История болезни укус. Кафедра травматологии, ортопедии и военнополевой хирургии пф
 Скачать 27.69 Kb.
|
|
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ПФ Заведующий кафедрой - к.м.н., доцент Егиазарян Карен Альбертович Преподаватель - к.м.н., доцент Лазарева Валентина Васильевна Учебная история болезниСтудент Батраков Александр Алексеевич № группы - 2.4.09в 4 курс Педиатрический факультет Город Москва 2020 год Пациент Арапов Сергей Александрович Клинический диагноз – Укушенная рана верхней трети правой голени и средней трети левого бедра. Пол - мужской Возраст: 7 лет Постоянное место жительства: ул. Можайская 69а-195 Дата поступления – 25.10.20 в 17.30 Дата курации – 25.10.20 – 27. 10.20 Паспортные данные Ф.И.О.: Арапов Сергей Александрович Возраст: 7 лет Дата и место рождения: г. Москва 13.04.2013 Адрес: ул. Можайская 69а-195 Телефон: нет Родители: мать: Агапова Людмила Александровна, отец: Агапов Александр Константинович. Школа: ученик СШ№ 22, 1а класс. Госпитализирован: 14.09.20. в 16.25, в детскую городскую больницу №5, отделение хирургии. Диагноз направившего Укушенная рана верхней трети правой голени и средней трети левого бедра. Диагноз при поступлении: Укушенная рана верхней трети правой голени и средней трети левого бедра. ЖАЛОБЫ На момент курации больной предъявляет жалобы на незначительные боли в области нижней трети правой голени и средней трети левого бедра. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Со слов матери в 15.30 14.05.12года они прошли мимо 3-4 собак, две из которых напали на ее сына, без предварительной агрессии, одна ухватила ребенка за правую голень а вторая за среднюю треть левого бедра. Собаки неизвестные, черного цвета, не большого роста, около 60 сантиметров в длину, приблизительно весом в 5 килограмм. Мать вызвала СМП, был доставлен в 5 детскую городскую больницу с предварительным диагнозом укушенная рана верхней трети правой голени и средней трети левого бедра, госпитализирован в хирургическое отделение. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Арапов Сергей Александрович родился 13.04.2005 года в городе Запорожье. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей без патологий, роды первые. Рос и развивался согласно возрасту. Учится в 1-а классе школы № 22. Контактен, от сверстников не отстает, учится хорошо. На диспансерном учете не состоит. Прививки по возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ,ветряная оспа. Алергологический анамнез со слов матери не отягощен. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Наличие операций и травм мать отрицает. Наличие вредных привычек отрицает. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Общее состояние среднетяжелое, тяжесть обусловлена болевым синдромом. Температура тела 37.5 С. Сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое. Кожа чистая сухая, сыпи нет. Слизистые оболочки полости рта чистые, розовые. Язык влажный, чистый. Периферические лимфатические узлы. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером 0,3 см, мягкие эластичные, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Мышечная система. Степень развития мускулатуры соответствует возрасту, тонус мышц нормальный. Объем активных и пассивных движений умеренный. Болезненности при пальпации в области раны. Вес 26 кг, рост 120 см. Органы дыхания. Дыхание свободное, через нос. Голос звонкий. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания: 18 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка нормостенического типа. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки и лопатки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Не наблюдается втяжений или выбуханий межреберных промежутков. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание проводится с равной силой. Сравнительная перкуссия. При перкуссии звук ясный легочной. В симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Органы кровообращения. При осмотре видимых пульсацийсосудов не выявлено. Верхушечный толчок высокий, резистентный, разлитой. Пульс 80 ударов в минуту. Пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, быстрый. При аускультации деятельность сердца ритмичная, тоны ясные звучные, патологических шумов нет. Органы пищеварения. Осмотр языка: язык влажный, чистый. Осмотр зева: миндалины не увеличены, налета на них нет. Осмотр живота. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, участвует в акте дыхания. Пупок втянут.Доступен поверхностной и глубокой пальпации во всех отделах, пальпация органов брюшной полости безболезненная. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Перестальтика прослушивается во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул один раз в день, оформленный. Органы мочевыделения. При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря отеков, выбуханий не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча прозрачная, цвет соломенно-желтый. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС В области верхней трети правой голени визуализируется рана размером 1,5 на 2,0 см. с кровянистыми выделениями. В области средней трети левого бедра определяется еще одна рана размером 3,0 на 2,0 см. с кровянистыми выделениями глубиной 0,5 см. по зонду. Края ран не ровные, осадненные, раздавленные. Визуализируются следы зубов животного. Предварительный диагноз На основании жалоб больного и его матери: На момент курации больной предъявляет жалобы на незначительные боли в области нижней трети правой голени и средней трети левого бедра. На основании анамнеза заболевания: Со слов матери в 15.30 14.05.12годаони прошли мимо 3-4 собак, две из которых напали на ее сына, без предварительной агрессии, одна ухватила ребенка за правую голень а вторая за среднюю треть левого бедра. Собаки неизвестные, черного цвета, не большого роста, около 60 сантиметров в длину, приблизительно весом в 5 килограмм. Мать вызвала СМП, был доставлен в 5 детскую городскую больницу с предварительным диагнозом укушенная рана верхней трети правой голени и средней трети левого бедра, госпитализирован в хирургическое отделение. На основании объективного осмотра больного: Локальный статус: В области верхней трети правой голени визуализируется рана размером 1,5 на 2,0 см. с кровянистыми выделениями. В области средней трети левого бедра определяется еще одна рана размером 3,0 на 2,0 см. с кровянистыми выделениями глубиной 0,5 см. по зонду. Края ран не ровные, осадненные, раздавленные. Визуализируются следы зубов животного. На основании всего вышеизложенного можно поставить предварительный диагноз: укушенная рана верхней трети правой голени и средней трети левого бедра. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ 1. ОАК (6.09.01): Эритр. 4,2 х 1012/л, Hb 139 г/л, Лейкоц. 10,7 х 109/л, ЦП 0,9, сое 7 мм. В час.П 10%, С 68%, М 3%, Л 19%. Заключение: признаки воспалительного процесса в организме. 2. ОАМ (6.09.01): Кол-во 100,0, Отн. Плотность 1010, Цвет Светло-желтый, прозрачная. Р-я Ph 6, Б -, Эпит. Кл. Плоские, 0-1, Лейк. 1-2, Эритр. -, Цилинд. Нет, Слизь нет. Заключение: норма. 2. Рентгенологическое исследование правой голени и средней и левого бедра: патологических изменений не выявлено. Дифференциальная диагностика У данного больного в области верхней трети правой голени и средней трети левого бедра имеется раневыеповерхности, которые необходимо продифференцировать в зависимости от классификации ран с резанной,колотой и рванной раной: Резаные повреждения обладают рядом специфических особен- ностей, которые позволяют отличить их от других видов ран: — резаные раны — длинные и узкие, чаще прямолинейные, веретенообразные, реже дугообразные, в виде ломаной линии (если орудие, надавливая на ткани, образовывало складки), а также лоскутные, в зависимости от того, как двигался повреждающий предмет; — края резаных ран ровные, гладкие, неосадненные; — концы раны всегда острые; — длина раны преобладает над глубиной; — в глубине раны отсутствуют тканевые перемычки; — резаные раны обильно кровоточат, поскольку при разрезании пересекаются кровеносные сосуды, просвет которых зияет. У нашего больного раны лоскутные, края не ровные, раздавленные, в глубине ран имеются тканевые перемычки, но длинна раны преобладает над глубиной, наличие кровотечения так же характерно для нашего ранения. Но если резаная рана причинена тупым лезвием, имеющим зазубри- ны и дефекты, края раны могут быть неровными и осадненными, как при действии ребра тупого предмета. Также известно из анамнеза что больного укусили две собаки, что окончательно позволяет нам исключить резанную рану и подтвердить укушенную. Так же необходимо продифференцировать укушенную рану с колотой раной. Особенности колотой раны: — сравнительно небольшое входное отверстие, форма и размеры которого обусловлены формой и размерами поперечного сечения колющего предмета, а также эластичностью и сократимостью кожи. Чего нет в ранении данного больного. — края колотых ран обычно ровные, могут быть осаднены, осо- бенно придействии колющего предмета под углом. У нашего больного края раны не ровные, но осадненны и раздавленные. — колющие предметы могут образовывать зону обтирания, чаще на одежде, выраженную в большей степени со стороны острого угла погружения; — значительная по сравнению с размерами раны длина раневого канала, который может заканчиваться слепо или выходным отверстием; В случае данного пациента площадь раневой поверхности преобладает над длинной раневого канала. — при значительной силе удара колющий предмет может повреждать кость, с возникновением отверстия, соответствующего размерам, форме, контуру его поперечного сечения на уровне погружения; Повреждение кости у больного по данным рентген диагностики не наблюдается. На основании проведенной высшее дифференциальной диагностики двух ран, мы можем исключить колотую рану и подтвердить укушенную. Так же данную рану возможно продифференцировать с рванной раной. Рваная возникает в следствии перерастяжения тканей , характеризуется неправильной формой краев, отслойкой или отрывом тканей, значительной зоной повреждения. Это может быть обусловлено действием тупого предмета на ткани и образовывать ушиблено-рваную рану, либо при открытом переломе разрыв тканей костью. У нашего больного края раны не ровные, осадненные, раздавленные. Повреждение не значительное. Перелома или ушиба на наблюдалось, из анамнеза известно что больного укусили две собаки, в области раны визуализируются следы зубов. На основании этого можна исключить рваную рану. После проведенной дифференциальной диагностики мы окончательно можем исключить резанную, колотую и рваную рану и подтвердить укушеннуюрану. Окончательный диагноз и его обоснование На основании жалоб больного и его матери: На момент курации больной предъявляет жалобы на незначительные боли в области нижней трети правой голени и средней трети левого бедра. На основании анамнеза заболевания: Со слов матери в 15.30 14.05.12года они прошли мимо 3-4 собак, две из которых напали на ее сына, без предварительной агрессии, одна ухватила ребенка за правую голень а вторая за среднюю треть левого бедра. Собаки неизвестные, черного цвета, не большого роста, около 60 сантиметров в длину, приблизительно весом в 5 килограмм. Мать вызвала СМП, был доставлен в 5 детскую городскую больницу с предварительным диагнозом укушенная рана верхней трети правой голени и средней трети левого бедра, госпитализирован в хирургическое отделение. На основании объективного осмотра больного: Локальный статус: В области верхней трети правой голени визуализируется рана размером 1,5 на 2,0 см. с кровянистыми выделениями. В области средней трети левого бедра определяется еще одна рана размером 3,0 на 2,0 см. с кровянистыми выделениями глубиной 0,5 см. по зонду. Края ран не ровные, осадненные, раздавленные. Визуализируются следы зубов животного. На основании всего вышеизложенного можно поставить предварительный диагноз: укушенная рана верхней трети правой голени и средней трети левого бедра. На основании проведенного инструментального и лабораторных методов исследования: Рентгенологическое исследование правой голени и средней и левого бедра: патологических изменений не выявлено. На основании проведенного дифференциального диагноза и исключении резанной, колотой и рваной рани, можно поставить окончательный клинический диагноз: Укушенная рана верхнейтрети правой голени и средней трети левого бедра. ЛЕЧЕНИЕ Общее лечение ран. Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель — удалить поврежденные, загрязненные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции. Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную — на протяжении вторых суток и позднюю — спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупреждения инфекционных осложнений в ране. Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т.е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязненными землей ранами, при которых имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции. Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений. Если рана узкая и глубокая и имеются карманы, то предварительно рану расширяют, другими словами — производят рассечение. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 1 см. Иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз 2-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечиваетхороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах. После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей. Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом. Крупные неповрежденные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. Свободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов). Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого. Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции. Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением. Первичный шовнакладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран антисептическими растворами и растворами протеолитических ферментов. Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5— 7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны. В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением. Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Его накладывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва — от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяют его для ускорения заживления ран. Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят. Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед.) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи,делают пересадку кожи. Показаниями к применению вторичного шва являются нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны — исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций. Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные правила: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными; в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из не рассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани. Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как рана хотя и заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций. ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ПАЦИЕНТА 1. Проведена первичная хирургическая обработка раны 14.05.2012г. Обработка операционного поля 1% раствором йода, затем 20% мыльным раствором, 3 % раствором перекиси водорода и раствором фурацилина. Наложена повязка с димексидом 1:4. 2. Диета: стол 5. 3. Режим дня: своевременное достаточное (4 раза в день) питание и достаточный сон. 4. Медикаментозная терапия: - Антимикробная терапия:Rp.: Oxacillini 0,25 D. t. d. № 50 in tab. S. По 1 таблетке 4 раза в день за 0,5 часа до еды с небольшим количеством жидкости. # - Обезболивающая терапия: Rp.: Sol. Analgini 50% - 1,0 D. t. d. № 10 in amp. S. при болях. # Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1,0 D. t. d. № 10 in amp. S. при болях. Rp.: Linex S: по 1 капсуле 3 раза в день. 5. Антирабический иммуноглобулин из расчета: вес ребенка*40МЕ/кг= 1040 МЕ по Безредко. 6. Курс КОКАВ по 1,0 мл. в/м 0,3,7,14,30,90 дни. 7. Перевязка раны. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ 15.05.12. Состояние ребенка соответствует срокам после операции. Т 36.7 Жалобы на умеренные боли в области раны. Чсс88 Кожа и слизистые чистые. Дыхание и кровообращение без осо Чд20 бенностей.Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Мочился. Повязка с димексидом 1:4. 18.05.2012 Состояние ребенка удовлетворительное. Жалобы на периоди Т 36.6 ческие умеренные боли в области раны. Кожа и слизистые Чсс 90 чистые. Дыхание и кровообращение без особенностей. Чд20 Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Мочился. Повязка с димексидом 1:4. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Рецептурный минимум по курсу факультетской педиатрии. Учебное пособие для студентов 4-5 курсов педиатрического факультета. Шипулина И. А. –Пермь, 1999г. 2. Гостищев В. К. Общая хирургия: Учебник. – 2е издание, переработанное и дополненное. – М.: Медицина, 1997. – 672 с. 3. Судебная медицина. Ответы на экзаменационные вопросы: Учебное пособие для вузов / Г.Р. Колоколов. —М. : Издательст- во «Экзамен», 2005. — 160 с. (Серия «Студенту на экзамен») |