легочные кровотечения. реферат. Содержание Введение 2 Классификация 3 Первичные опухоли средостения 8 Клиника опухолей средостения 10 Диагностика 12 Лечение 14 Заключение 15 Список литературы 16 Введение
 Скачать 28.75 Kb.
|
СодержаниеВведение 2 Классификация 3 Первичные опухоли средостения 8 Клиника опухолей средостения 10 Диагностика 12 Лечение 14 Заключение 15 Список литературы 16 ВведениеОпухоли средостения – группа разнородных в морфологическом плане новообразований, расположенных в медиастинальном пространстве грудной полости. Клиническая картина складывается из симптомов компрессии или прорастания опухоли средостения в соседние органы (болей, синдрома верхней полой вены, кашля, одышки, дисфагии) и общих проявлений (слабости, повышение температуры, потливости, похудания). Опухоли и кисты средостения составляют 3-7% в структуре всех опухолевых процессов. Из них в 60-80% случаев выявляются доброкачественные опухоли средостения, а в 20-40% - злокачественные (рак средостения). Опухоли средостения возникают с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, преимущественно в возрасте 20-40 лет, т. е. у наиболее социально-активной части населения. Опухоли медиастинальной локализации характеризуются морфологическим разнообразием, вероятностью первичной злокачественности или малигнизации, потенциальной угрозой инвазии или компрессии жизненно важных органов средостения (дыхательных путей, магистральных сосудов и нервных стволов, пищевода), техническими сложностями хирургического удаления. Все это делает опухоли средостения одной из актуальных и наиболее сложных проблем современной торакальной хирургии и пульмонологии. КлассификацияМеждународная гистологическая классификация опухолей и кист средостения Классификация опухолей и кист средостения * 1. ОПУХОЛИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ ( до 10-20%) 2 НЕЙРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ (15-25%), 3. ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ (15-25%), 4 ЛИМФОИДНЫЕ ОПУХОЛИ (см. лимфомы) (до 20%), 5. МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ (5-6%) 6. МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ 7. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ 8. ДРУГИЕ ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ а. болезнь Кастельмана (гигантская гиперплазия лимфоузла) б. экстрамедулярный гемопоэз в. Кисты (5-10%) г. другие неопухолевые заболевания тимуса 1. эктопия тимуса 2. гиперплазия тимуса 3. гистиоцитоз 4. гранулематоз 9. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ Классификация ВОЗ опухолей вилочковой железы (2004) Эпителиальные опухоли: • Тимома: – тип А (веретеноклеточная, медуллярная); – тип АБ (смешанная); – тип Б1 (богатая лимфоцитами, лимфоцитарная, в основном кортикальная, органоидная); – тип Б2 (кортикальная); – тип БЗ (эпителиальная, атипическая, сквамоидная, высокодифференцированная карцинома тимуса); – микронодуллярная тимома; – метапластическая тимома; – микроскопическая тимома; – склерозирующая тимома; – липофиброаденома. • Карцинома тимуса (включая нейроэндокринные эпителиальные опухоли тимуса): – плоскоклеточная карцинома; – базалиоидная карцинома; – мукоэпидермоидная карцинома; – карцинома, похожая на лимфоэпителиому; – саркоматоидная карцинома (карциносаркома); – светлоклеточная карцинома; – аденокарцинома; – папиллярная аденокарцинома; – карцинома с транслокацией t (15;19); – высокодифференцированные нейроэндокринные карциномы (карциноидные опухоли): типичные карциноиды; атипичные карциноиды; – низкодифференцированные нейроэндокринные карциномы: – недифференцированные карциномы: крупно-клеточная нейроэндокринная карцинома; мелкоклеточная карцинома нейроэндокринного типа; – комбинированные эпителиальные опухоли тимуса, включающие нейроэндокринные карциномы. Классификация ВОЗ герминогенных опухолей средостения (2004) • Герминогенные опухоли одного гистологического типа (чистые герминогенные опухоли): – семинома; – эмбриональная карцинома; – опухоли желточного мешка; – хориокарцинома; – тератома зрелая; – тератома незрелая. • Герминогенные опухоли более чем одного гистологического типа (смешанные герминогенные опухоли). Вариант: полиэмбриома. • Герминогенные опухоли со злокачественной опухолью соматического типа. • Герминогенные опухоли с гематологической злокачественной опухолью. Классификация ВОЗ лимфом и гемопоэтических новообразований средостения • В-клеточная лимфома: – первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома; – экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны тимуса из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой. – Т-клеточная лимфома: – Т-лимфобластная лимфома из клеток-предшественников; – Т-лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников; – Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников; – острый лимфобластный лейкоз/Т-клеточная лимфобластная лимфома из клеток-предшественников. • Лимфома Ходжкина средостения. • Лимфомы неясного генеза. • Гистиоцитарные опухоли и опухоли из дендритных клеток: – гистиоцитоз из клеток Лангерганса; – саркома из клеток Лангерганса; – гистиоцитарная саркома; – злокачественный гистиоцитоз; – фолликулярная опухоль из дендритных клеток; – фолликулярная саркома из дендритных клеток; – опухоль из дендритных клеток; – саркома из дендритных клеток. Первичные опухоли средостенияТимомы наблюдаются в любом возрасте, чаще в 30-40 лет. Наиболее часто встречающаяся первичная опухоль средостения (20 %). Различают лимфоидные, эпителиальные, веретеноклеточные или смешанные тимомы. Злокачественная форма, отличающаяся высокой инвазивностью в окружающие ткани, встречается почти так же часто, как и доброкачественная (35-50 % больных). Характерно распространение тимомы по плевре, при этом гематогенные и лимфогенные метастазы редки. Тимома выявляется у 15 % пациентов с миастенией, при этом миастения выявляется у 50 % пациентов с тимомой. Описаны случаи тимом заднего средостения. Экстрагонадные герминоклеточные опухоли чаще всего развиваются в тимусе. Гистологически эти опухоли не отличаются от тестикулярных опухолей — семиномы, тератомы, эмбриональной карциномы, тератокарциномы, хориокарциномы. Герминогенные опухоли средостения встречаются у мужчин 20-30 лет. Тератобластомы встречаются почти столь же часто, как тимомы, и составляют 11-17 % опухолей средостения. Малигнизация выявляется в 25-30 % случаев. Тератомы содержат эктодермальные, мезодермальные и эндодермальные компоненты; дермоидные кисты — эпидермального происхождения. Заболевание выявляется чаще всего в подростковом возрасте, в половине случаев опухоль содержит кальцинаты. Быстрый рост характерен для малигнизации, хотя также причиной быстрого увеличения объема опухоли может послужить кровоизлияние в её ткань. Иногда при озлокачествлении могут наблюдаться метастазы в лёгкие и регионарные метастазы Мезенхимальные опухоли встречаются во всех трех отделах средостения, однако чаще — в переднем средостении. Липомы и липоматоз встречаются чаще в нижних отделах с одной из сторон средостения. Они могут распространяться из средостения в каудальном или краниальном направлении. С другой стороны, сальниковый жир может проникать в нижние отделы заднего средостения. Благодаря своей мягкой консистенции, липомы никак не воздействуют на окружающие органы и часто оказываются случайной находкой. Липоматоз может быть ятрогенно обусловлен кортикостероидной терапией. Липо-(фибро-)саркомы являются чрезвычайно редкими опухолями, обычно располагаются в заднем средостении, где могут вызывать смещение прилежащих органов. Фибромы не вызывают жалоб до тех пор, пока не достигнут значительных размеров. Наличие плеврального выпота иногда может быть признаком фибросаркомы (обычно располагающейся в заднем средостении) и фибромы. Гемангиомы (кавернозная гемангиома, гемангиоэндотелиома, гемангиосаркома) — в средостении встречаются редко, в 2/3 случаев локализуются в переднем средостении. Они имеют разнообразную форму, окружены соединительнотканной капсулой, могут быть множественными. Часто содержат флеболиты. Клиника опухолей средостенияВ клиническом течении опухолей средостения выделяют бессимптомный период и период выраженной симптоматики. Длительность бессимптомного течения определяется локализацией и размерами опухолей средостения, их характером (злокачественным, доброкачественным), скоростью роста, взаимоотношениями с другими органами. Бессимптомные опухоли средостения обычно становятся находкой при проведении профилактической флюорографии. Общая симптоматика при опухолях средостения включает слабость, лихорадку, аритмии, бради- и тахикардию, похудание, артралгии, плеврит. Данные проявления в большей степени свойственны злокачественным опухолям средостения. Болевой синдром Наиболее ранними проявлениями как доброкачественных, так и злокачественных опухолей средостения, являются боли в грудной клетки, обусловленные сдавлением или прорастанием новообразования в нервные сплетения или нервные стволы. Боли обычно носят умеренно интенсивный характер, могут иррадиировать в шею, надплечье, межлопаточную область. Опухоли средостения с левосторонней локализацией могут симулировать боли, напоминающие стенокардию. При сдавлении или инвазии опухолью средостения пограничного симпатического ствола нередко развивается симптом Горнера, включающий миоз, птоз верхнего века, энофтальм, ангидроз и гиперемию пораженной стороны лица. При болях в костях следует думать о наличии метастазов. Компрессионный синдром Компрессия венозных стволов, прежде всего, проявляется так называемым синдромом верхней полой вены (СВПВ), при котором нарушается отток венозной крови от головы и верхней половины туловища. Синдром ВПВ характеризуется тяжестью и шумом в голове, головной болью, болями в груди, одышкой, синюшностью и отечностью лица и грудной клетки, набуханием вен шеи, повышением центрального венозного давления. В случае сдавления трахеи и бронхов возникают кашель, одышка, стридорозное дыхание; возвратного гортанного нерва - дисфония; пищевода – дисфагия. Специфические проявления При некоторых опухолях средостения развиваются специфические симптомы. Так, при злокачественных лимфомах отмечаются ночная потливость и кожный зуд. Фибросаркомы средостения могут сопровождаться спонтанным снижением уровня глюкозы в крови (гипогликемией). Ганглионевромы и нейробластомы средостения могут продуцировать норадреналин и адреналин, что приводит к приступам артериальной гипертензии. Иногда они секретируют вазоинтестинальный полипептид, вызывающий диарею. При внутригрудном тиреотоксическом зобе развиваются симптомы тиреотоксикоза. У 50 % пациентов с тимомой выявляется миастения. ДиагностикаОсновным методом диагностики новообразований средостения является рентгенологический. Применение комплексного рентгенологического исследования позволяет в большийстве случаев определить локализацию патологического образования - средостение или соседние органы и ткани (легкие, диафрагма, грудная стенка) и распространенность процесса. К обязательным рентгенологическим методам обследования больного с новообразованием средостения относятся: - рентгеноскопия, рентгенография и томография грудной клетки, контрастное исследование пищевода. Рентгеноскопия дает возможность выявить "патологическую тень", составить представление о ее локализации, форме, размерах, подвижности, интенсивности, контурах, установить отсутствие или наличие пульсации ее стенок. В ряде случаев можно судить о связи выявленной тени с расположенными рядом органами (сердцем, аортой, диафрагмой). Уточнение локализации новообразования в значительной степени позволяет предопределить его характер/ Для уточнения полученных при рентгеноскопии данных производят рентгенографию. При этом уточняют структуру затемнения, его контуры, отношение новообразования к соседним органам и тканям. Контрастирование пищевода помогает оценить его состояние, определить степень смещения или прорастания новообразованием средостения. В диагностике новообразований средостения широко применяются эндоскопические методы исследования. Бронхоскопия применяется для исключения бронхогенной локализации опухоли или кисты, а также для определения прорастания злокачественной опухолью средостения трахеи и крупных бронхов. Во время этого исследования возможно проведение трансбронхиальной или транстрахеальной пункционной биопсии образований средостения, локализующихся в области бифуркации трахеи. Весьма информативным в ряде случаев оказывается проведение медиастиноскопии и видеоторакоскопии, при которых биопсия осуществляется под контролем зрения. Взятие материала для гистологического или цитологического исследования возможно и при трансторакальной пункционной или аспирационной биопсии, проводимой под рентгенологическим контролем. При наличии увеличенных лимфатических узлов надключичных областей проводят их биопсию, что позволяет определить их метастатическое поражение или установить системное заболевание (саркоидоз, лимфогранулематоз и др.). При подозрении на медиастинальный зоб используют сканирование области шеи и грудной клетки после введения радиоактивного йода. При наличии компрессионного синдрома производят измерение центрального венозного давления. Больным с новообразованиями средостения выполняют общий и биохимический анализ крови, реакцию Вассермана (для исключения сифилитической природы образования), реакцию с туберкулиновым антигеном. При подозрении на эхинококкоз показано определение реакции латексагглютинации с эхинококковым антигеном. Изменения морфологического состава периферической крови обнаруживаются главным образом при злокачественных опухолях (анемия, лейкоцитоз, лимфопения, повышенная СОЭ), воспалительных и системных заболеваниях. При подозрении на системные заболевания (лейкоз, лимфогранулематоз, ретикулосаркоматоз и др.), а также на незрелые неврогенные опухоли выполняют костномозговую пункцию с изучением миелограммы. ЛечениеОпухоль средостения является показанием к оперативному лечению. Используют торакотомию (переднюю, боковую или заднюю) в зависимости от локализации новообразования. Иногда опухоль удаляют стернотомным доступом. Применяют частичную, продольную, а также поперечную стернотомию. Операция заключается в удалении опухоли. В последние годы опухоли средостения в основном удаляют видеоторакоскопическим способом, который имеет несомненные преимущества перед открытыми операциями. К сожалению, лечение сарком средостения остаётся сложной проблемой. Их лечат комбинированным методом: химиотерапия, облучение и операция. Лечение зависит от размеров и стадии новообразования, а также вовлечения в процесс крупных сосудов и окружающих органов. Вопрос о применении лучевой и химиотерапии при злокачественных опухолях средостения решается, исходя из характера, распространенности и морфологических особенностей опухолевого процесса. Лучевое и химиотерапевтическое лечение применяется как самостоятельно, так и в комбинации с оперативным лечением. ЗаключениеОпухоли средостения представляют собой один из наиболее сложных разделов в хирургии и онкологии. Это обусловлено тем, что их эмбрио- и гистогенетическое разнообразие, топографо-анатомические особенности, своеобразие клинической картины, затрудняет диагностику и уточнение нозологической принадлежности патологических процессов этой области, соответственно нет достаточно четкой тактики лечения больных. Лечение доброкачественных опухолей средостения не вызывает особых затруднений В отношении злокачественных опухолей этой локализации успехи лечения скромны Это объясняется определенным пределом возможностей существующих методов, быстрым вовлечением в процесс жизненно важных органов и связанным с этим тяжелым состоянием больных, недостаточной реализацией дифференцированного подхода к лечению в зависимости от гистологической формы опухоли. Хирургический метод остается основным в лечении большинства больных опухолями средостения Перспективы хирургического метода традиционно связываются с ранней и уточняющей диагностикой, снижением послеоперационной летальности, назначением комбинированного лечения Но, прогресс в хирургии новообразований средостения может быть достигнут во многом благодаря выполнению расширенных и комбинированных операций. Список литературыГанул В.Л., Ганул А.В. О диагностике и лечении опухолей вилочковой железы // Советская медицина. 2016 Трахтенберг А.X. Опухоли средостения. // В кн: Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. / Под ред. В.И. Чиссова. — Москва, 2014 Давыдов М.М., Полоцкий Б.Е., Мачаладзе З.О. Мезинхимальные опухоли средостения. //Пособие для врачей 2015г. Издательская группа РОНЦ, . Бакулев А.Н., Колесникова Р.С. Хирургическое лечение опухолей и кист средостения. — Москва, 2013.-263 с. Ахмедов Б. А. Внутригрудные первичные и метастатические герминогенные опухоли: Дис. . канд. мед. Наук. — Москва, 2004. — 143 с |