леция травма. Медиальные переломы шейки бедренной кости
 Скачать 0.94 Mb.
|
|
Оперативное лечение показано больным при неудаче закрытой репозиции или явных признаках интерпозиции. Оперативное вмешательство при переломо-вывихах состоит в открытой репозиции отломков, устранении смещения стопы и сшивании связочного аппарата, то есть к обязательном восстановлении всех поврежденных образований. Операцию лучше проводить под общим или проводниковым обезболиванием. Проводят открытое сопоставление лодыжки и остеосинтез ее винтом, спицей. При разрыве дельтовидную связку ушивают П-образными швами по всей длине разрыва. При отрыве дельтовидной связки с верхушкой внутренней лодыжки (часто диагностируемом как перелом верхушки внутренней лодыжки) целесообразно осуществить трансоссальную фиксацию связки вместе с костным фрагментом. При разволокнении дельтовидной связки ее ушивание становится невозможным и в этих случаях целесообразно прибегать к первичной пластике трансплантатом из сухожилия задней больше-берцовой связки по Гурьеву. При разрыве дистального межберцового сочленения и переломе наружной лодыжки или малоберцовой кости проводят открытое сопоставление отломков малоберцовой кости или наружной лодыжки и остеосинтез проволочным швом, так как плоскость излома чаще бывает косой. При поперечной плоскости излома остеосинтез осуществляют стержнем. Затем проводят репозицию в дистальном межберцовом сочленении и остеосинтез винтом, проведенным над синдесмозом через берцовые кости, или болтом с гайкой. Более щадящим является остеосинтез спицами Киршнера с опорными площадками, фиксируемыми в состоянии натяжения в скобе ЦИТО (встречно-боковая компрессия). После этого тщательно ушивают связочный аппарат. Открытое сопоставление отломков при переломе заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости проводит при смещении фрагмента, включающего в себя 1/3 и более суставной поверхности. Фрагмент выделяют поднадкостнично и после репозиции фиксируют винтом, спицей. Иммобилизацию при устойчивом остеосинтезе осуществляют циркулярной гипсовой повязкой (в положении приведения и супинации стопы при разрыве дельтовидной связки) в течение 8 нед. Полную нагрузку разрешают через 3 мес после операции. Обязательно носить супинатор в течение 1 г. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Переломы костей стопы Сложность анатомо-биомеханического строения стопы обусловливает значительные функциональные нарушения при переломах скелета. Необходимо помнить, что при переломах костей стопы имеет место также повреждение мягких тканей стопы и сумочно-связочного аппарата, которые вместе со скелетом удерживают сводчатую структуру стопы. Повреждение этих образований может привести к нарушению формы и функции стопы. Поэтому восстановительные мероприятия должны включать обязательное ношение супинатора и энергичное физиофункциональное лечение. Переломы таранной кости Таранная кость представляет собой костный «мениск» и кровоснабжение ее происходит за счет сосудов сумочно-связочного аппарата. Поэтому переломы таранной кости со значительным смещением (переломо-вывихи) могут осложняться асептическим некрозом. Более чем у половины больных переломы таранной кости являются внутрисуставными, что в отдаленный срок может привести к развитию деформирующего артроза, особенно при отсутствии анатомичной репозиции. Различают переломы шейки таранной кости (наиболее частые), переломы тела и переломы заднего отростка. Переломы могут быть без смещения, со смещением и переломо-вывих, Клиника. Жалобы на боль в области голеностопного сустава. Контуры сустава сглажены при выраженном гемартрозе или заметна деформация сустава при переломо-вывихах таранной кости. При вывихе тела таранной кости кзади стопа находится в положении подошвенной флексии, ахиллово сухожилие напряжено, кожа под задним отделом сустава натянута над сместившимся фрагментом, возможны нервно-сосудистые нарушения из-за сдавления заднего сосудисто-нервного пучка. Движения в голеностопном суставе при смешениях фрагментов невозможны. Рентгенография стопы обязательна в тыльно- подошвенной и боковой проекции. Особые трудности для диагностики составляют переломы заднего отростка таранной кости. Патогномоничный признак - боль при подошвенном сгибании I пальца. Целесообразна сравнительная рентгенография обеих стоп. Лечение. При переломах таранной кости без смещения показана иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава, в повязку вгипсовывают супинатор. Дозированную нагрузку разрешают через 3 нед, длительность иммобилизации - 6-7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 мес. При изолированном переломе заднего отростка таранной кости проводят иммобилизацию в положении подошвенной флексии стопы в течение 6 нед. Однако длительная иммобилизация в эквинусном положении стопы значительно удлиняет период восстановления функции голеностопного сустава. Поэтому некоторые авторы рекомендуют оперативное лечение переломов заднего отростка - его удаление. Трудоспособность после оперативного лечения восстанавливается через 3 нед. При переломах шейки таранной кости со смещением проводит закрытую одномоментную репозицию: стопе придают положение резкого подошвенного сгибания, накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава. Через 3-4 нед при смене гипсовой повязки стопу осторожно выводят из положения сгибания до прямого угла. Повязку тщательно моделируют в области свода, вгипсовывают супинатор. Продолжительность иммобилизации - 2- 3 мес, Дозированную нагрузку со стременем разрешают после выведения стопы. После снятия гипсовой повязки назначают физиофункциональное лечение, рекомендуют ношение супинатора или ортопедической обуви. Трудоспособность восстанавливается через 2, 5-3, 5 мес. При переломо-вывихах таранной кости показано оперативное сопоставление отломков и устранение вывиха. Оперативное вмешательство при вывихе тела таранной кости кзади и сдавлении сосудисто-нервного пучка должно быть проведено в ургентном порядке. Промедление с операцией может привести к некрозу мягких тканей, травматическому невриту подошвенного нерва и тромбозу задней большеберцовой артерии. Остеосинтез после открытой репозиции достигают применением нескольких спиц, проведенных в разных направлениях, или винтами. После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава на 3-4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес. При многооскольчатых переломах таранной кости , когда отломки точно сопоставить не удается и остается дисконгруэнтность в подтаранном или таранно-ладьевидном суставах, показан артродез этих сочленений. Показана иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой в течение 4 мес. Нагрузку разрешают в ортопедической обуви, которую необходимо носить в течение года. Переломы пяточной кости Наиболее частый механизм перелома - падение на пятки с высоты. Поэтому переломы пяточной кости бывают часто двусторонними. Кроме того, этот механизм травмы характерен и для переломов позвонков, и в клинической практике частота сочетанных переломов пятки и компрессионных переломов позвонков грудо-поясничного отдела составляет около 20%. Повреждения позвонков часто не диагностируют, так как доминирует клиника повреждения стоп. Тяжесть переломов пяточной кости определяется степенью смещения фрагментов и повреждением суставных поверхностей. К легким повреждениям относятся переломы пяточной кости без смещения отломков и без повреждения суставных поверхностей - это краевые и изолированные переломы пяточного бугра, переломы отростка, поддерживающего таранную кость. Переломы пяточной кости со смещением отломков, но без повреждения суставных поверхностей или без смещения, но с повреждением суставных поверхностей относятся к повреждениям средней тяжести. При переломах со смешением отломков и повреждением суставных поверхностей переломы относят к категории тяжелых. При повреждении суставных поверхностей у больных развивается деформирующий артроз. Клиника. Типичен механизм травмы, беспокоит боль в области пятки, здесь же заметна припухлость или гематома, распространяющаяся на стопу и область ахиллова сухожилия. При переломах со смещением фрагментов тела пяточной кости заметно уплощение продольного свода. Движения в голеностопном суставе сохранены. Опорная функция конечности нарушена, хотя при краевых переломах частичная опороспособность сохраняется. При переломе верхнего отдела пяточного бугра («клюв утки»), являющего собой отрыв места прикрепления ахиллова сухожилия, нарушается активная подошвенная флексия стопы. Рентгенограмму стопы при переломах пяточной кости следует проводить в передне-задней, боковой и аксиальной проекциях. Лечение При переломах пяточной кости без смещения отломков и без повреждения суставных поверхностей накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава. В повязку вгипсовывают металлический супинатор и стремя. Дозированную нагрузку разрешают с 4-й недели. Гипс снимают через 6-8 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес. Рекомендуют пользоваться супинатором в течение полугода. При переломах пяточной кости со смещением, но без повреждения суставных поверхностей лечение состоит в одномоментной ручной репозиции под местной анестезией с последующей фиксацией циркулярной I'M псовой повязкой до коленного сустава со стременем и металлическим супинатором в течение 8-12 нед. Дозированную нагрузку разрешают с 6-8-й недели, трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Супинатором необходимо пользоваться в течение 6 мес. При переломе пяточной кости типа «клюва утки» осуществляют закрытое сопоставление под местной анестезией. Стопу эквинируют, хирург надавливает большими пальцами у основания ахиллова сухожилия книзу. Для расслабления икроножной мышцы иммобилизацию осуществляют до средней трети бедра в эквинусном положении стопы и сгибании в коленном суставе. Через 3 нед освобождают коленный сустав. Длительность иммобилизации - 6-8 нед. При данном виде перелома часто наступают вторичные смещении. Поэтому многие считают эти переломы показанными для открытой репозиции. Фрагмент фиксируют винтом или трансоссальным швом. Иммобилизация после операции - циркулярной гипсовой повязкой в положении умеренного подошвенного сгибания в течение 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед. При переломах пяточной кости без смещения, но с повреждением суставных поверхностей осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава с тщательной моделировкой свода. Повязку снимают через 8 нед. Дозированную нагрузку с супинатором разрешают с 9-й недели, полную - через 12 нед. Преждевременная нагрузка может привести к вторичному смещению фрагментов даже в срок формирования костной мозоли, что приведет к дисконгруэнтности суставных поверхностей и развитию деформирующего артроза. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Супинатором необходимо пользоваться в течение 1 г. При переломах пяточной кости со смещением и с повреждением суставных поверхностей показана репозиция. Методом выбора может быть применение постоянного скелетного вытяжения. Спицу проводят через пяточную кость, на передний отдел стопы накладывают клеевое вытяжение. Направление тяги по оси пятки и переднего отдела, На вершину свода накладывают петлю с направлением тяги краниально. Груз на петле - 2 кг. Длительность вытяжения -6 нед, Не прекращая вытяжения, проводит иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой с моделировкой свода. Длительность иммобилизации - 6-8 нед. Дозированную нагрузку с супинатором разрешают через 12-14 нед, Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес. А. В. Каплан с соавт. (1977, 1979) при лечении переломов пяточной кости предложил метод вытяжения с тягой, действующей в 3 направлениях . Проводят спицы через пяточную кость и надлодыжечную область. Спицы фиксируют в дугах. Вначале осуществляют тракцию по оси голени за пяточную кость в течение 3-4 сут с грузами до 8 кг, затем груз уменьшают до б кг и за эту же спицу осуществляют вытяжение кзади перпендикулярно к осевой тяге с грузами в 4- 8 кг. За спицу, проведенную через надлодыжечную область, производят противовытяжение кпереди с аналогичными грузами. Через 5 дней оба груза уменьшают до 4 кг. На 8-10-е сутки пяточную кость сдавливают во фронтальной плоскости и, не снимая вытяжения, накладывают лонгетно- циркулярную гипсовую повязку. Вытяжение с грузами по 4 кг оставляют на 20- 30 дней. Затем вытяжение снимают, гипсовую повязку заменяют, производят тщательную моделировку свода. Для репозиции переломов пяточной кости возможно применение аппаратов для внеочаговой фиксации со спицами с опорными площадками. Если вправление в подтаранном суставе не достигнуто, у больного развивается деформирующий артроз. В таких случаях показано оперативное лечение - подтаранный артродез. Оперативное вмешательство может быть выполнено и на более раннем этапе лечения - после прекращения скелетного вытяжения. Длительность фиксации после оперативного лечения - 3 мес. Нагрузку разрешают в ортопедической обуви, которой пользуются в течение 1 г после операции. Перелом ладьевидной кости Чаще всего наступает от прямой травмы - падение тяжелых предметов на тыл стопы, часто сочетается с переломом клиновидных костей. У 77% больных переломы ладьевидной кости бывают внутрисуставными. Различают переломи ладьевидной кости внесуставные (перелом бугра, краевые переломы) и внутрисуставные, Внутрисуставные переломы бывают без смещения, переломо- вывихи и многооскольчатые. Клиника. Боль в области свода стопы, заметна припухлость, гематома. Опорная функция стоны нарушена в разной степени в зависимости от вида повреждения. При переломо-вывихах заметно уплощение свода, выпячивание сместившегося фрагмента. Рентгенограмму получают в передне-задней и боковой проекциях. Лечение. При внесуставных краевых переломах показана иммобилизация гипсовой шиной в течение 3 нед. Нагрузку разрешают с супинатором. При отрывном переломе бугристости ладьевидной кости проводят оперативное подшивание фрагмента вместе с сухожилием задней большеберцовой мышцы. Показана иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой с моделировкой свода в течение 4 нед, нагрузка с супинатором. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. Пользоваться супинатором необходимо в течение полугода. При внутрисуставном переломе ладьевидной кости без смещения накладывают циркулярную гипсовую повязку с моделировкой свода, металлическим супинатором и стременем на 8 нед. При переломо-вывихе закрытая репозиция или не удается, или она неустойчива. Лучше проводить открытое сопоставление. Фиксацию достигают проведением нескольких спиц в разных направлениях. Иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой - в течение 8 нед. Дозированная нагрузка возможна через 8, а полная - через 10 нед. Супинатор больные носят в течение 1 г. При многооскольчатых раздробленных переломах ладьевидной кости показано первичное артродезирование таранно-ладьевидного, ладьевидно- клиновидного сочленений. Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой - в течение 12 нед. Нагрузку разрешают в ортопедической обуви, пользоваться которой необходимо в течение 1 г после операции. Трудоспособность восстанавливается через 12- 16 нед. При сочетании переломов ладьевидной кости с переломами клиновидных и кубовидной костей накладывают циркулярную гипсовую повязку с формированием свода металлическим супинатором и стременем. Дозированная нагрузка возможна через 5-6 нед. Гипс снимается через 8-9 нед. Полная нагрузка начинается через 10-12 нед. Супинатор необходимо носить в течение 1 г. Переломы кубовидной и клиновидных костей Редкие повреждения, наступают в результате прямой травмы. При этом может произойти изолированное повреждение кости или перелом нескольких костей. Возможно сочетание переломов костей с вывихами плюсны. Клиника. Локальная болезненность, припухлость в облает» перелома, ограничение подвижности. Лечение.При переломах кубовидной и клиновидных костей , которые, как правило, бывают без существенного смещения, накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава. В повязку вгипсовывают супинатор и стремя. Дозированную нагрузку разрешают по уменьшении выраженного болевого синдрома. Длительность иммобилизации - 4 нед при изолированном переломе и 6 нед при переломе нескольких костей. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. Пользоваться супинатором необходимо в течение 1 г. При переломо-вывихах плюсневых костей необходимо провести репозицию и устранение вывиха. Анестезия - внутрикостная или проводниковая. Для облегчения тракции за короткий передний отдел стопы его смазывают клеолом. Если необходимо применить значительные усилия, через плюсневые кости проводят спицу Киршнера, закрепляют в дуге и тягу осуществляют за дугу. Если устранение переломо-вывиха устойчивое (по прекращении тяги по длине не наступает рецидива смещения), накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава с моделировкой свода супинатором и стременем. Если вправление неустойчиво, осуществляют дополнительную фиксацию несколькими проведенными в разных направлениях спинами. Дозированную нагрузку разрешают через 4 нед. Повязку снимают через 10-12 нед. Трудоспособность восстанавливается черен 3,5-4 мес. Супинатором необходимо пользоваться в течение 1 г. Переломы плюсневых костей Составляют около 40% переломов костей стопы. Механизм травмы прямой - падение тяжелых предметов на стопу или падение с высоты на стопу. Различают изолированные переломы и переломы нескольких плюсневых костей. Переломы бывают без смещения и со смещением. Переломы могут локализоваться в области основания плюсневых костей, диафиза, шейки и головки. Переломы головок плюсневых костей часто сочетаются с переломами основных фаланг пальцев. Клиника. Боль локализуется в области сломанной кости, выражена припухлость, гематома. Осевая нагрузка болезненна. Диагноз уточняется по рентгенограммам стопы в 2 проекциях. Лечение.При переломах плюсневых костей без смещения проводят иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава. Продолжительность иммобилизации при изолированном переломе I плюсневой кости - 6 нед, при изолированном переломе II-V плюсневых костей - от 4 до 6 нед, при множественных переломах-6-8 нед. В повязку вгипсовывают супинатор и стремя. Дозированную нагрузку разрешают через 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 нед после прекращения иммобилизации. Пользоваться супинатором необходимо в течение 1 г. При переломах со смещением проводят одномоментную ручную репозицию, которую осуществляют под местной или проводниковой анестезией вытяжением за соответствующий палец. Сопоставление достигается также применением постоянного вытяжения за фаланги пальцев с помощью спиц или специальных цапок (Черкес-Заде) и луг. Если консервативно сопоставить отломки не удалось, применяют открытую репозицию с фиксацией их спицами, проведенными чрескожно. Иммобилизацию после операции осуществляют циркулярной гипсовой повязкой в течение 6 нед. Дозированная нагрузка в повязке со стременем и супинатором - черед 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-9 нед. Супинатор необходимо носить в течение 1 г. По прекращении иммобилизации проводят активное физиофункциональное лечение. Переломы фаланг пальцев Возникают при падении тяжелых предметов на стопу или сдавлении пальцев. Переломы средних и ногтевых фаланг, если они не осложнены повреждением мягких тканей, не приводят к существенным функциональным нарушениям. В то же время переломы основных фаланг пальцев, особенно внутрисуставные, могут привести к тугоподвижности в плюсне-фаланговом сочленении, что существенно затрудняет ходьбу и сопровождается болевым синдромом. Клиника. Боль в пальце, гематома и припухлость, усиление боли при осевом давлении на палец заставляют заподозрить перелом. Диагноз уточняют рентгенографическим исследованием. Лечение. При закрытых переломах без смещения проводят иммобилизацию задней гипсовой шиной до коленного сустава. В течение 2-4 нед нагрузка не разрешается. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед. При наличии смещения осуществляют закрытую репозицию. Продолжительность иммобилизации - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. При переломе концевых фаланг пальцев можно проводить лечение иммобилизацией липкопластырной повязкой. Перелом сесамовидной косточки I пальца стопы Происходит от воздействия прямой травмы и может быть самостоятельным иди сочетаться с переломом головки плюсневой кости. Клиника. Больного беспокоит боль в области головки плюсневой кости, пальпация болезненна, нагрузка на головку плюсневой кости из-за боли невозможна. При чтении рентгенограммы необходимо помнить о возможности бипарциальной или трипарциальной сесамовидной косточки. Отсутствие локальной боли, гладкость контуров и аналогичное строение сесамовидной кости на другой стопе позволяют провести дифференцировку. Лечение - состоит в иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в течение 4 нед. С началом ходьбы назначают ортопедическую стельку с разгрузкой области головки плюсневой кости. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед. |