арапханов ОНМК. Паспорт 26 01 016458
 Скачать 36 Kb.
|
|
Э П И К Р И З Больной Арапханов Хасмагомет Асхабович 27.03.1964 г.р., Адрес: РИ, Сунженский р-н, с.п. Орджоникидзевское ул Краснопартизанская 36 Паспорт 26 01 016458Мед. полис: 5006004 № 012203 Снилс: 139-465-967- 14 ДИАГНОЗ: Последствия ОНМК ишемического характера в правой гемисфере в виде левостороннего гемипареза умеренно выраженного верхней конечности и выраженного – в нижней. Смешанная энцефалопатия II ст. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. ИБС. Стенокардия напряжения 3, риск 4. Гипертоническая болезнь 3 ст. НК 2. Хронический холецистит, панкреатит ЖАЛОБЫ: на головные боли, головокружение, шум в голове, слабость и ограничение движений в левых конечностях, лабильность АД, раздражительность, снижение памяти, затрудненную речь, асимметрию лица, общую слабость. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Длительное время страдает гипертонической болезнью, постоянно принимает гипотензивные препараты. Неоднократно лечился амбулаторно и стационарно по месту жительства. От лечения отмечает незначительную положительную динамику. На фоне высокого АД 2008г перенес ОНМК с левоосторонним гемипарезом. Был госпитализирован в неврологическое отделение НГБ, выписан с незначительным улучшением. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Туберкулез, болезнь Боткина, вен. заболевания отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние относительно удовлетворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС-90 в мин., АД – 150/100 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащенное, стул склонен к запорам. НЕВРОСТАТУС: ЧМН – недостаточность конвергенции глазных яблок. Установочный горизонтальный нистагм глазных яблок. Асимметрия лица, сглажена правая носогубная складка. Сила в левых конечностях снижена до 4-х баллов в ноге, до 1-2 баллов в руке. Сухожильные и периостальные рефлексы D>S, живые. В позе Ромберга падает. Эмоционально лабилен, астенизирован. ОБСЛЕДОВАНИЕ: Общий анализ крови от 04.01.2013г - Нв- 129 г/л, Ле-5,8 х109 /л, СОЭ – 6 мм/ч. Общий анализ мочи от 04.01.2013г - уд. вес - 1016, белок - (-), сахар – отриц, Ле-1-2 в п/зр, эпит.-2-3 в п/зр., эрит- нет. Кал на я/глист от 04.01.2013г – отрицат. Кровь на RW и ВИЧ от 23.12.2013г - отрицат. Сахар крови от 04.01.2013г – 4,0 мм/л ПТИ от 04.01.2013г – 100 % ЭКГ от 04.01.2013г – Ритм синусовый. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка. Диффузно-мышечные изменения в миокарде. Флюорография легких от 11.01.2013г – Данных за легочную патологию не выявлено. Границы сердца расширены влево. Консультация окулиста - Заключение: Начальная катаракта обоих глаз. Ангиопатия сетчатки обоих глаз. Консультация терапевта – Заключение: Гипертоническая болезнь II ст., риск IV. ИБС. Стенокардия напряжения. ФК II. Атеросклеротический кардиосклероз. Больной направляется иногороднее дообследование и лечение в специализированное отделение. Главный специалист МЗ РИ: Е.М. Нальгиева Главного врач Е.А. Погорова Сунженского района: Лечащий врач: М.Б. Дзаитова |