Реферат на тему бешенство. Эпидемиология бешенства
 Скачать 119 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Украины Луганский государственный медицинский университет Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии Заведующий кафедрой проф. академик Фролов В.М. Группу ведет Черкасская В.С. Реферат на тему: «Эпидемиология бешенства» Подготовила: студентка 5 курса 16 группы лечебного факультета Ерохина Ю.А. 2009 Содержание историческая справка уровень заболеваемости и ареал распространения этиология эпидемиология иммунитет клиническая картина диагностика и дифференциальный диагноз профилактика срочная профилактика Бешенство – острое зоонозное вирусное заболевание , которое передается через укус или ослюнение раны больным бешенством животным и характеризуется специфическим поражением центральной нервной системы с развитием своеобразного судорожного и галлюцинаторного синдромов, параличами в терминальной стадии и смертью. Синонимы: гидрофобия, водобоязнь. Историческая справка В 322 Г. до н.э. Аристотель связывал заболевание бешенство с укусами животных. Цельс (I век н.э.) описал клиническую картину бешенства у людей, назвав эту болезнь hydrophobia (водобоязнь). До XVII в. эпизоотии бешенства имели ограниченное распространение. Наиболее крупные эпизоотии бешенства, охватившие многие страны мира, были зарегистрированы в середине XIX в. и в первой четверти XX и. Изучение бешенства в XIX в. связано с выдающимися достижениями Пастера, Ру, Шамберлена, И.И. Мечникова, Н.Ф. Гамалеи, К 1883 г. Пастер заложил основы специфической профилактики бешенства, применив антирабические прививки у человека. Уже в 1906 г. И.И. Мечников и Н.ф. Гамалея создали первую пастеровскую станцию в России. Ремленже в 1903 г. доказал вирусную этиологию болезни. Уровень заболеваемости и ареал распространения Бешенство встречается на всех континентах, кроме Австралии. Бешенство не регистрируется только в островных государствах. Бешенство отсутствует также в Норвегии, Швеции, Финляндии, а также в Испании и Португалии. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 50 заболеваний людей бешенством. В эпизоотологии инфекции различают природный тип бешенства, очаги которого формируются дикими животными, главным образом, семейства собачьих (волк, лисица, енотовидная собака, шакал, песец, скунс), и летучими мышами, а также городской тип, когда бешенство поддерживается собаками, кошками и сельскохозяйственными животными. Этиология Возбудитель – вирус, который по особенностям репродукции и морфологи вириона относится к рабдовирусам. Вирусную природу бешенства доказал Ремленже, произведя фильтрование заразного материала через бактериальные фильтры. Известны два варианта вируса бешенства; уличный и фиксированный, полученный Пастером при адаптации уличного вируса в организме кролика в измененных условиях заражения. Вирус бешенства патогенен для человека и всех видов теплокровных животных, а также птиц, но степень восприимчивости к вирусу бешенства у разных видов животных различна. Согласно экспериментальным данным наибольшей чувствительностью к вирусу бешенства обладают лисицы, среди лабораторных животны – сирийский хомяк. Штаммы вируса бешенства циркулирующие в различных географических зонах мира, обладают рядом общих биологических и антигенных характеристик (вариабельность инкубационного периода, поражения пи переферическом введении ЦНС, выделением вируса со слюной, тождественной антигенной структурой.) Наряду с этим установлено существование естественных биовариантов вируса бешенства. Биоварианты вируса бешенства различаются по степени патогенности при внемозговом заражении, распределению в органах зараженных животных, способности формировать включения. Вирусы подобные возбудителю бешенства, имеют частичное антигенное с ним родство, а также сходный тип репродукции, но отличаются по комплексу биологических характеристик. Вирион бешенства в препаратах инфицированного мозга и культур ткани под электронным микроскопом имеет пулевидную форму с одним плоским и одним закругленным концом. Размеры вириона порядка 80-180 нм. В поперечных срезах вириона бешенства виден центральный стержень, окруженный плотной оболочкой. Для морфогенеза вируса бешенства характерно первоначальное формирование матрикса; филаментозной субстании в цитоплазме инфицированных клеток. В последующем из матрикса образуется нуклеокапсид вириона. Синтез вириона происходит как в веществе матрикса, так и в окружающих его интрацитоплазматических мембранах. В цитоплазме нейронов зрелые вирионы освобождаются путем почкования от поверхности филаментозного матрикса. В культуре клеток зрелые вирионы отпочковываются от клеточной поверхности. Очистка и концентрация культурального вируса позволили изучить химическую структуру и биологическую активность субвирусных компонентов. В состав вириона бешенства входят: РНК(1%), белки(72%), липиды(24%), углеводы(1%) . Белки вириона бешенства представлены 4 высокомолекулярными и 1 низкомолекулярным полипептидами. Нуклеокапсид вириона содержит 96% белка, представляет собой однонитчатую правовращающуюся спираль РНК длиной 1 мкм и наружным диаметром 15-16 нм, окруженну оболочкой. Состоящей из гликопротеина и глюколипидов. Нуклеокапсид вириона бешенства обладает константой седиминтации 200S, плавучей плотностью 1,32  , молекулярным весом  дальтонов и константу седиментации 45S. Вирус бешенства обладает антигенным, имунногенными и гемагглютинирующим свойствами, однако биологическая и антигенная активность различных субвирусных структур неодинакова. Белки оболочки обладают выраженной иммуногенной активностью, в то время как белки «ядра» вириона мало иммуногены. Гликопротеин оболочки вириона обладает гемагглютинирующей активностью. Очищенная вирусная РНК, нуклеокапсид и вирусные компоненты «ядра» вириона не инфекциозны, что может быть связано с отсутствием в их составе гликопротеина оболочки, необходимого для адсорбции вируса на поверхности клетки. В составе вириона бешенства обнаружены собственные ферментные системы: протеинкиназа, ДНК-полимераза. Размножение вируса бешенства in vivo и in vitro, сопровождается фрмированием специфических включений-телец Бабеша-Негри. Тельца Бабеша-Негри размером о,5-25 мкм расположены в цитоплазме нейронов, имеют округлую, овальную, реже веретенообразную форму, базофильную внутреннюю структуру, окрашивающуюся кислыми красителями в рубиновый цвет. При цитохимическом исследовании телец установлено, что они содержат РНК. Электронномикроскопическое исследование телец выявило, что их эозинофильная основа соответствует специфическому филаментозному матриксу инфицированных клеток, а внутренние базофильные структуры состоят из вирусных нуклеокапсидов, связанных с компонентами клеток. Степень формирования телец Бабеша-Негри при заражении различных штаммов вируса бешенства определяется численностью локальных очагов вирусного синтеза в цитоплазме инфицированных клеток . Устойчивость вируса бешенства невелика. Некоторые детергенты вызывают распад вирионов. Кипячение в течении 2х минут убивает вирус бешенства. Растворы лизола, хлорамина, сулемы быстро и надежно обеззараживают загрязненные вирусом материалы. Вирус хорошо сохраняется лишь при низкой температуре и после вакуумного высушивания и в замороженном состоянии. Эпидемиология Бешенство - типичный зооноз и относится к группе инфекционных болезней, возбудители которых передаются прямым контактным путем в результате укуса или ослюнения поврежденных наружных слизистых оболочек или кожного покрова. Таким образом, бешенство с полным основанием можно отнести к "раневым" инфекциям. Описано несколько случаев заражения в результате операции пересадки роговицы, от умерших больных бешенством людей. Основным источником и резервуаром вируса бешенства в природных очагах являются дикие плотоядные животные (лисица, песец, волк, шакал, енотовидная собака, енот, мангуст), а также собаки, кошки, а в странах Америки - летучие мыши, среди которых возможен аспирационный путь передачи (в основном вампиры). В России существуют очаги бешенства трех типов: природные, в которых вирус циркулирует в популяции красных лисиц, передаваясь и другим животным; полярные очаги, связанные с популяцией песцов, и антропургические, в которых вирус циркулирует среди бродячих собак. В естественных условиях возбудитель этой инфекции циркулирует между животными-хозяевами и животными-реципиентами при непосредственном их контакте или через укус. Механизм передачи вируса бешенства от животного человеку тот же, что от больного животного здоровому. Болезнь встречается во все времена года. Начиная с 40-х годов XX в. в Европе и Америке наблюдалось изменение основных эпизоотологических особенностей бешенства: исключительно широкое распространение получили эпизоотии среди лисиц. Это объяснялось тем, что было нарушено биологическое равновесие: увеличение популяции лисиц вследствие обилия питания, сокращения охоты на них, ограничение численности естественных врагов (волков, золотистых орлов). Возможно, что среди лисиц циркулируют генетические измененные штаммы "дикого" вируса бешенства. Эпизоотии среди этих животных имеют повсеместное распространение. Эпизоотиям бешенства у лисиц предшествует нашествие грызунов. Известны отдельные случаи абортивной и бессимптомной форм бешенства у мышей, крыс, птиц, подтвержденные убедительными экспериментами: накоплением вируса в мозге и слюнных железах, высокий титр антител после предполагаемой инфекции. Восприимчивость людей к бешенству, по-видимому, не является всеобщей и, в частности, определяется локализацией укуса. По усредненным данным, при укусах в лицо заведомо больным животным бешенство возникало в 90%, при укусах в кисти рук - в 63%, а при укусах в проксимальные отделы рук и ног - лишь в 23% случаев. В РФ обращаемость за медицинской помощью по поводу нанесенных животными повреждений достигает сотен тысяч случаев в год. Среди обратившихся от 30 до 40% лиц считаются подозрительными на заражение вирусом бешенства, и им назначают курсы антирабических прививок. Обращаемость городского населения страны превышает обращаемость сельского почти в 2 раза. Случаи заболевания бешенством в нашей стране в основном связаны с поздним обращением укушенных лиц за антирабической помощью, с нарушением режима во время прививок или незавершенностью цикла иммунизации. Приблизительно 60% заболевших после контакта с больными животными вообще не обращаются в медицинские учреждения. Иммунитет Вирус бешенства содержит два антигенных компонента - S и V. S-антиген является общим для всех представителей рода лиссовирусов и вызывает образование комплементсвязывающих и преципитируюших антител. V-антиген (поверхностный) индуцирует образование нейтрализующих антител и ответствен за формирование иммунитета. Естественный иммунитет к бешенству существует у хладнокровных животных. Редко наблюдающаяся невосприимчивость человека и теплокровных животных свидетельствуют о наличии естественного иммунитета, более выраженного у птиц, чем у млекопитающих. Естественный приобретенный иммунитет к бешенству неизвестен, так как случаи выздоровления от болезни достоверно не доказаны. Показано, что вирус бешенства вызывает продукцию интерферона в культуре ткани и организме лабораторных животных. Клиническая картина В течении заболевания различают следующие периоды: инкубационный, продромальный, период развившейся болезни, или стадию возбуждения, период параличей, заканчивающийся летальным исходом. Продолжительность инкубационного периода при бешенстве составляет от 10 дней до 1 года, но чаще 30-90 дней, причем у иммунизированных людей – в среднем 54 дня, а у неиммунизированных – 77 дней. Наиболее короткий инкубационный период наблюдается при укусах в лицо, голову, наиболее длительный - при одиночных укусах туловища и нижних конечностей; он короче также при значительных повреждениях тканей у детей. Почти всегда первыми признаками болезни являются зуд, тянущие и ноющие боли в месте укуса, боли по ходу нервов, ближайших к месту укуса. Рубец на месте укуса иногда слегка воспаляется и становится болезненным. Отмечаются субфебрильная температура, общее недомогание, головная боль. Может беспокоить сухость во рту. Аппетит снижен, язык обложен. Появляются повышенная чувствительность к зрительным и слуховым раздражителям, гиперестезия, иногда чувство стеснения в груди и глотке. Рано нарушается сон: характерны устрашающие сновидения, а затем устанавливается бессонница. Больные испытывают беспричинный страх, тревогу, чувство тоски; появляются мысли о смерти. Продромальные явления усиливаются. Присоединяются тошнота, нередко рвота, потливость, мидриаз, но реакция на свет при этом сохраняется. Первый клинически выраженный приступ болезни ("пароксизм бешенства") чаще развивается внезапно под влиянием какого-либо раздражителя. Приступ характеризуется внезапным вздрагиванием всего тела, руки вытягиваются вперед и дрожат, голова и туловище отклоняются назад. Приступ длится несколько секунд, сопровождаясь чрезвычайно болезненными судорогами мышц глотки, приводящими к одышке инспираторного типа. В дыхании принимают участие все вспомогательные мышцы. Лицо цианотично, выражает страх и страдание, взгляд устремлен в одну точку, заметен экзофтальм. Больной мечется, умоляет о помощи. Часто наблюдаются икота и рвота. Во рту скапливается густая вязкая слюна, выделяется липкий пот, отмечается тахикардия. Приступы следуют один за другим, и могут быть вызваны даже колебаниями воздуха. Малейшее дуновение, даже на расстоянии 3-4 м от больного, вызывает описанные пароксизмы (аэрофобия). Аналогичные явления вызывает попытка сделать глоток воды. Затем судороги начинают возникать только при виде воды или даже упоминании о ней (гидрофобия). Такие же приступы могут вызвать яркий свет (фотофобия) и звуковой раздражитель (акустикофобия). После окончания приступа больные приходят в состояние относительного покоя. Продолжается обильное слюноотделение. В результате обезвоживания черты лица больного заостряются, мочи выделяется мало; снижается масса тела. Через 1-2 дня слюна становится более жидкой и обильной, больной ее не заглатывает, а непрерывно сплевывает или она стекает по подбородку. Усиливается потоотделение, учащается рвота. Паралича глотательных мышц в этом периоде нет. Если смерть не наступает во время приступа, болезнь переходит в паралитический период. Состояние улучшается. Дыхание становится более свободным. Приступы гидро- и аэрофобии прекращаются. Больные могут пить и есть. Исчезают страх и возбуждение. Появляется надежда на выздоровление. "Успокоение" продолжается 1-3 дня. Одновременно нарастают вялость, апатия, появляются параличи мышц конечностей и черепных нервов, тазовые расстройства, гипертермия. Сердечно-сосудистая деятельность продолжает ухудшаться: нарастает тахикардия, падает АД. Смерть обычно наступает на 6-8-й день болезни, реже - в 1 день внезапно от паралича дыхательного и сосудистого центров. В развитии клинической картины бешенства не всегда наблюдается постоянство: может отсутствовать продромальный период, не наблюдаться буйства и аэрофобии. Значительно реже наблюдается картина паралитического, или "тихого", бешенства. В таких случаях болезнь протекает без явлений возбуждения и характеризуется в основном развитием параличей различной распространенности, чаще по типу восходящего паралича Ландри. Гидро- и аэрофобия отсутствуют или выражены слабо. Течение болезни более длительное, смерть наступает вследствие бульбарных расстройств. Эта форма бешенства встречается чаще в Южной Америке и при укусах вампиров. Повышение температуры тела при бешенстве прогрессирует параллельно течению болезни, но типичной температурной кривой нет. Психические нарушения при бешенстве постоянны. Они могут появляться раньше всех симптомов болезни. В начале развивается состояние астении: общее недомогание. Чувство дискомфорта, неопределенное беспокойство, раздражительность, истощаемость, постоянно выраженная гиперестезия различных органов чувств. Вскоре появляются аффективные расстройства, проявляющиеся интенсивнее в тех случаях, когда они сочетаются с сознанием болезни (тоска, тревога, страх). Через некоторое время на фоне резко усиливающейся гиперестезии возникают спонтанно или при незначительных внешних раздражителях пароксизмы резчайшего возбуждения. В этот период часто отмечается бред: больные порываются бежать, их трудно удержать в постели, присоединяются зрительные и слуховые галлюцинации. Иногда явления беспокойства могут принимать агрессивный характер и даже перейти в состояние буйства. Зрачки резко расширены, лицо выражает страдание, изо рта в обильных количествах выделяется слюна. Пароксизмы бешенства сменяются состоянием резкой астении и адинамии, близкими к прострации. Сознание обычно сохраняется. Диагноз и дифференциальный диагноз Бешенство диагностируют на основании комплекса данных эпидемиологического, клинического и лабораторного исследований. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на возможность ослюнения без укуса, болевые ощущения на месте бывшего укуса в продромальном периоде болезни, эмоционально-психическое состояние больного в этом периоде. Выявляют дальнейшую судьбу животного. При осмотре обращают внимание на наличие рубцов от бывших укусов, состояние зрачков, потливость, слюнотечение. Следует учитывать, что больной вследствие длительного инкубационного периода может забыть о незначительных повреждениях или об их ослюнении, особенно если контакт был с внешне здоровым животным в течение короткого промежутка времени. Наибольшее значение для диагностики имеют общая возбудимость, приступы гидро- и аэрофобии, акустикофобии, бурного аффективного возбуждения с двигательным беспокойством, яростью, склонностью к агрессии. На 2-3-й день болезни начинают развиваться вялые парезы и параличи различных характера и локализации. Лабораторная диагностика бешенства предусматривает применение комплекса методов исследования. Для прижизненной диагностики бешенства используют определение вирусного антигена в отпечатках роговицы с помощью МФА. Возможно также выделение вируса из цереброспинальной жидкости, слюны и слезной жидкости путем интрацеребрального заражения новорожденных животных. При постмортальной установке диагноза, помимо серологических и иммунологических методов, проводят гистологические исследования с целью обнаружения телец Бабеша-Негри. Для лабораторной диагностики бешенства применяют также РН, РСК, РПГА, реакцию лизиса инфицированных клеток. Лабораторная работа с вирусом бешенства и зараженными животными должна проводиться с соблюдением режима, предусмотренного для работы с возбудителями особо опасных инфекций. Дифференциальную диагностику бешенства необходимо проводить со столбняком, истерией, отравлением атропином, энцефалитами, лиссофобией (боязнь заболеть бешенством). При отравлении атропином отмечаются сухость во рту и глотке, расстройства речи и глотания, нарушение ближнего видения, диплопия, светобоязнь, сердцебиение, одышка, головная боль. Кожа красная, сухая, зрачки расширены, на свет не реагируют. Наблюдаются психомоторное и двигательное возбуждение, зрительные галлюцинации, бред, эпилептиформные судороги с последующей потерей сознания и развитием комы. При этом отсутствует саливация, нет пароксизмов бешенства, а также аэро- и гидрофобии, парезов и параличей. Лиссофобия чаще всего возникает у психотических личностей. Основным отличием лиссофобии от бешенства является отсутствие объективных симптомов: параличей, вегетативных расстройств (мидриаз, потливость, тахикардия и т.д.) и динамики клинических проявлений, аэрофобии, как правило, нет. В состоянии наркоза все клинические симптомы полностью исчезают. Профилактика Общая профилактика бешенства охватывает санитарно-просветительную работу (ознакомление людей с клиникой бешенсва, средствами защиты от заражения), контроль за существующими очагами бешенства, уничтожение больных животных. Домашние животные подлежат обязательной вакцинации. Во многих странах запрещен ввоз домашних животных без надлежащих документов про вакцинацию против бешенства; более того, предусмотрен карантин на различные сроки (от 3 до 6 месяцев) с обязательной вакцинацией в течении всего времени ввезенных животных. Специфическая профилактика. Активная иммунизация против бешенства проводится различными вакцинами. Первые вакцины (Ферми, Хемпта) готовили из ослабленных вирусов бешенства, но они были не совсем безопасны, поэтому для нового поколения вакцин (Семпла и т.д.) использовали инактивированный вирус. Поскольку для производства этих вакцин использовали мозг животных, они могли вызывать тяжелые осложнения в виде энцефалитов. Тщательное очищение таких вакцин позволило уменьшить содержание в них энцефалогенных субстанций и отсюда риск возникновения осложнений. В настоящее время применяют вакцины, изготовленные при заражении мышей, возраст которых на момент заражения не превышал одного дня. Но во многих странах, например в США, не разрешены к использованию вакцины, изготовленные из нервной ткани, потому что они все-таки могут вызывать, хотя и редко, энцефалиты, параличи и другие реакции. Решить проблему безопасности вакцинации позволило создание вакцин, которые изготовляют на культуре клеток. С этой целью используют первичные клетки (клетки почек хомяков, почек собак, фибробласты утиного эмбриона), линии диплоидных клеток (клетки человека или обезьян макак-резус), перевивные линии клеток (клетки Vero). Эти вакцины не только безопасны и имеют высокую иммуногенность, а и значительно удобней в использовании, так как позволяют намного сократить количество инъекций при проведении вакцинации. Обязательной предконтактной вакцинации (т.е. вакцинации до укуса) подлежат лица, которые принадлежат к группе высокого риска заражения (работники специальных лабораторий, профессиональные охотники, лесники, зоотехники, ветеринарные врачи). После проведения полного курса вакцинации у них обязательно проверяют титры антирабических антител в крови. Через 6 месяцев после завершения курса следует повторно определить уровень антител в крови. Ревакцинация (бустерная инъекция) проводиться тогда, когда титры антител в сыворотке ниже чем 0,5 МЕ/мл. на фоне введения поддерживающих доз возможно развитие побочных реакций иммуноаллергического генеза (сыпь, артралгии, лихорадка, отеки) Срочная профилактика бешенства Срочной профилактике бешенства подлежат лица, которые получили царапины, укусы или ослюнения наружных покровов животными, которые могут быть источником возбудителя бешенства. С этой целью используют антирабическую вакцину и антирабический иммуноглобулин. Иммунизация антирабической культуральной концентрированной очищенной инактивированной сухой вакциной (КоКАВ Внуково-32). Лечебно-профилактическая иммунизация проводится согласно схеме (табл. 1) лицам, инфицированным или возможно инфицированным вирусом бешенства, при укусах, ранениях, ослюнении, которые вызвали животные, а также при употреблении в еду термически не обработанного мяса от больного или подозрительного на бешенство животного. Кроме того, иммунизация проводиться лицам, у которых возникло повреждение при вскрытии туш животных или трупов людей, которые погибли от бешенства. Курс иммунизации необходимо начинать срочно, как только потерпевший обратился за медицинской помощью. Общая характеристика. Препарат является вакцинным вирусом бешенства штамма Внуково-32, выросший в первичной культуре почек сирийских хомячков, инактивированный ультрафиолетовыми лучами и формалином, концентрированный и очищенный методами: ультрафильтрации с последующим очищением через пористые кремнеземы; ультрацентрифугирования или ионообменной хроматографии. Пористая масса белого цвета. Гигроскопична. После растворения – немного опалесцирующая бесцветная жидкость. Стабилизаторы – желатин и сахароза. Одна доза (1,0 мл) содержит не менее 2,5 МЕ. Форма выпуска. Вакцину выпускают в комплекте: 1 ампула вакцины по 1,0 мл (1 доза) и 1 ампула растворителя (вода для инъекций) по 1,0 мл. иммуноглобулин из конской сыворотки выпускают в ампулах по 5,0 или 10,0 мл (разведенный 1:100 – по 1,0 мл в ампуле). Выпускают в комплекте: 1 ампула иммуноглобулина 1 ампула иммуноглобулина разведенного 1:100. Иммунологические и биологические свойства. Вакцина способствует выработке иммунитета против бешенства. Показания к применению. Препарат применяют для лечебно-профилактической иммунизации людей, которые были в контакте или были укушены бешеными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными. Препарат применяют для профилактической иммунизации лиц, которые выполняют работы по отлову и удержанию бездомных животных; ветеринаров, охотников, лесников и т.д. Способ применения и дозы. Содержание ампулы с вакциной растворяют в 1,0 мл воды для инъекции. Растворенную вакцину вводят медленно внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча, детям до 5 лет – в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра. Введение вакцины в ягодичную область недопустимо. Сохранение растворенной вакцины более 5 минут является недопустимым. Вакцинированный должен пребывать под медицинским наблюдением не менее 30 минут. Места для проведения вакцинирования должны быть оснащены средствами противошоковой терапии. После курса иммунотерапии выдается справка с отметкой типа и серии препаратов, курса вакцинации, поствакцинных реакций. Антирабическая помощь состоит из местной обработки раны, введения антирабической вакцины (КоКАВ) или одновременного применения антирабического иммуноглобулина (АИГ) и антирабической вакцины (КоКАВ). Местная обработка раны. Местная обработка раны чрезвычайно важна, и её необходимо проводить немедленно или как можно раньше после укуса. Раненую поверхность тщательно промывают водой с мылом (или детергентом), а края раны обрабатывают 70% спиртом или 5% настойкой йода. При наличии показаний к применению антирабического иммуноглобулина его используют непосредственно перед наложением швов. При возможности необходимо избегать наложения швов на рану. Наложение швов на рану допустимо лишь в таких случаях: При широких ранах – несколько направляющих кожных швов после предварительной обработки раны; По косметическим показаниям (наложения швов на раны лица); Прошивание кровоточащих сосудов с целью остановки внешнего кровотечения. После местной обработки раны немедленно начинают лечебно-профилактическую иммунизацию. Как можно большая часть рассчитанной дозы антирабического иммуноглобулина должна быть инфильтрирована в ткани около раны и в глубину раны. Если анатомическое расположение повреждения (кончики пальцев и др.) не дает возможности ввести всю дозу антирабического иммуноглобулина в ткани около раны, то остаток вводят внутримышечно (мышцы ягодиц, верхняя часть бедра, плеча ). Локализация введения иммуноглобулина должна отличаться от места введения вакцины. Перед введением гетерологического антирабического иммуноглобулина необходимо проверить индивидуальную чувствительность пациента к конскому белку. Побочные реакции: введение вакцины может сопровождаться местной или общей реакцией. Местная реакция характеризуется незначительным отеком, покраснением, зудом, увеличением регионарных лимфоузлов. Общая реакция может проявиться в виде недомогания, головной боли, слабости, повышения температуры тела. Рекомендуется симптоматическая терапия, применение гипосенсибилизирующих и антигистаминных средств. Иногда могут быть зарегистрированы неврологические симптомы. после введения антирабического иммуноглобулина из сыворотки коня могут наблюдаться осложнения: анафилактический шок, местная аллергическая реакция, которая наступает на 1-2-й день после введения; сывороточная болезнь, которая наступает чаще на 6-8-й день. В случае развития анафилактоидной реакции вводят в подкожную клетчатку в зависимости от возраста больного от 0,3 до 1,0 мл адреналина (1:1000) или 0,2-1,0 мл эфедрина 5%. При появлении симптомов сывороточной болезни рекомендовано парентеральное введение антигистаминных лекарственных средств, кортикостероидов, препаратов кальция. Противопоказания. При лечебно-профилактической иммунизации они отсутствуют. При профилактической иммунизации противопоказаниями к введению вакцины является: острые инфекционные и неинфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации – вакцинацию проводят не ранее одного месяца после выздоровления (ремиссии). системные аллергические реакции на предыдущее введение этого препарата (генерализованная сыпь, отек Квинке и др.). аллергические реакции на антибиотики. беременность. Особенности применения. Препарат не годен к употреблению: при нарушении целостности и маркирования ампул при изменении цвета и прозрачности при окончании срока годности при неправильном хранении Антирабический гамма-глобулин. Антирабический гамма-глобулин является гамма-глобулиновой фракцией сыворотки коней, гипериммунизированных фиксированным вирусом бешенства. Антирабический гамма-глобулин выпускают в жидком состоянии в ампулах или флаконах по 5 или 10 мл препарата. Перед введением антирабического гамма-глобулина проверяют чувствительность организма к сыворотке лошадей при помощи внутрикожной пробы. Для этого внутрикожно на внутренней поверхности предплечья вводят 0,1 мл разведенного (1:100) антирабического гамма-глобулина (ампула прилагается). Учет реакции – через 20-30 минут. Проба считается негативной, если диаметр папулы до 1 см и гиперемия вокруг ограничена. Проба считается положительной, если диаметр папулы превышает 1,0 см, имеет место распространенная гиперемия. При негативной пробе в подкожную клетчатку плеча вводят 0,7 мл разведенного (1:100) антирабического гамма-глобулина. При отсутствии реакции через 30 минут внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы вводят дробно в 2-3 приёма с интервалом 10-15 минут всю назначенную профилактическую дозу антирабического гамма-глобулина, подогретого до 37С . при наличии жизненных показаний и при позитивной пробе или появлении анафилактической реакции на внутрикожную инъекцию антирабический гамма-глобулин вводят с особой предосторожностью или заменяют на гомологический (человеческий) иммуноглобулин. Потерпевшие, которые подлежат срочной профилактике бешенства, должны быть проинформированы о том, что для образования напряженного иммунитета и профилактики поствакцинальных осложнений им строго противопоказано употребление спиртных напитков в течении всего курса иммунизации и ещё в течении 6 месяцев после его окончания. Необходимо также, чтоб потерпевшие во время курса вакцинации не переутомлялись, избегали переохлаждения, перегревания, придерживались гигиены кожи. Лечебно-профилактическая иммунизация антирабической вакциной «Верораб» (производитель – Франция). Инактивированная вакцина «Верораб» является культурой вируса бешенства штамма Wictar PM/W1 38-1503-3M, и инактивирован бета-пропиолактоном. Выпускается в лиофилизированном виде. Стабилизатор – мальтоза. На вид гигроскопическая пористая масса белого цвета, после растворения – бесцветная жидкость. Растворитель: 4% раствор натрия хлорида. Вакцина индуцирует иммунитет против бешенства. Одна доза (0,5 мл) содержит не менее 2,5 МЕ. Выпускается в флаконах с 1 дозой лиофилизата вакцины в комплекте с шприцом, который содержит 0,5 мл растворителя. Растворенную вакцину вводят медленно внутримышечно в дельтовидную мышцу. Детям до 5 лет – в мышцы бедра. Вакцину не следует вводить в ягодичный участок. Антирабическая помощь состоит из местной обработки раны, введения антирабической вакцины или одновременного применения антирабического иммуноглобулина и вакцины. Побочное действие при применении вакцины «Верораб». После вакцинации возможно появление незначительных местных реакций – покраснение или незначительное затвердение в месте инъекции. Возможно незначительное повышение температуры тела. При введении антирабического иммуноглобулина из сыворотки коня наблюдаются осложнения: анафилактический шок, местная аллергическая реакция, которая наступает на 1-2 день после введения; сывороточная болезнь, которая наступает на 6-8 день. В случае развития анафилактоидной реакции вводят в подкожную клетчатку в зависимости от возраста больного от 0,3- 1,0 мл адреналина (1:1000) или 0,2-1,0 мл эфедрина (5%). Для лечения больных сывороточной болезнью рекомендовано введение димедрола по 0,05-0,1 мг внутрь 3-4 раза в день, хлористого кальция внутривенно, кортикостероидные препараты и госпитализация при наличии показаний. Особенности применения вакцины «Вверораб». Не пригодным для применения является препарат во флаконах с нарушенной целостностью, маркеровкой, а также при изменении цвета и прозрачности, после окончания срока годности или при неправильном хранении. Раскрывание флаконов и процедура вакцинации совершают при строгом выполнении правил асептики. Сохранение разведенной вакцины более 5 минут не допускается. Вакцинированный должен пребывать под медицинским наблюдение не менее 30 минут. Места для проведения вакцинации должны иметь средства противошоковой терапии. После курса иммунотерапии выдается справка с внесенным типом и серией препарата, курса вакцинации, поствакцинальных реакций. Таблица 1 Схема лечебно-профилактической иммунизации
Список литературы Эпидемиологическое наблюдение за карантинными и паразитарными заболеваниями и их профилактика в Украине. // Материалы совещания-семинара по вопросам санитарной охраны территории Украины от заноса и распространения карантинных и других особо опасных инфекций (23-25 мая 2000г.) Закон Украины «Про обеспечение санитарного и эпидемиологического благополучия населения» от 24.02.1994 Закон Украины «Про защиту населения от инфекционных болезней». Приказ МОЗ Украины «Про порядок проведения профилактических прививок в Украине и контроль качества и оборот медицинских иммунобиологических препаратов» № 48 от 03.02.2006. Павлова Н.О., Попович О.Б., Филиппенко Л.И. «Иммунопрофилактика инфекционных болезней и организация её проведения»/ Под ред. Ю.Д.Гоца. – К., 1999. – 48. Постановление Кабинета Министров Украины «Про утверждения программы иммунопрофилактика населения на 2002 – 2006 года» от 24.10.2002 № 1566 |