Переливание крови. 7 лекция. Переливание компонентов крови и кровезаменителей. Переливание компонентов крови и кровезаменителей
 Скачать 65.02 Kb.
|
|
Предтрансфузионные тесты. Независимо от проведенных гематологических исследований и имеющихся записей непосредственно перед переливанием крови или её компонентов лечащий врач или трансфузиолог обязаны определить групповую принадлежность донора и больного по системе АВО с помощью моноклональных антител анти-А, анти-В и анти-АВ, сверив результаты с записью в истории болезни и с обозначением на контейнере. Эритроциты донора, которые используют для контрольного определения АВО-принадлежности или в тестах на совместимость, получают из сегмента трубки от пластикатного мешка или из системы при первичном заполнении донорской крови. Пробы на совместимость переливаемой крови. В оболочке эритроцитов более 700 антигенов. Подбор крови для переливания только по группам АВ0 и резус- фактору не гарантирует от встречи этих и других эритроцитарных агентов с возможно имеющимся у реципиента иммунными антителами. В связи с этим, особое место в гемотрансфузиологии занимают пробы на индивидуальную совместимость. Проба на индивидуальную совместимость донора и реципиента по системе АВО. В некоторых случаях в крови людей образуются изоиммунные антитела анти-М и анти-N. Эти антитела в большинстве случаев активны в тех же условиях, что и антитела системы АВО, т.е. вызывают агглютинацию эритроцитов на плоскости при комнатной температуре. Поэтому, если у больного имеются антитела анти-М и анти-N, а эритроциты донора содержат эти факторы, то несовместимость по отношению к ним выявить при пробе на совместимость по группам крови АВО. Кровь такого донора не должна быть перелита этому реципиенту. Холодовая проба проводится на плоскости при комнатной температуре +15 – +25°С и выявляет несовместимость по системе АВ0. Для исследования используют белую фарфоровую или любую другую белую пластинку со смачиваемой поверхностью. На пластинке надписывают фамилию, имя, отчество и группу крови больного, фамилию, имя, отчество и группу крови донора и номер контейнера с кровью. На пластинку накапывают 2-3 капли сыворотки больного и туда же добавляют маленькую каплю крови донора так, чтобы соотношение крови и сыворотки было приблизительно 1:10. Кровь размешивают с сывороткой сухой стеклянной палочкой, пластинку слегка покачивают, затем на 1-2 минуты оставляют в покое и снова периодически покачивают, одновременно наблюдая за ходом реакции в течение 5 минут. Если в смеси сыворотки больного и крови донора наступила агглютинация эритроцитов, агглютинаты видны сначала в виде мелких, затем крупных комочков на фоне полностью или почти полностью обесцвеченной сыворотки, это значит, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. После того как установлена совместимость по группам крови системы АВО, следует убедиться в том, что кровь донора совместима с кровью больного также в отношении резус-антигена D. С этой целью проводят еще одну из проб на совместимость: • пробу с 33% раствором полиглюкина; • пробу с применением 10% желатина; • непрямую пробу Кумбса; • пробу на плоскости при температуре +46-48°С. Значение пробы на совместимость по резус-антигену для выявления других антител. При проведении проб на совместимость по резус-антигену D можно выявить также неполные изоиммунные антитела к другим антигенам системы резус: С,Е,с,е, а иногда и к антигенам других систем эритроцитов. Проба на совместимость с применением 33% раствора полиглюкина проводится в пробирке без подогрева в течении 5 минут. Для пробы используется 33%раствора полиглюкина, приготовленный специально для лабораторных целей. Для исследования используют емкость не менее 10 мл.. На пробирке пишут фамилию, имя, отчество, группу крови больного и номер контейнера донора. На дно пробирки пастеровской пипеткой вносят 2 капли сыворотки больного, одну каплю донорской крови, одну каплю 33% раствора сыворотки больного, одну каплю донорской крови, одну каплю 33% раствора полиглюкина и перемешивают содержимое путем встряхивания . Пробирку наклоняют почти до горизонтального положения, затем медленно поворачивают таким образом, чтобы содержимое ее растекалось по стенкам. Такое растекание содержимого пробирки по стенкам делает реакцию более выраженной. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при поворачивании пробирки следует продолжать не менее 5 минут. Через 5 минут в пробирку доливают 2-3 мл 0,9% изотонического раствора NaCl до бледно-розовой окраски и перемешивают содержимое путем 2-3 кратного перевертывания пробирки, не взбалтывания. Результат оценивается следующим образом: если в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов в виде взвеси мелких или крупных комочков на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости, это значит, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в нем не наблюдается признаков агглютинации эритроцитов, это значит, что кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус-антигена D. Проба на совместимость с применением 10% желатина Техника: в пробирку вносят 1 каплю эритроцитов донора, 2 капли сыворотки реципиента, 2 капли желатина. Содержимое пробирки перемешивают встряхиванием, после чего их помещают в термостат на 30 минут при температуре +46 – +48° С. По истечении указанного времени в пробирку добавляют 5-8 мл физиологического раствора (до слабо-розового окрашивания) и перемешивают содержимое путем 1-2-кратного переворачивания пробирки. Оценка результата: пробирка просматривается на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента. Непрямая проба Кумбса Техника: в пробирку вносят одну каплю осадка трижды отмытых эритроцитов донора и добавляют 4 капли сыворотки реципиента. Содержимое пробирки перемешивают встряхиванием, после чего помещают на 45 минут в термостат при температуре +37є С. По истечении времени, эритроциты вновь трижды отмывают и готовят 5% взвесь в физиологическом растворе. Далее 1 каплю взвеси эритроцитов помещают на белую фарфоровую тарелку, добавляют 1 каплю антиглобулиновой сыворотки и перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают в течение 5 минут. Оценка результата: учет результата проводят невоорженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента. Биопроба. Техника проведения биологической пробы заключается в следующем: • однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2-3 мл (40-60 капель) в минуту в течение 3-3,5 минуты; • затем переливание прекращают и в течение 3 минут наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела; • такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты и рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды. Во время её проведения возможно продолжение переливания солевых растворов. При переливании компонентов крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза (проба Бакстера). Для этого после переливания 50 мл крови из вены больного берется кровь в пробирку с цитратом натрия (цитрат можно заменить гепарином) в соотношении 1:9 и после центрифугирования визуально оценивается состояние плазмы. Ее розовое окрашивание свидетельствует о гемолизе. В таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды прекращается. Ведение больного в раннем посттрансфузионном периоде. Больной, которому произведено переливание крови и ее компонентов, должен наблюдаться дежурным персоналом в течение суток. После переливания крови (эритроцитсодержащих сред) контролируются: • общий анализ мочи; • общий анализ крови (содержание гемоглобина и количества эритроцитов); • температура тела измеряется каждый час на протяжении первых 3 часов; • производится макроскопическая оценка первой порции мочи; • отмечается суточный диурез. После переливания плазмы определяются: • коагулограмма; • уровень общего белка крови; • билирубин крови. Все указанные сведения заносят в историю болезни. После окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды (не менее 5 мл), а также пробирку с кровью больного, взятой до гемотрансфузии для проведения проб на индивидуальную совместимость, оставляют и хранят в холодильнике при температуре +4 – +6° С в течение 48 часов для выполнения требуемых инструкцией иммуногематологических и бактериологических исследований в случае возникновения гемотрансфузионного осложнения. Препараты крови. 1. Препараты комплексного действия (альбумин, протеин). Выполняют транспортную и дезинтоксикационную функцию, поддерживают коллоидно-осмотическое давление плазмы. 5%, 10%, 20% растворы хранят 5 лет. Показания для введения: снижение уровня альбумина в плазме до 25 г\л; протеин- состоит из альбумина 80% и глобулинов 20%, выпускаются во флаконах 250, 450, хранятся 5 лет. При переливании рекомендуется биологическая проба. 2. Корректоры свертывающей системы крови: А) криопреципитат- содержит VIII фактор свертывания крови; Б) протромбиновый комплекс- белковая фракция плазмы крови с высоким содержанием II, VII, IX и X факторов свертывания крови; В) Фибриноген Г) Тромбин Д) Тампон биологический антисептический Е) Гемостатическая губка Ж) Фибринолизин З) Фибринная шина 3. Препараты иммунологического действия (гамма-глобулин противокоревой, иммуноглобулин антирезус – для предупреждения гемолитической болезни новорожденных, профилактики сенсибилизации женщин, имеющих резус- отрицательную кровь: препятствует у них выработке резус- антител; антистафилакоковый, противостолбнячный, противогриппозный иммуноглобулины. Особенности гемотрансфузии в педиатрии. Отличительные особенности физиологии новорожденных диктуют особые правила проведения им трансфузий: • все трансфузии новорожденным рассматриваются как массивные, учитывая высокую их чувствительность к гипотермии, резким колебаниям кислотно-щелочного равновесия, ионного состава крови; • все трансфузии новорожденным должны проводиться под строжайшим контролем, как объема перелитых эритроцитсодержащих трансфузионных сред, так и объема крови, взятой на анализы; • предпочтительно использовать эритроцитную взвесь размороженную или отмытую; • скорость переливания эритроцитсодержащих сред не должна превышать 2-5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания; • предварительное согревание эритроцитсодержащих сред необходимо при быстрых трансфузиях (0,5 мл/кг массы тела в мин.). Однако их перегревание чревато осложнениями, так же как и гипотермия из-за переливания холодных эритрокомпонентов; • при наличии острого кровотечения с дефицитом ОЦК более 15% трансфузии переносчиков газов крови предшествует коррекция гиповолемии переливанием 5% раствора альбумина в дозе 20 мл/кг массы тела; • наилучшим гемоконсервантом для недоношенных и новорожденных детей является гепарин. Незрелая печень новорожденного имеет низкую способность метаболизации цитрата. Цитратная интоксикация, которая проявляется алкалозом с повышением концентрации карбонатов в плазме – нередкое посттрансфузионное осложнение у новорожденных, особенно недоношенных детей; • при подборе донора компонентов крови следует помнить, что мать является нежелательным донором плазмы для новорожденного, поскольку плазма матери может содержать аллоиммунные антитела против эритроцитов новорожденного, а отец является нежелательным донором эритроцитов, против антигенов которых в крови новорожденного могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту; • недоношенным новорожденным или плоду при внутриутробной трансфузии желательно переливать только цитомегаловирустрицательную, освобожденную от лейкоцитов, радиационно облученную эритроцитарную массу или взвесь; • плазма детям переливается с учетом не только группы крови, но и резус-принадлежности. Кровезаменители. Это трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови, или это инфузия жидкостей, которые применяют вместо крови и ее компонентов по спец. показаниям. Деление кровезаменителей на 3 группы условно- их в какой-то степени можно взаимоменять. Механизм действия определяется молекулярным весом: чем он выше, тем более длительное время он может задержаться в сосудистом русле, а это значит, что он обладает большим гемодинамическим действием. Гемодинамические кровезаменители. Предназначены для лечения и профилактики шока различного происхождения. При введении гемодинамических кровезаменителей достигаются следующие эффекты: • заместительный (гемодинамические кровезаменители, обладая довольно высокой молекулярной массой, достаточно длительное время задерживаются в кровеносном русле больного и поддерживают артериальное давление); • гемодилюционный (достигается моделированием функции белков плазмы (альбуминов). Внутривенное их введение в объеме 500 мл в течение 15 минут снижает гематокрит на 4-6%); • волемический (определяется приростом ОЦК к введенной жидкости в %. 1 грамм декстрана связывает 20 мл воды из межклеточного пространства); • гемодинамические кровезаменители способствуют дезагрегации клеток крови; • улучшается реология и микроциркуляция; • снижается вязкость крови; • влияют на первичный и вторичный гемостаз. Производные декстрана Одним из представителей коллоидов, применяемых в клинической практике, является декстран – полисахарид бактериального происхождения. Он не вызывает патологических изменений в органах, нетоксичен, антигенные свойства его выражены незначительно. К группе среднемолекулярных препаратов декстрана принадлежат: Полиглюкин (Россия); Декстран (Польша, США); Макродекс (Швеция); Интрадекс (Англия); Плазмодекс (Венгрия); Октовертин (Германия). Учитывая погрешности в технологии производства декстранов, рекомендовано проводить биологическую пробу. Проба проводится капельно! Техника проведение биологической пробы: • вводится 15 капель препарата; • интервал – 3 минуты; • введение 30 капель препарата; • интервал – 3 минуты; • введение 30 капель препарата; • интервал – 3 минуты. К низкомолекулярным декстранам относится реополиглюкин (зарубежный аналог – реомакродекс). Кровезаменители на основе желатина Желатиноль – 8%раствор частично гидролизованного желатина, который является денатурированным белком, получаемым из коллагена животных тканей, гелофузин. Кровезаменители на основе гидроксиэтилкрахмала. Основные положительные свойства кровезаменителей на основе гидроксиэтилированного крахмала: • быстрое восполнение утраченного объёма крови за счет внутрисосудистого пространства распределения (отсутствие отеков); • 100% и более достигаемый объем относительно введенного объема жидкости; • стойкий волемический и реологический эффекты в течение 4-6 и более 30 часов соответственно. (Стабизол ГЭК, волекам) Кровезаменители дезинтоксикационного действия. Действие этих препаратов обусловлено сорбционной активностью входящих в их состав макромолекул, способных связывать в комплексы токсические вещества и выводиться вместе с ними из организма. Используются для лечения состояний, сопровождающихся интоксикацией. (Неогемодез, гемосан). Кровезаменители для парентерального питания. Входящие в состав вещества поддерживают водно-электролитный баланс, осмолярность плазмы, кислотно–основное состояние, покрывают энерге- тические расходы организма. Показания: • применяют для лечения ослабленных послеоперационных больных, • при ожогах пищевода; • при гипопротеинемических состояниях различной этиологии; • ожоговой болезни. Смеси аминокислот. Полиамин 8% (Россия), аминофузин (ФРГ), вамин (Швеция), фриамин (США), аминостерил КЕ 10% (ФРГ), гепатаин (Турция). По биологическим свойствам превосходят белковые гидролизаты и практически вытесняют их из употребления. Жировые эмульсиии. Инфузолипол (Россия), интралипид (Швеция), липофундин – С 20% (Финляндия). Изготавливаются на основе эмульгации розового, хлопкового и растительного масел. Все новые препараты создаются на основе соевого масла. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния. Кристаллоидные (солевые, электролитные) растворы в лечении экстремальных состояний занимают особое место. Только с их помощью представляется возможным быстро и эффективно восполнить потери интерстициальной жидкости, ее дефицит. Кроме того, они способны восстанавливать осмотическое давление плазмы, нормализовать водно–солевой обмен, увеличивать ОЦП и водные ресурсы организма в целом. К простым солевым растворам относятся изотонический раствор хлорида натрия, раствор Дакка и другие. |