Переливание крови. 7 лекция. Переливание компонентов крови и кровезаменителей. Переливание компонентов крови и кровезаменителей
 Скачать 65.02 Kb.
|
|
Переливание компонентов крови и кровезаменителей. Трансфузионная терапия – это раздельное и сочетанное применение компонентов и препаратов крови, а также кровезамещающих растворов. Этот лечебный метод в литературе нередко называют «Инфузионно – трансфузионная терапия», считая введение кровезаменяющих растворов инфузией, а переливание крови, ее компонентов и препаратов – трансфузией. Трансфузионая терапия в прошлом в основном полагалась на использование цельной крови. Цельная кровь для переливания - заготавливается от донора в контейнер, содержащий гемоконсервант, который обычно содержит цитрат натрия (связывает ионы кальция, что предупреждает развитие первого этапа свертывания крови – образование тромбина) и компоненты питания клеток крови, такие как глюкоза, фосфат, аденин. Для консервирования крови используют глюгицир, ЦФГ-цитратно-фосфатно-глюкозный гемоконсервант, фаглюцид-аденинсодержащий гемоконсервант (цитратно-фосфотно-декстрозно-адениновый раствор), обеспечивает сохранение морфофункциональной полноценности крови в течение 50 дней. При переливании цельной консервированной крови, особенно длительных (более 7 суток) сроков хранения, реципиент получал наряду с необходимыми ему компонентами функционально неполноценные тромбоциты, продукты распада лейкоцитов, антитела и антигены, которые могли быть причиной посттрансфузионных реакций и осложнений. Цельная кровь, в основном, используется как исходный материал для приготовления компонентов крови. Компоненты – это основные составные части крови, которые получают фильтрацией, центрифугированием и замораживанием в соответствии с общепринятыми методами. Возможность применения отдельных компонентов крови позволяет проводить целенаправленную трансфузионную терапию. Пластикатные полимерные контейнеры, используемые при заготовке и хранении компонентов крови обеспечивают стерильную заготовку нужных компонентов. Выделяют следующие типы компонентов донорской крови: • переносчики газов крови (эритроцитсодержащие среды); • корректоры плазменно-коагуляционного гемостаза (свежезамороженная плазма); • корректоры сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитный концентрат); • компоненты крови для иммунозаместительной терапии (лейкоцитный концентрат). Переливание переносчиков газов крови. В лечебной практике может применяться эритроцитная масса и эритроцитная взвесь нескольких видов в зависимости от метода заготовки и показаний к применению. Эритроцитная масса (ЭМ) – компонент, получаемый после разделения цельной крови методом центрифугирования и удаления части плазмы. Основная гемотрансфузионная среда, гематокрит которой не выше 80%. В зависимости от консерванта, используемого при заготовке крови, сроки годности эритроцитной массы в условиях температурного режима +2 – +6° С составляют от 21 до 42 дней. Эритроцитная масса фенотипированная (трансфузионная среда в которой определены не менее 5 антигенов помимо A, B, и D системы резус). Назначается с целью предупреждения аллоиммунизации к антигенам эритроцитов. Переливание фенотипированной эритроцитной массы показано детям до 18 лет, беременным, реципиентам при многократных трансфузиях. Эритроцитная масса, фильтрованная – гемокомпонент, получаемый в результате проведения эритроцитной массы через специальные лейкоцитарные фильтры. Лейкофильтрация позволяет: • снизить частоту фебрильных негемолитических посттрансфузионных реакций; • увеличить сроки хранения, т. к. лейкоциты при хранении выделяют в среду биологически активные вещества, увеличивающие проницаемость клеточной мембраны, что приводит к росту концентрации ионов К+, снижению pH, разрушению эритроцитов и выходу свободного гемоглобина; Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ). После центрифугирования консервированной крови лейкотромбоцитарный слой снимается. Если к эритроцитной массе добавить физиологический раствор NaCl 0,9% или раствор с субстратами энергетического метаболизма (суспендирующий или ресуспендирующий растворы), то такой компонент будет называться эритроцитной взвесью. Большинство суспендирующих растворов содержит хлорид натрия, аденин, глюкозу и маннит, растворенный в воде. Объем суспендирующего раствора обычно составляет 80-100 мл. Эритроцитная взвесь в ресуспендирующем консервирующем растворе, может храниться от 35 до 41 дня. Используют для возмещения кровопотери и лечения анемии. Эритроцитная взвесь с физиологическим раствором (отмытые эритроциты) – представляет собой трансфузионную среду, освобожденную не только от лейкоцитов и тромбоцитов, но и от белков плазмы, гемоконсерванта путем серийного центрифугирования и повторного 3-5-кратного отмывания эритроцитной массы. Переливание показано больным, имеющим в анамнезе посттрансфузионные реакции негемолитического типа, а также лицам, сенсибилизированным к антигенам лейкоцитов и тромбоцитов, белкам плазмы. Срок хранения эритроцитной взвеси с физиологическим раствором при температуре +4° С – 24 часа с момента заготовки. Эритроцитная взвесь, размороженная и отмытая – в настоящее время существует несколько методик криоконсервирования эритроцитной массы с использованием криозащитных растворов, позволяющих сохранять ее достаточно продолжительное время. Метод замораживания и хранения эритроцитов при низких температурах позволяет получить после размораживания и отмывания функционально полноценные эритроциты. В замороженном состоянии эритроциты могут находиться до 10 лет. Метод криоконсервации позволяет сохранять запасы редких групп крови, проводить карантинизацию (контрольные анализы на ВИЧ, вирусные гепатиты через 6 месяцев). После оттаивания эритроцитную массу отмывают специальными растворами от глицерина и ресуспензируют в физиологическом растворе. Срок хранения готовой продукции – не более 24 ч при +2 – +6° С. Показания для переливания переносчиков газов крови. Введение донорских переносчиков газов крови направлено на восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови при острой и хронической анемии. Пациенты с кровопотерей до 20% объема циркулирующей крови очень редко нуждаются в трансфузиях переносчиков газов крови. Особенно опасно стремление к полному замещению объема потерянных эритроцитов. Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25-30% ОЦК, объективным критерием которого, является снижение уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений. Однако острая массивная кровопотеря в первые часы обычно не сопровождается снижением концентрации гемоглобина, поэтому его «высокий» уровень не может служить причиной для отказа от гемотрансфузии. Клиническая картина тяжести кровопотери проявляется бледностью кожи, слизистых, особенно конъюнктив, запустением вен, одышки и тахикардии. Об одышке можно судить по участию мышц шеи, крыльев носа в акте вдоха. В этих случаях целью трансфузионной терапии является быстрое восстановление внутрисосудистого объема для обеспечения нормальной перфузии органов, что в данный момент более важно, чем увеличение числа циркулирующих эритроцитов. В данной ситуации необходимо незамедлительное введение солевых растворов, коллоидных кровезаменителей или альбумина, свежезамороженной плазмы с последующим включением в программу трансфузионной терапии, переливания переносчиков газов крови. Еще более строгими являются показания к переливанию донорских эритроцитов при хронической анемии. Для пациентов с хроническим течением анемии важнейшим является ликвидация причины, вызвавшей анемию, т. е. проведение патогенетической терапии, а не восстановление уровня гемоглобина с помощью трансфузий эритроцитсодержащих сред. Лишь после того, как использованы все методы и средства для ликвидации анемии, а у больного сохраняются выраженные клинические проявления гипоксии, осуществляется трансфузия переносчиков газов крови. У данной категории больных наблюдается развитие компенсаторных механизмов: увеличение сердечного выброса, сдвиг вправо кривой диссоциации оксигемоглобина, вследствие чего увеличивается отдача кислорода в тканях, уменьшение физической активности, увеличение частоты дыхания. При назначении трансфузии переносчиков газов крови больным с хроническими формами анемии необходимо принимать во внимание следующие положения: • установить клинические симптомы, обусловленные анемией, динамика которых будет являться критерием эффективности проведения трансфузии; • не назначать переливание переносчиков газов крови, ориентируясь только на уровень гемоглобина, т. к. он колеблется в зависимости от объема переливаемых растворов, диуреза, степени сердечной компенсации. При сочетании сердечной недостаточности и анемии трансфузии должны быть осторожными из-за опасности развития гиперволемии вследствие увеличения объема циркулирующей плазмы. Скорость введения трансфузионных сред (эритроцитных компонентов) не должна превышать 1-2 мл/кг массы тела в час, с возможным назначением диуретиков перед трансфузией. Переливание корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза. Свежезамороженная плазма (СЗП) – это компонент донорской крови, полученной в течение 4-6 часов после эксфузии крови методом центрифугирования или афереза с последующим «шоковым» замораживанием при температуре -70°С. При этом сохраняются в функциональном состоянии лабильные плазменные факторы свертывания. Хранится она при температуре -30° С в течение 2 лет. В основном применяется свежезамороженная плазма, карантинизированная, после 6-месячного срока хранения и получения отрицательных результатов при повторном тестировании доноров на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С. Донорская СЗП должна быть той же группы, что и у реципиента. При переливании объемом более 1 л соответствие донора и реципиента по антигену D обязательное. В экстренных случаях при отсутствии одногрупной плазмы допускается переливание плазмы АВ(IV) реципиенту с любой группой крови. СЗП применяется - при нарушениях системы свертывания, особенно в тех ситуациях, когда есть дефицит системы свертывания по нескольким факторам: • острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического); • острая массивная кровопотеря более 30% ОЦК (количество переливаемой СЗП должно составлять не менее 25-30% всего объема трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т. е. не менее 800-1000 мл); • болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания; • передозировка антикоагулянтов непрямого действия; СЗП - размораживают на водяной бане, при температуре +37о С, до полного оттаивания, под контролем термометра или размораживают в специальных размораживателях плазмы. Используется в течение часа после размораживания, повторному замораживанию не подлежит. Корректоры сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Тромбоцитный концентрат. Стандартный тромбоцитный концентрат получают из одной дозы консервированной крови объемом 450 мл. Абсолютным показанием является тромбоцитопения на уровне 20х  /л (норма – 180-320х /л) с клинически выраженными проявлениями геморрагического синдрома ввиду дефицита тромбоцитов (ДВС-синдром, при массивных кровотечениях, операциях, родах, синдроме массивных трансфузий, операции с использованием аппарата АИК). Тромбоцитный концентрат должен быть совместим по антигенам с АВО и резус. Срок хранения 5 суток. Компоненты крови для иммунозаместительной терапии. Лейкоцитный концентрат представляет собой компонент крови с высокой концентрацией гранулоцитов и лимфоцитов с примесью тромбоцитов и эритроцитов. Основная функция гранулоцитов – фагоцитоз бактерий. Основным показанием к назначению переливания лейкоцитного концентрата является снижение абсолютного количества гранулоцитов у реципиента менее 0,5х109/л при наличии неконтролируемой антибактериальной терапии инфекции. Эффективно использование трансфузий лейкоконцентрата при сепсис новорожденного. Обязательна совместимость по АВО и резус. Правила переливания компонентов крови. 1. Компоненты крови переливаются только с письменного согласия больного или законного его представителя. (По жизненным показаниям решение принимается консилиумом врачей или дежурным врачом с обязательным отражением показаний в истории болезни.) 2. Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритрокомпоненты) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре (+22 – +24о С в течение 30 минут) 3. Быстрое переливание холодной крови (компонентов) может быть опасным. 4. Контейнеры с повреждениями использовать нельзя. 5. Для трансфузий всех гемокомпонентов используются системы однократного применения с фильтром. 6. Гемокомпоненты переливаются совместимые по системам АВО и Rh-Hr и Келл (Обязательный контроль группы крови больного и донора, резус-фактора и проведение проб на индивидуальную и биологическую совместимость перед каждой трансфузией). 7. Биологическая проба проводится независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения, с каждой дозой компонента. 8. Запрещено введение в контейнер с компонентом крови каких-либо других медикаментов или растворов, кроме стерильного 0,9% раствора хлорида натрия (не более 50 мл.) Алгоритм действий врача при переливании компонентов крови Врач, осуществляющий гемотрансфузию, обязан: 1. Оценить исходные показатели состояния больного (частота пульса, артериальное давление, общий анализ крови и мочи), определить показания (цель, путь, среду, дозу и темп трансфузии) и противопоказания к переливанию компонентов крови. 2. Собрать акушерский и гемотрансфузионный анамнез. 3. Провести с пациентом собеседование и получить добровольное информированное согласие. 4. Определить группу крови реципиента по системе АВ0 непосредственно перед переливанием независимо от ранее произведенных исследований и сверить полученный результат с данными в истории болезни. 5. Заказать необходимую трансфузионную среду. 6. Макроскопически определить пригодность компонентов крови к переливанию. 7. Определить групповую принадлежность крови или эритроцитов из контейнера по системе АВО и резус, сравнить группу крови и резус-принадлежность обозначенные на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только что полученными. 8. Провести пробу на индивидуальную совместимость эритроцитов донора и сыворотки реципиента по АВО-системе. 9. Провести пробу на индивидуальную совместимость эритроцитов донора и сыворотки реципиента по Rh-Hr системе . 10. Уточнить у больного его паспортные данные и сопоставить их с данными истории болезни. 11. Провести биологическую пробу. 12. Осуществить переливание. 13. Заполнить медицинскую документацию. 14. Вести наблюдение за больным в посттрансфузионном периоде в течение одних суток. Противопоказания к переливанию компонентов крови При относительных показаниях к переливанию компонентов крови (когда пациент может поправиться и без их переливания) учитываются противопоказания к переливанию крови и её компонентов, которыми являются: • сердечная недостаточность с явлениями застоя в большом круге кровообращения IIб-III ст. (инфаркт миокарда, септический эндокардит, пороки сердца, миокардиты, миокардиосклерозы, отеки, асцит и др.); • заболевания сердца и легких, сопровождающиеся застоем в малом круге кровообращения (отек легких); • высокая артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь Ш ст.); • тромбоэмболические состояния (свежие тромбозы, эмболии); • острые и тяжелые нарушения мозгового кровообращения; • тяжелые нарушения функции печени и почек (не противопоказано применение плазмы); • аллергические состояния и заболевания (бронхиальная астма, отек Квинке, поливалентная аллергия и др.); • выраженный атеросклероз коронарных, мозговых артерий и сосудов других областей; • острый ревматизм; • туберкулез в активной фазе; • геморрагический васкулит. При указанных выше патологических состояниях гемотрансфузия может усугубить или вызвать нарушения гемодинамики и сердечной деятельности, тромбозы, нарушения мозгового кровообращения, печеночную или почечную недостаточность, тяжелые аллергические реакции или обострение аллергического заболевания. Перечисленные противопоказания не являются основанием для отказа от переливания переносчиков газов крови и корректоров гемостаза лишь при абсолютных показаниях к гемотрансфузии. Однако при гемотрансфузии по абсолютным (жизненным) показаниям необходимо принять меры к уменьшению вероятности развития неблагоприятных последствий. Оценка пригодности трансфузионной среды. Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритромасса или взвесь, цельная донорская кровь) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 минут. Допустимо согревание трансфузионной среды в водяной бане при температуре +37° С под контролем термометра. Контейнер с плазмой, хранящейся в условиях низкотемпературного морозильника (температура -25° -30° С), размораживается в соответствии с правилами размораживания плазмы. Согревание на водяной бане при температуре +37° С под контролем термометра. Врач, проводящий переливание компонентов крови, перед каждой трансфузией обязан проверить паспортные данные с этикетки донорского контейнера, содержащие сведения: • о штрих-коде донора; • индивидуальном номере гемоконтейнера; • ФИО донора; • группе крови по системам АВО и резус; • дате заготовки и сроке хранения; • названии учреждения службы крови; • проведении анализов на гемотрансмиссивные инфекции. Оценить пригодность трансфузионной среды к переливанию на основе макроскопической оценки гемоконтейнера. Осторожно, не взбалтывая, проверяется: • сохранность герметичности укупорки; • правильность паспортизации; • срок годности; • доброкачественность трансфузионной среды (отсутствие признаков гемолиза, сгустков, хлопьев и др.) |