леция травма. Медиальные переломы шейки бедренной кости
 Скачать 0.94 Mb.
|
|
Медиальные переломы шейки бедренной кости Эти повреждения относятся к внутрисуставным переломам и чаще всего встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. Суставная часть проксимального конца бедренной кости у лиц пожилого возраста недостаточно кровоснабжается, так как сосуды связки головки облитерируются и кровоснабжение осуществляется только за счет сосудов вертельной области. Это обстоятельство обусловливает факт частого развития асептического некроза головки или несращения. Сращение отломков при медиальных переломах шейки происходит только за счет эндостального костеобразования и, следовательно, возможно при идеальной репозиции, плотном контакте между отломками и абсолютной неподвижности в области перелома. Клиника. При вколоченном переломе шейки больные жалуются па боль в паховой области, усиливающуюся при ходьбе или осевой нагрузке на конечность. Активные и пассивные движения в суставе обычно сохранены, умеренно болезненны. Патогномоничным признаком вколоченного перелома является усиление боли в суставе при попытке поднять вверх ногу при дополнительном сопротивлении (надавливание рукой па область колена). Сомнения в диагнозе разрешает рентгенография в 2 проекциях. Все многообразие этих переломов можно разделить на вальгусные (или абдукционные), которые часто бывают вколоченными, и варусные (или аддукционные), для которых типично разобщение костных отломков, При варусном переломе шейки опороспособность конечности нарушена, активные движения в тазобедренном суставе невозможны. Определяется симптом «прилипшей пятки» - больной не может поднять ногу, конечность находится в положении наружной ротации и умеренного сгибания в тазобедренном и коленном суставах, При несвежем переломе, когда наступает смещение бедра по длине, заметно расширение вертельной области и укорочение конечности. Лечение. При вколоченном переломе лечебные мероприятия должны быть направлены па предупреждение расколачивания. Это достигается разными путями: 1) проводят иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой Уитмена без стопи. Такую повязку можно накладывать лицам физически крепким, не старым. Продолжительность иммобилизации - 2-3 мес, трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес. Удержания отломков во вколоченном состоянии можно достичь, применяя постоянное вытяжение малыми грузами. Таков метод лечения применим, если сопутствующая патология или сочетанная травма требуют соблюдении постельного режима. Длительность вытяжения-2 мес, дозированная нагрузка через 3-4, а полная - через 5-б мес; 2) соблюдение ортопедического режима может быть достигнуто применением деротационного сапожка в течение 2 мес при постельно-амбулаторном режиме больного. Дозированная нагрузка разрешается через 3-4, а полная - через 5-6 мес; 3) предлагается и оперативная стабилизация вколоченного перелома как мера профилактики возможного разобщения отломков. Такой метод лечения применяют при неустойчивом вколачивании отломков у больных с повышенным мышечным тонусом (спастические параличи) или возможным двигательным возбуждением (эпилепсия). При варусных переломах возможно применение нескольких методов лечения; экстензионного, иммобилизационного, оперативного и формирование ложного сустава. Сопоставление отломков и их удержание до сращения методом постоянного вытяжения может быть применено у лиц молодого возраста, у которых отсутствие сопутствующей патологии со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем допускает возможность длительного постельного режима в течение 12 нед. Сохранение кровоснабжения головки бедренной кости за счет сосудов круглой связки у лиц молодого возраста вселяет надежду на возможность консолидации. По прекращении вытяжения разрешается дозированная нагрузка, полная нагрузка-через 5-6 мес. Иммобилизационный метод лечения предусматривает фиксацию циркулярной гипсовой повязкой Уитмена после одномоментной закрытой репозиции. Последнюю проводят под внутрисуставной анестезией или общим обезболиванием и она включает последовательную тракцию по длине в положении приведения конечности и ее небольшого сгибания до устранения смещения но длине с последующим отведением и внутренней ротацией конечности. После рентгенологического контроля в 2 проекциях накладывают гипсовую повязку. Продолжительность иммобилизации - 2, 5-3 мес. Полная нагрузка - 4-6 мес. Этот метод лечения может быть применен у лиц молодого возраста, способных вынести неудобства большой гипсовой повязки. Оперативные методы лечения включают различные способы остеосинтеза или эндопротезирование. Широко распространен метод остеосинтеза трехлопастным гвоздем. Оперативное вмешательство может быть проведено закрытым и открытым путем. Открытую репозицию проводят под общим обезболиванием, она показана при невправимых переломах (интерпозиция) или при отсутствии возможности для проведения рентгенологического контроля по ходу оперативного вмешательства. В остальных случаях производят внесуставный остеосинтез. Сопоставление отломков проводят одним из методов на ортопедическом столе после предварительного внутрисуставного введения 15 мл 1-2% раствора новокаина. Операцию проводят под местным обезболиванием или нейролептанальгезией с применением различных направителей (Петрова - Яснова, Каплана, спиц) с рентгенологическим контролем основных этапов операции - сопоставления, положения направителя, проведения фиксатора. Для обеспечения устойчивого положения конечности в раннем послеоперационном периоде целесообразно применение деротационного сапожка. В послеоперационном периоде проводят мероприятия по предупреждению осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Обучение передвижению с помощью костылей начинается через 2-3 нед после операции, дозированная нагрузка разрешается через 3-4 мес, полная - через 5-6 мес после операции. Динамическое рентгенологическое наблюдение за течением репаративных процессов осуществляется каждые 1, 5-2 мес. Этот метод лечения показан лицам пожилого и старческого возраста. Эндопротезирование при медиальном переломе шейки бедренной кости показано при многооскольчатых субкапитальных переломах и при нарушении кровоснабжения проксимального отломка, определение которого производят вазографией или применением радиоактивных изотопов. Чаще всего применяют эндопротезы Мура. Оперативное вмешательство осуществляют под общим обезболиванием. Движения оперированной конечностью начинают через 10-12 дней после операции, ходьба на костылях с дозированной нагрузкой - через 2-3 нед, полной нагрузкой - через 1, 5-2 мес после операции. Если сопутствующая патология у лиц преклонного возраста не позволяет применить уже описанные методы лечения, сращение не наступит и у больных образуется псевдоартроз. Ведение таких больных должно предусматривать максимальную их двигательную активизацию как один из наиболее действенных методов профилактики осложнений трофического (пролежни) характера и осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, Однако двигательной активности больных, наряду с факторами общего характера, препятствует болевой синдром в месте перелома, что заставляет больных принимать вынужденное положение в постели. Наиболее эффективным методом борьбы с болью является внутрисуставное введение концентрированных растворов (2% раствор новокаина) анестетиков или пролонгированная проводниковая анестезия бедренного и запирательного нервов. Обычно проводят анестезию с интервалом в 2-3 дня 3-4 раза. В условиях анальгезии проводят активные движения в тазобедренном суставе, высаживание больного в постели, подъем на костыли. Ранние активные и пассивные движения способствуют формированию псевдоартроза. Ортопедическую профилактику развитии фиксированного положения наружной ротации конечности осуществляют применением деротационного сапожка или шины. Межвертельные и чрезвертельные переломы бедренной кости Изолированные переломы большого вертела Изолированные переломы малого вертела Переломы диафиза бедренной кости Диафизарные переломы чаще всего происходят от прямой, реже непрямой травмы. Переломы бедренной кости, даже закрытые, сопровождаются обширным разрушением мягких тканей, а значит и значительным болевым синдромом и кровопотерей. Эти факторы обусловливают частое развитие шока, а если такого нет, то подобных больных необходимо считать шокоопасными и проводить им противошоковую терапию с адекватным восполнением кровопотери, особенно при оперативном лечении. Особенности мышечных прикреплений на протяжении диафиза бедренной кости обусловливают типичные смещения фрагментов при переломах на разных уровнях. Различают переломы диафиза в верхней, средней и нижней третях. При переломе в верхней трети проксимальный конец сгибается и ротируется кнаружи (действие подвздошно-поясничной мышцы), а также отводится (отводящие мышцы бедра). Дистальный конец тягой двусуставных мышц смещается по длине и тракцией приводящих мышц-кнутри. При переломах в средней трети на фрагменты оказывают действие практически только двусуставные мышцы и поэтому типичным является только смещение по длине. При переломах в нижней трети дистальный фрагмент под действием 2 головок икроножной мышцы, прикрепляющихся к мыщелкам, смещается кзади, что создает опасность или приводит к сдавлению сосудисто-нервного пучка. Поэтому устранение такого смещения следует проводить в ургентном порядке. Клиника. При переломах диафиза бедренной кости значительно нарушается общее состояние организма, часто бывает шок. Местно определяется припухлость, нарушение конфигурации бедра, угловые деформации, укорочение, пассивное положение в наружной ротации дистального фрагмента. При значительных смещениях фрагментов по ширине иногда удается при пальпации определить выстоящие концы костных отломков. Лечение. При лечении диафизарных переломов бедренной кости возможно применение 3 основных методов; иммобилизационного, экстензионного и оперативного. Как самостоятельный, иммобилизационный метод применяют довольно редко, так как даже при идеально сопоставленных отломках в гипсовой повязке может наступить смещение. Его можно применять при переломах у детей без смещения или при переломах с угловым смещением, легко устраняемых во время наложения гипсовой повязки или этапным путем в процессе лечения. Чаще этот метод применяют как вспомогательный. Экстензионный метод лечения показан при переломах с большой плоскостью излома (косые, многооскольчатые), В зависимости от уровня перелома системы постоянного вытяжения имеют свои особенности. При переломах в верхней трети спицу проводят в надмыщелковой области бедра. Первоначальный груз на скелетной тяге- 4- 5 кг. Конечность укладывают в отведении до 100-110° и сгибании в коленном и тазобедренном суставах под углом 130-140°. Постепенно наращиваются грузы на скелетной тяге до 6- 8 кг. Величину грузов определяют степенью развития мышц, величиной смещения фрагментов по длине, давностью перелома, степенью повреждения мышц. При переломах бедренной кости в средней трети конечности придается средне-физиологическое положение. Устранение смешения по длине достигают наращиванием грузов, смещения по ширине устраняются вправляющими петлями. Репозицию сместившегося кзади дистального фрагмента при переломах бедренной кости в нижней трети осуществляют своеобразным направлением скелетной тяги и особым положением конечности. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки или надмыщелковую область. Более целесообразно проведение 2 спиц на расстоянии 1, 5- 2 см. Допустимо проведение спицы и за бугристость большеберцовой кости. Конечности придают положение со значительным сгибанием в коленном суставе (иногда до прямого угла), стопу устанавливают в положении подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что снимает активную причину смещения. Тракцию за скелетную тягу осуществляют в 2 направлениях - по оси бедра и кпереди перпендикулярно оси дистального фрагмента. Первоначальный груз по оси конечности - 4- 5 кг, на репонирующей спице - 2- 3 кг. По мере выведения дистального фрагмента из подколенной области изменяется и направление вытяжения на «вправляющей» спице. При отсутствии признаков сдавления сосудисто-нервного пучка сопоставление отломков осуществляют постепенным наращиванием грузов и обычный срок (2- 3 дня). При наличии таких признаков репозиция должна быть форсированной, иногда показано применение и ручного сопоставления. Обязательным условием такой репозиции является полное обезболивание и достаточная мышечная релаксации, что достигается местным, проводниковым или общим обезболиванием. Длительность скелетного вытяжения при диафизарных переломах- 6 нед - до образования первичной костной мозоли. В дальнейшем можно продолжать лечение функциональным методом, заменив систему скелетного вытяжения клеевым сроком на 2 нед с лечебной гимнастикой и последующим переводом на ходьбу с помощью костылей. Такой метод ведения более прогрессивен, так как обеспечивает восстановление движений в суставах к моменту обеспечения опорной функции поврежденного сегмента. По истечении срока скелетного вытяжения возможно применение иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой сроком на 4-6 нед. Однако такое ведение больного приводит к образованию иммобилизационных контрактур, что требует потом длительной лечебной гимнастики в стационарных условиях. Смена экстензионного метода лечения на иммобилизационный чаще всего является мерой вынужденной при возникновении необходимости в эвакуации больного, при замедленной консолидации. Дозированная нагрузка на конечность разрешается через 2-3 мес с учетом плоскости излома, степени выраженности репаративных процессов. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес. Оперативное лечение переломов диафиза бедренной кости показано при выраженной интерпозиции, препятствующей сопоставлению, при двойных переломах со смещением промежуточного фрагмента, при трудно удерживаемых в состоянии репозиции переломах, при повреждении сосудисто- нервного пучка. В последнем случае оперативное вмешательство проводят в ургентном порядке. Наиболее широкое распространение при диафизарных переломах бедренной кости получил метод интрамедуллярного металлоостеосинтеза стержнями различной конструкции. Принципиальным является сам способ осуществления остеосинтеза. Чаще всего подбирают металлические фиксаторы соответствующей длины и толщины с учетом размеров кости. Такая фиксация не обеспечивает стабильности на месте перелома и обязательно требует дополнительной внешней фиксации гипсовой повязкой в послеоперационный период. Другие способы предусматривают применение толстых металлических фиксаторов с рассверливанием костномозгового канала на всю длину фиксатора (методика Кюнчера). После такой стабилизации перелома внешнюю иммобилизацию не применяют и больным разрешают дозированную нагрузку по заживлении операционной раны. Во время применения внешней иммобилизации дозированная нагрузка начинается через 6 нед, длительность иммобилизации - 2-4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес. Переломы мыщелков бедренной кости Являются повреждениями внутрисуставными. Губчатая ткань мыщелков хорошо кровоснабжается, поэтому повреждения их сопровождаются выраженным гемартрозом. Большое количество активных остеогенных элементов в губчатой кости мыщелков способствует хорошей консолидации перелома. Однако окончательная перестройка костной мозоли проходит длительный период времени (3-4 мес) и преждевременная нагрузка может привести к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей за счет «оседания» мыщелков. Различают изолированные переломы одного из мыщелков и переломы обоих мыщелков. С клинической точки зрения целесообразно различать переломы мыщелков без смещения, переломы мыщелков со смещением и переломы мыщелков, осложненные повреждением связочного аппарата или менисков коленного сустава. Механизм перелома может быть прямым и непрямым. Клиника. Боль локализуется в области коленного сустава; обращает на себя внимание сглаженность контуров сустава, выпячивание заворотов (гемартроз), пальпация болезненна, надколенник баллотирует. При смещении одного из мыщелков заметно боковое отклонение голени. Активные движения резко ограничены, пассивные болезненны; возможно определение патологической подвижности в суставе. Однако целенаправленно вызывать этот признак не следует, так как при попытке его воспроизводства можно произвести смещение сломанного мыщелка. Обязательно проведение рентгенографического исследования в 2 проекциях. Лечение. При переломе мыщелков без смещения лечение можно проводить 2 способами: экстензионным и иммобилизационным. Система постоянного клеевого вытяжения за бедро и голень в почти выпрямленном положении конечности осуществляется в течение 6- 8 нед. В срок образования первичной костной спайки (4 нед) начинают лечебную гимнастику в коленном суставе, интенсивность которой к конку вытяжения нарастает. Дозированную нагрузку разрешают через 2, 5-3 мес с учетом возраста больного, его массы, осевой характеристики нижней конечности (например, при естественном вальгусном отклонении голени нагрузку при переломе наружного мыщелка разрешают в более поздний срок, чем при переломе внутреннего). Эти же факторы учитывают и при разрешении полной нагрузки через 4-5 мес. При переломе мыщелков без смещения возможно применение иммобилизации циркулярной или лонгетной гонитной повязкой в течение 4-5 нед. В последующем показана лечебная гимнастика с применением накожного вытяжения в течение 3-4 нед. Дозированную и полную нагрузку разрешают в срок, указанный выше. При переломе обоих мыщелков со смещением репозиция отломков достигается применением спиц с опорными площадками, которые могут быть зафиксированы в аппаратах Илизарова, Волкова - Оганесяна. Прочная фиксация фрагментов обеспечивает возможность ранних движений в суставе. Репозиция мыщелков может быть достигнута и методом постоянного скелетного вытяжения. При этом спицу проводят через бугристость большеберцовой кости, первоначальный груз - 3- 4 кг, накожное вытяжение на бедро с грузом 3 кг. Конечность укладывают в положение небольшого сгибания. Смещение по длине осуществляют продольной тягой, смешение по ширине устраняют ручной репозицией или боковыми встречными петлями, но после ликвидации смещения по длине. Движения в коленном суставе можно начинать осторожно сразу же после сопоставления. Длительность вытяжения 8 нед, 6 нед скелетное и 2 нед клеевое. Дозированная нагрузка через 3 мес, полная -через 4,5-5 нес, При переломах мыщелков со смешением, осложненных повреждением связочного аппарата или менисков коленного сустава, предпочтительнее оперативное лечение. Операция состоит в открытом сопоставлении мыщелков и фиксации с помощью боковой пластинки и винтов, разорванный связочный аппарат сшивают, поврежденные мениски удаляют. Фиксация гонитной гипсовой повязкой продолжается 4 нед с последующей лечебной гимнастикой. Нагрузка па оперированную конечность-через 3-4 мес. При изолированном переломе одного из мыщелков смешение по длине устраняют отклонением голени кнаружи при переломе внутреннего мыщелка или кнутри при переломе наружного, смешение по ширине - сдавливанием мыщелков. |