перелом по линии сустава. При дальнейшем смещении тарана происходит разрывпередней межберцовой связкилибо отрывной переломпередненаружного краябольшеберцовой кости — бугорок Тило-Шапута. В дальнейшем наступает косой, винтообразный или оскольчатый перелом малоберцовой кости на линии иливыше синдесмоза. Межкостная мембрана рвется до уровня перелома малоберцовой кости. На последнем этапе разрывается наиболее мощная задняя межберцовая связка или происходит отрывной перелом заднелатерального краябольшеберцовой кости — треугольник Фолькмана. При полном вывихе стопы кнаружи и кзади может произойти разрыв мягких тканей над внутренней лодыжкой — возникает вторично открытый пронационный переломо-вывих в голеностопном суставе. Протокол оказания помощи на этапах лечения в мирное время. Эффективен способ отсроченной репозиции переломов лодыжек. При госпитализации устраняются вывихи стопыкзади и кнаружи и на повережденную конечность до средней трети бедра надевается трубчатый сетчатый бинт. Он фиксируется турами мягкого бинтана уровне коленного иголеностопного суставов. Возможно применение клеола при условии индивидуальнойпереносимости. У кончиков пальцев сетчатый бинт завязывается узлом, и нога на пружине подвешивается к балканской раме. Бедро укладывается на шину Белера, стопа и голень остаются в подвешенном состоянии. При этом стопа под действием силы тяжести устанавливается в среднефизиологическом положении относительно боль- шеберцовой кости. Происходит нейтрализация действия мышц антагонистов (передней большеберцовой и короткой малоберцовой; задней большеберцовой и длинной малоберцовой; длинных разгибателя и сгибателя пальцев; длинных разгибателя и сгибателя большогопальца). За счет натяжения связок, капсулы и сухожильно-мышечного аппарата стопавстает в положение неполной супинации, инверсии и аддукции. Отломкирепонируютсясамопроизвольно. Подвывиху кзади препятствует натяжение трехглавой мышцы голени, смещающей голень и бедро назад при фиксированной стопе. Пациенту назначаются анальгетики, препараты, улучшающие реологию крови. С первых суток разрешаются активные движения в коленном и голеностопном суставах. При этом включается мышечный насос голени, что способствует скорейшему спадению отека. Последний исчезает к 3—5 дню. После этого решается вопрос о способе окончательной фиксации отломков. Если повреждение стабильное (первичное смещение стопы не превышает 2 мм и наклон тарана менее 2 градусов), больной лечится консервативно. В плановом порядке накладывается циркулярная гипсовая повязка (сапожок). Производится окончательная репозиция отломков, которые легко пальпируются под кожей неотечного голеностопного сустава. Выполняется рентгенологическийконтроль, больной выписывается из стационара.Частичная нагрузка разрешается через4 недели. Перед этим под свод стопы вгипсовывается каблук или стремя. Через 7 дней после начала нагрузки выполняется контрольная рентгенограммадля исключения вторичных смещений отломков. По прошествии 6 недель разрешаетсяполная нагрузка на ногу. Гипс снимается через 7—8 недель, в зависимости от тяжести повреждения. По снятии гипсовой повязки назначаются ЛФК, физиопроцедуры, медикаментозное лечение, направленные на профилактику развития деформирующего артроза. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 месяцев после травмы. Оптимальным способом остеосинтеза переломов лодыжек является методика, разработанная в AO/ASIF. Она базируется на общепринятых принципах лечения любых внутрисуставных переломов: I. Полная анатомичная репозиция всех элементов сустава. II. Стабильная фиксация, путем межфрагментарной компрессии, обеспечивающей условия для регенерации хряща. III. Ранняя, безболезненная мобилизация сустава с целью восстановления функции и профилактики артроза. В настоящее время принято, что остеосинтез перелома лодыжек должен быть выполнен по экстренным показаниям в первые 6—8 часов с момента получения травмы, до развития истинного отека. При невозможности его выполнения ко- нечность подвешивается в сетчатом бинте к прикроватной раме и вмешательство производится в отсроченном порядке на 5—6 сутки. |