Определите вид раны с учетом известных Вам классификаций
 Скачать 71.85 Kb.
|
|
Задача 16. За 2 часа до поступления в стационар в результате несчастного случая мужчина 52-х лет получил сильный удар тупым предметом в левое подреберье. При осмотре в приемном отделении состояние тяжелое. Лежа на кушетке в неподвижном состоянии пострадавший предъявляет жалобы на незначительные тянущие боли в левых отделах живота, слабость. При попытке повернуться на бок интенсивность болей в животе резко возрастает. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное, проводится во все отделы. Сердечные тоны глухие, ритмичные. Пульс сниженного наполнения и напряжения, ритмичный, 110 ударов в минуту. АД 95/60 мм.рт.ст. Живот не вздут, симметричный, ограниченно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье, левом мезогастрии и над лоном. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Куленкампфа положительный. Перистальтические шумы ослабленные. При ректальном исследовании отмечается резкая болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки.
Задача 17. Во время банкета в ресторане в результате драки мужчина 38-ми лет получил сильный удар ногой в живот в область пупка. Через 4 часа после получения травмы в связи с нарастанием болей в животе самостоятельно обратился в приемное отделение стационара. При осмотре состояние средней тяжести, стабильное. Жалобы на постоянные ноющие боли в животе, тошноту, однократную рвоту пищей. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное, проводится во все отделы. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств, ритмичный, 100 ударов в минуту. АД 115/70 мм.рт.ст. Живот подвздут, симметричный, ограниченно участвует в акте дыхания. При пальпации живот напряжен, резко болезненный в пупочной области, там же определяются симптомы раздражения брюшины. Перистальтические шумы не выслушиваются.
Задача 18. В результате несчастного случая на производстве женщина 48-ми лет получила травматическое повреждение живота. В тяжелом состоянии больная доставлена в приемное отделение стационара. При осмотре тот час выше пупка имеется рваная рана 12,0 на 6,0 см из которой пролабирует петля тонкой кишки. Повязка, наложенная сотрудниками СМП, пропитана кровью и кишечным содержимым.
Задача 19. В приемное отделение бригадой СМП доставлен мужчина 65-ти лет. Со слов пострадавшего за 1,5 часа до госпитализации переходил проезжую часть и был сбит автомобиле ГАЗель. В результате ДТП получил дар о радиаторную решетку передней поверхностью живота. При осмотре состояние средней тяжести, стабильное. Жалобы на умеренные ноющие боли в животе в зоне полученного повреждения. Тошноты, рвоты нет. Не лихорадит. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств, ритмичный, 88 ударов в минуту. АД 145/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастри и правом подреберье. В зоне наибольшей болезненности имеются экхимозы общим размером 15,0 на 10,0 см. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Куленкампфа отрицательный. Перистальтические шумы выслушиваются, ослабленные.
Задача 20. За 3 часа до поступления в стационар в результате разбойного нападения 55-ти летний мужчина получил колото-резанное правого подреберья. При осмотре в приемном отделении состояние средней тяжести, стабильное. Жалобы на умеренные ноющие боли в животе в зоне полученного повреждения. Тошноты, рвоты нет. Не лихорадит. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное, проводится во все отделы. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств, ритмичный, 88 ударов в минуту. АД 135/75 мм.рт.ст. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Куленкампфа отрицательный. Перистальтические шумы выслушиваются, ослабленные. Местный статус: по средней ключичной линии справа на 3 см ниже реберной дуги имеется колото-резанная рана 2,0 на 1,0 см с умеренным венозным кровотечением. Наложенная сотрудниками СМП повязка умеренно промокла кровью.
Задача 21. Больной доставлен в стационар с нагноившейся раной правой голени. Рана была получена в бытовых условиях. Температура 37,2 С, ЧСС 88 ударов в минуту, ЧДД 16 в минуту, лейкоциты крови 11*109 в литре, палочкоядерных – 8%. Общее самочувствие удовлетворительное. При осмотре на медиальной поверхности правой голени имеется рана неправильной формы размерами до 6 * 4 см, дно покрыто гнойным отделяемым. Кожные покровы вокруг раны гиперемированы и отечны на протяжении 3 см, при пальпации болезненные. - Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию: бытовая, поверхностная, инфицированная, - Перечислите наиболее вероятных возбудителей этой инфекции: золотистый стафилококк, стрептококки, синегнойная палочка??? ,анаэробные бактерии - Имеется ли у больного ССВР? Объясните, почему. Нет, потому что у пациента не наблюдается тахикардии, учащения ЧДД, высокой температуры. При ССВР -ТЕМПЕРАТУРА выше 38 или ниже 36 -ЧСС выше 90 уд.\мин -ЧДД выше 20 -ЛЕЙК. выше 12х10^9\л или ниже 4х10^9\л ставят если есть 2 и более признаков Нет системной воспалительной реакции. - Какие еще диагностические мероприятия необходимо выполнить? Взять гнойное отделяемое на посев, выявить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. БХ крови - Необходимо ли применение инструментальных методов обследования? нет - Какая операция необходима больному? Хирургическая обработка раны, удаление некротизированных тканей в пределах здоровых, туалет раны, дренирование раны - Чем будет закончено хирургическое вмешательство? установкой дренажей - Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы? Да, препарат надо подбирать с учетом чуствительности бактерий. Используют Стафилококк- амоксициллин(полусинтетические пенициллины), Стрептококки – макролиды, синегнойная палочка- фторхинолоны и цефалоспорины 3 поколения. - Какая еще консервативная терапия требуется в данном случае? Симптоматическая: обезболивание, при повышении температуры жаропонижающее. Промывание антисептиками, обеспечение адекватного дренирования, иммунокоррекция, повязки с водорастворимыми мазями, для очищения раны применять протеолитические ферменты Задача 22. У пациента после внутримышечных инъекций, выполненных самостоятельно дома, возникло болезненное опухолевидное образование в верхненаружном квадранте правой ягодичной области, появились озноб, головная боль и слабость. При осмотре пациента установлено: лихорадка до 390 С, пульс 100 ударов в минуту, частота дыхательных движений 18 в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Общее состояние средней тяжести. В верхненаружном квадранте правой ягодичной области очаг гиперемии и припухлости до 4 см в диаметре, при пальпации определяется болезненность и повышение кожной температуры, выявлена флюктуация. Лейкоциты 13000/мкл. Признаков полиорганной недостаточности не выявлено. - Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию. Острая локальная постинъекционная инфекция кожи и мягких тканей правой ягодичной области - Перечислите наиболее вероятных возбудителей этой инфекции. Золотистый стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, энтеробактерии - Какой синдром и заболевание имеются у больного? Объясните, почему. ССВР. Так как присутствуют более двух признаков: температура больше 38, чсс больше 90, лейкоциты более 9*10 в литре - На что указывает появление флюктуации? На наличие экссудата - Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз? посев крови на чувствительность микроорганизмов, уровень прокальцитонина ( маркер сепсиса) - Какие еще диагностические мероприятия необходимо выполнить? Анализ мочи (Признаки токсической почки-эритроцитурия, протеинурия.) Диагностика признаков полиорганной недостаточности-повышение креатинина, мочевины, билирубина, нарушение кос, анемия. - Какая операция необходима больному? Хирургическая обработка раны: Рассечение тканей над местом флуктуации и эвакуация гнойного экссудата, Если возможно, то иссекают все нежизнеспособные ткани в пределах здоровых. - Чем будет закончено хирургическое вмешательство? Какое местное лечение понадобится в дальнейшем? дренирование гнойного очага без ушивания, регулярная санация, повязки с антимикробными мазями, протеолитическими ферметнами, сорбентами. - Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы? Да, препарат надо подбирать с учетом чуствительности бактерий. Используют Стафилококк- амоксициллин(полусинтетические пенициллины), Стрептококки – макролиды, синегнойная палочка- фторхинолоны и цефалоспорины 3 поколения. Подбирают препараты с минимальным высвобождением эндотоксина. Карбапенемы(имипенем, меропенем) - Какая еще консервативная терапия требуется в данном случае? Инфузионная терапия, иммунозаместительная терапия???(крайние меры). Профилактика стресс-язв жкт-ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов, энтеральное питание. Мониторинг лечения сепсиса-бальная оценка функций органов, оценка динамики признаков ссвр, состояние первичного очага. Устранение болевого синдрома Задача 23. Больной 2 суток назад выписан из стационара после планового грыжесечения в удовлетворительном состоянии. Обратился в поликлинику с жалобами на ухудшение самочувствия. Температура 37,7 С, ЧСС 80 ударов в минуту, ЧДД 17 в минуту, лейкоциты крови 12,3*109 в литре, палочкоядерных – 8%. Местно – швы с раны еще не сняты, имеется прорезывание швов и расхождение краев кожи в нижнем углу раны с подтеканием гнойного экссудата, вокруг покраснение, припухлость, повышение локальной температуры кожи. Общее состояние средней тяжести, признаков органных нарушений не выявлено. - Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию. Острая локальное мягких тканей ( чтобы исключить воспаление внутренних органов и серозных полостей необходимо сделать узи брюшной полости) - Имеется ли у больного ССВР? Объясните, почему. Не имеется, так как менее 2-х признаков. При ССВР -ТЕМПЕРАТУРА выше 38 или ниже 36 -ЧСС выше 90 уд.\мин -ЧДД выше 20 -ЛЕЙК. выше 9х10^9\л или ниже 4х10^9\л ставят если есть 2 и более признаков Нет системной воспалительной реакции. - Какие еще диагностические мероприятия необходимо выполнить? Узи брюшной полости. Если диагноз остается сомнителен, то пункция, лапароскопия. - Какая операция необходима больному? Вторичная хирургическая обработка раны - Чем будет закончено хирургическое вмешательство? Какое местное лечение понадобится в дальнейшем? дренирование гнойного очага без ушивания, регулярная санация, повязки с антимикробными мазями, протеолитическими ферметнами, сорбентами. - Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы? да. с учетом чувствительности бактерий. Подбирают препараты с минимальным высвобождением эндотоксина. Карбапенемы(имипенем, меропенем) - Какая еще консервативная терапия требуется в данном случае? Детоксикационная терапия(инфуз терапия), иммунокорригирующая терапия( препараты иммуноглобулинов-пентаглобин, гаптоглобин; купирование болевого синдрома, коррекция нарушений гомеостаза. Задача 24. Пациент получил колотое ранение правого бедра около 12 часов назад. Доставлен в стационар в тяжелом состоянии. Сознание спутанное, температура 39 С, ЧСС 120 ударов в минуту, АД 110/70 мм РТ.ст., ЧДД 30 в минуту, лейкоциты крови 26*109 в литре, палочкоядерных – 16%, олигурия. Местно определяется округлое раневое отверстие около 0,6 см в диаметре с подтеканием геморрагического экссудата, выраженный отек правого бедра, кожа на бедре бледная, напряженная, при пальпации выявляется резкая болезненность и симптом крепитации. - Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию. Инфекция мягких тканей и мб костей, генерализованная, острая, - Каков наиболее вероятный возбудитель этой инфекции? Анаэробные бактерии: clostridium perfringens. - Какие синдромы имеются у больного? Объясните, почему. Ссвр, ПОН, так как чсс более 90, температура выше 38, лейкоцитов более 9*10, чдд более 20. олигурия - Сформулируйте полный диагноз в соответствии с критериями согласительной комиссии по сепсису. Колотая рана правого бедра, осложненная газовой гангреной. Тяжелый сепсис, так как олигурия, гипотензия, органная дисфункция(цнс - спутанное сознание), - На что указывает появление крепитации? На анаэробные микроорганизмы и газообразование - Какие еще диагностические мероприятия необходимо выполнить? Посев крови, выявление чувствительности, уровень прокальцитонина - Какая операция необходима больному? Какова ее срочность? экстренная операция, некрэктомия, в тяжелых случаях ампутация. - Чем будет закончено хирургическое вмешательство? Какое лечение понадобится в дальнейшем? Не ушивают, а рыхло тампонируют марлевыми салфеткками, пропитанными водорастворимыми мазями. Если ампутация была, то культю не ушивают. Потом-интенсивная терапия(инфузия, детоксикация, нутритивная поддержка. - Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы? да. с учетом чувствительности бактерий. Подбирают препараты с минимальным высвобождением эндотоксина. Карбапенемы(имипенем, меропенем) - Какая еще консервативная терапия требуется в данном случае? инфузия, детоксикация, нутритивная поддержка, антибиотикотерапия - Каков прогноз заболевания? Если срочно провести операцию, то прогноз относительно благоприятный. |