1 Переломы верхнего отдела плечевой кости. Классификация по aoasif. Показания к консервативному и оперативному лечению. Техника операционного лечения
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
63. Инфузионная терапия кровопотери при шоке в зависимости от его тяжести. Инфузионную терапию (ИТ) следует начинать с реополиглюкина, поскольку он всегда годен к переливанию, является удовлетворительным плазмозамещающим раствором, обладает дезагрегационными свойствами и возвращает в сосудистое русло больного часть крови, секвестрированной в системах микроциркуляции. Следует отметить, что устаревшая установка, требовавшая при переливании крови возмещать все то, что потеряно, каплю за каплей или с небольшим избытком, в настоящее время подвергнута обоснованной ревизии. В клинической практике все шире используется комбинация инфузионно-трансфузионных средств, состав которых зависит от онкретной клинической ситуации, поскольку еще нет препаратов, отвечающих всем требованиям клинической практики. Объем и скорость введения растворов зависят от масштаба кровопотери и тяжести состояния пострадавшего. Общий объем инфузата должен быть больше суммарной кровопотери.
Общий объем коллоидных растворов не должен превышать 1-1,5 л из-за возможных нарушений свертываемости крови, поэтому при необходимости введения жидкости в большом объеме в состав ИТ вводятся кристаллоидные препараты. До недавнего времени считалось, что кристаллоидные растворы малоэффективны при лечении острой кровопотери. Однако следует учитывать дефицит не только внутрисосудистого объема, но и внеклеточной жидкости, компенсаторно перемещающейся в сосудистое русло. Поэтому введение таких кристаллоидных растворов, как лактасол, раствор Гартмана и Рингера, патогенетически обусловлено. Лечебные ошибки сводятся к следующему: 1.Недостаточная анамнестическая осведомленность о здоровье пострадавшего в исходном состоянии, неполная по объему и качеству помощь. 2.Формальное оказание помощи без учета особенностей патологического процесса, возникающего при тяжелой травме, отсутствие патогенетического подхода к оказанию помощи при травме, осложненной шоком. 3.Противошоковые мероприятия, не учитывающие адаптационных возможностей и особенностей реакции больных преклонного возраста при тяжелой травме. 4.Завышение объема реанимационных пособий (чрезмерные трансфузии и медикаментозные инъекции без учета тяжести состояния). 5.Технически неправильно проведенные мероприятия (паравазальные введения кровезамешающих средств и медикаментов, пункции органов, интубация пищевода вместо трахеи, технически неправильная подача газонаркотической смеси во время обезболивания, неправильная временная остановка кровотечения, неправильная иммобилизация переломов и др.). Вопрос 64. Профилактика столбняка, бешенства, клещевого энцефалита в травматологическом пункте. Профилактика столбняка делится на неспецифическую и специфическую (плановая и экстренная). Плановая активная профилактика столбнякапроводится столбнячным анатоксином (АС), представляющего собой очищенный столбнячный анатоксин, сорбированный на алюминия гидроксиде. Иммуногенная активность прививочной Дозы (0,5 мл) не менее 40 международных иммунизирующих единиц. А пассивная противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ) или противостолбнячной антитоксической лошадиной сывороткой (ПСС). Плановая активная иммунопрофилактика столбняка проводится согласно «календаря профилактических прививок» АКДС, АДС, АДС-М. AC-анатоксин вводят глубоко подкожно в подлопаточную область в дозе 0,5 мл (разовая доза). Перед прививкой ампулу необходимо тщательно встряхнуть до получения гомогенной взвеси. Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание, при необходимости, специфического иммунитета против столбняка. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше с момента получения травмы, вплоть до 20 дня, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком. Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют:
Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка(имеется документальное подтверждение о прививках) Примечания:
Профилактика бешенства. В условиях неблагополучной эпидемиологической и эпизоотической ситуации по бешенству увеличивается роль профилактической вакцинации не только людей, профессионально связанных с риском заражения бешенством (ветеринары, собаководы, егеря, лаборанты, спелеологи), но и всего населения, особенно в весенне-летний период, когда возрастает вероятность контакта с дикими или бродячими животными. Схема профилактической иммунизации в травмпунктах:
Профилактика клещевого энцефалита. Для экстренной профилактики клещевого энцефалита используют противоклещевой иммуноглобулин человека. Профилактика донорским иммуноглобулином человека против КВЭ проводится в первые 3 суток. При сроке после присасывания клещей более 4 суток профилактика иммуноглобулином не проводится. Пострадавший от присасывания клещом должен ежедневно в течение 3-х недель после укуса измерять температуру тела, желательно 2 раза в день, и внимательно осматривать кожные покровы в месте укуса. При появлении у пострадавшего от укуса клещом в период трёхнедельного наблюдения одного или нескольких симптомов необходимо незамедлительно обратиться в ближайшее медицинское учреждение для обследования и возможного последующего лечения. Для профилактики КВЭ используют вакцины, разрешенные к применению в Российской Федерации. Минимальный возраст вакцинируемых регламентирован инструкцией по применению препарата. После первичного курса вакцинации прививку повторяют, в среднем, через 12 месяцев; последующие ревакцинации проводятся каждые 3 года. В зависимости от режима, плановая или экстренная, применяются схемы вакцинации, регламентированные инструкцией по применению препарата. Иммунизация населения против КВЭ проводится в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Вопрос 65. Коксартроз. Диагноз. Классификация. Протокол лечения. Коксартроз (деформирующий артроз) – это дегенеративно – дистрофическое заболевание тазобедренного сустава, в основе которого лежит поражение хряща, а также костные разрастания по краю сустава и кистозное разрежение ткани сустава. Различают:
Существуют несколько разновидностей коксартроза:
Лечением коксартроза занимаются ортопеды. Выбор методов лечения зависит от симптомов и стадии заболевания. На I и II стадиях коксартроза проводится консервативная терапия. В период обострения коксартроза применяются нестероидные противовоспалительные средства (пироксикам, индометацин, диклофенак, бруфен и т.д.). Следует учитывать, что препараты этой группы не рекомендуется принимать в течение длительного времени, поскольку они могут оказывать негативное влияние на внутренние органы и подавлять способность гиалинового хряща к восстановлению. Для восстановления поврежденного хряща при коксартрозе применяются средства из группы хондропротекторов (артепарон, хондроитина сульфат, структум, румалон и т.д.). Для улучшения кровообращения и устранения спазма мелких сосудов назначаются сосудорасширяющие препараты (циннаризин, никошпан, трентал, теоникол). По показаниям используются миорелаксанты (лекарственные средства для расслабления мышц). При упорном болевом синдроме пациентам, страдающим коксартрозом, могут назначаться внутрисуставные инъекции с использованием гормональных препаратов (гидрокортизона, кеналога, метипреда). Лечение стероидами необходимо проводить с осторожностью. Кроме того, при коксартрозе применяются местные средства – согревающие мази, которые не оказывают выраженного терапевтического эффекта, однако, в ряде случаев снимают спазм мышц и уменьшают боли за счет своего «отвлекающего» действия. Также при коксартрозе назначают физиотерапевтические процедуры (светолечение, ультразвуковую терапию, лазеролечение, УВЧ, индуктотермию, магнитотерапию и т.д.), массаж, мануальную терапию и лечебную гимнастику. Диета при коксартрозе самостоятельного лечебного эффекта не имеет и применяется только как средство для снижения веса. Уменьшение массы тела позволяет снизить нагрузку на тазобедренные суставы и, как следствие, облегчить течение коксартроза. Для того чтобы уменьшить нагрузку на сустав врач, в зависимости от степени коксартроза, может порекомендовать пациенту ходить с тростью или с костылями. На поздних стадиях (при коксартрозе III степени) единственным эффективным способом лечения является операция – замена разрушенного сустава эндопротезом. В зависимости от характера поражения может применяться либо однополюсный (заменяющий только головку бедра) или двухполюсный (заменяющий как головку бедра, так и вертлужную впадину) протез. Операция эндопротезирования при коксартрозе проводится в плановом порядке, после полного обследования, под общим наркозом. В послеоперационном периоде проводится антибиотикотерапия. Швы снимают на 10-12 день, после чего пациента выписывают на амбулаторное лечение. После эндопротезирования обязательно проводятся реабилитационные мероприятия. В 95% случаев хирургическое вмешательство по замене сустава при коксартрозе обеспечивает полное восстановление функции конечности. Больные могут работать, активно двигаться и даже заниматься спортом. Средний срок службы протеза при соблюдении всех рекомендаций составляет 15-20 лет. После этого необходима повторная операция для замены изношенного эндопротеза. Вопрос 66. Классификация переломов верхнего отдела костей предплечья по AO/ASIF. Транспортная иммобилизация. Протокол лечения на этапах оказания помощи. Классификация переломов верхнего отдела костей предплечья по AO/ASIF: А – внесуставные переломы: А1 – только локтевой кости, А2 – только лучевой кости, А3 – обеих костей предплечья. В – внутрисуставный перелом одной из костей предплечья: В1 – только локтевой кости, В2 – только лучевой кости, В3 – одной кости внутрисуставный перелом, другой – внесуставный. С – сложные внутрисуставные переломы обеих костей предплечья: С1 – простые, С2 – одной из костей предплечья простой, другой – многооскольчатый, С3 – сложные переломы обеих костей предплечья. Транспортная иммобилизация при переломах верхнего отдела костей предплечья осуществляется лестничной шиной Крамера (80 см). Руку фиксируют в таком же положении, как при переломах плеча. При этом угол сгибания в локтевом суставе при переломах венечного отростка локтевой кости и шейки лучевой кости должен быть до 90о, а при переломах локтевого отростка – 110-120о. Шину изгибают под соответствующим углом, придают ей форму желоба, выстилают ватой. Длина ее должна быть не менее чем от верхней трети плеча до кончиков пальцев. Руку укладывают в приготовленную таким образом шину, располагая ее по разгибательной поверхности поврежденной конечности. Затем прибинтовывают шину. Руку подвешивают на косынке. При переломах локтевого отростка первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и даче анальгетиков. При переломах без смещения отломков на 4-5 нед. накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Конечность при этом согнута в локтевом суставе до 120°, предплечье находится в среднем положении между пронацией и супинацией, кисть – в положении легкого разгибания. Через 3 нед. лонгету делают съемной. Большинство переломов локтевого отростка — это переломы со смещением, при них показано оперативное лечение. Фиксацию отломков производят при помощи длинного шурупа, спиц и стягивающей проволочной петлей (по Веберу). При стабильной фиксации гипсовой иммобилизации не требуется. При сомнении в стабильности остеосинтеза накладывают гипсовую лонгету до 3-4 нед. Перелом венечного отростка локтевой кости. Первая помощь — иммобилизация сустава транспортной шиной в положении сгибания. При переломе венечного отростка с небольшим смещением на 2 нед. накладывают гипсовую лонгету (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча). Конечность согнута в локтевом суставе до 90°. При большом смещении венечного отростка и многооскольчатом переломе показано оперативное лечение: пришивание отростка, удаление мелких осколков. Иммобилизация сустава лонгетой до 4-6 нед. (в положении сгибания до 80-90°). Переломы головки и шейки лучевой кости. Первая помощь: иммобилизация конечности транспортной шиной или косынкой. При переломах без смещения после обезболивания накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания конечности в локтевом суставе до 90-100°. Срок иммобилизации – 2-3 нед. При переломах со смещением отломков производят репозицию (под наркозом) путем давления на головку в направлении, обратном смещению. При этом конечность сгибают в локтевом суставе до 90° и предплечье супинируют. Иммобилизация гипсовой лонгетой – 4-5 нед. Контрольная рентгенограмма через неделю после репозиции. Оперативное лечение показано при неудавшейся репозиции, при оскольчатых и краевых переломах головки лучевой кости. Фиксируют отломки 1-2 спицами, мини-шурупами. При оскольчатых переломах показана резекция головки. Вопрос 67. Признаки повреждения легкого при закрытых травмах груди. Техника торакоцентеза. Обезболивание и медикаментозная терапия при закрытых переломах ребер. Признаки повреждения легкого при закрытых травмах груди:
Техника торакоцентеза: осуществить с помощью троакара. Во II межреберье по срединно-ключичной линии (для удаления избытка воздуха) или в VI по задней подмышечной линии (для удаления крови) производят инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина до париетальной плевры. Скальпелем делают разрез-прокол кожи и поверхностной фасции размером немного больше диаметра троакара. К нему подбирают дренажную трубку, свободно проходящую через трубку троакара. Чаще для этой цели используют силиконизированные трубки из одноразовых систем для переливания крови. Через кожную рану вводят в плевральную полость троакар со стилетом по верхнему краю ребра. Необходимо приложить определенное усилие на троакар, проводя одновременно небольшие вращательные движения им. Проникновение в плевральную полость определяется ощущением «провала» после преодоления париетальной плевры. Извлекают стилет и проверяют положение трубки троакара. Если конец ее в свободной плевральной полости, то по ней поступает воздух в такт с дыханием или выделяется кровь. Через трубку троакара вставляют подготовленную дренажную трубку, в которой делают несколько боковых отверстий. Металлическую трубку троакара извлекают, а дренажную фиксируют к коже шелковой лигатурой, обводя нитку 2 раза вокруг трубки и плотно затягивая узел для предотвращения выпадения дренажа при движениях больного и во время транспортировки. При простых переломах ребер, если нет гемоторакса, выполняется вагосимпатическая блокада на стороне повреждения одновременно с межреберной блокадой и блокадой мест переломов ребер, применяя 1% раствор новокаина. Так же следует дать больному анальгин per os по 0,5 г 3 раза в день. При множественных переломах у пожилых и ослабленных больных предпочтительней выполнить ретроплевральную анестезию с катетером для подачи 0,5% раствора новокаина каждые 6 часов. | ||||||||||||||||||||||||||||||