Кишечная непроходимость. сестринский уход при кишечной непроходимости
 Скачать 14.37 Kb.
|
|
«СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ» Выпускная квалификационная работа По специальности 34.02.01 - Сестринское дело Студент отделения «Сестринское Дело» Группы СД-19-3 Дунаев Э.Е Руководитель: Портнягина Т.Н Якутск 2022г СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ....................................................................................................... ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХДИМОСТИ …................................................................................... 1.1 Определение и Классификация кишечной непроходимости.................. 1.2 Клиника и Диагностика кишечной непроходимости.............................. 1.3 Прогноз, осложнения и профилактика..................................................... 1.4 Первая помощь и принципы лечения....................................................... ГЛАВА 2. ПОНЯТИЕ О СЕСТРИНСКОМ ПРОЦЕССЕ ПРИ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ..................................................................................... 2.1 Понятие о сестринском процеccе ............................................................. 2.2 Сестринский уход при острой кишечной непроходимости в предоперационный период.............................................................................. 2.3 Сестринский уход при острой кишечной непроходимости в послеоперационный период............................................................................ ВЫВОДЫ.......................................................................................................... ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................................................................ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................... Введение Актуальность исследования темы заключается в том, что среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острая кишечная непроходимость (ОКН) относится к наиболее трудным для диагностики, отличается тяжелым клиническим течением, дает самую высокую летальность среди больных, оперированных по поводу «острого живота». Важной особенностью, отмеченной в последнее время, является перераспределение по частоте отдельных форм, как узлообразование, инвагинации, завороты, но возросла частота обтурационной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки. По-прежнему наиболее частой формой является спаечная кишечная непроходимость. Своевременная диагностика и лечение острой кишечной непроходимости, в том числе профилактика непроходимости путем эндоскопической установки стентов, позволяет сохранить высокое качество жизни у пациентов с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости, а в ряде случаев и спасти жизнь. ОКН - заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по желудочно-кишечному тракту. Для распознавания ОКН используют: лапароскопию, фиброэндоскопию, УЗИ, ангиографию, рентгенологические обследование. Цель исследования: изучение особенностей сестринского процесса при кишечной непроходимости. Понятие острая кишечная непроходимость объединяет различные патологические состояния, сопровождающиеся нарушением эвакуации кишечного содержимого. Первыми работами по кишечной непроходимости, дошедшими до наших дней, являются труды Гиппократа. В настоящее время по частоте возникновения заболевание занимает пятое место среди основных форм «острого живота». По частоте кишечная непроходимость составляет около 15% среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. ОКН встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто в возрасте от 30 до 60 лет. Послеоперационная летальность не имеет тенденцию к снижению и составляет 15 - 28,5%, возрастая в 2-3 раза при её осложненных формах. Непроходимость кишечника одинаково часто развивается как у мужчин, так и у женщин. Непроходимость на почве инвагинации чаще наблюдается у детей, странгуляции -- у больных среднего возраста, обтурации -- у пациентов старше 50 лет. Число наблюдений ОКН наибольшее в летние и осенние месяцы - более 40%. В последние годы количество больных с кишечной непроходимостью неуклонно увеличивается. Среднегодовой показатель распространенности составляет 10,7% на 10000 населения. Проблема лечения больных является одной из актуальных и интенсивно разрабатываемых в мировой медицине. Кишечная непроходимость относится к тяжелой хирургической патологии, летальность при ней достигает 18-- 20%. Число больных с непроходимостью кишечника ежегодно возрастает за счет спаечной и опухолевой форм. Наибольший процент послеоперационной летальности при ОКН приходится на возраст до 5 лет и старше 65 лет. Улучшение результатов лечения острой кишечной непроходимости зависит от своевременной госпитализации и правильной диагностики, рационального выбора лечебной тактики, полноценного хирургического вмешательства и от своевременной коррекции обнаруженных нарушений в предоперационном и послеоперационном периодах. Актуальность проблемы улучшения помощи больным с кишечной непроходимостью создаёт необходимость поиска новых подходов к её решению. Частота случаев больных с данным заболеванием, а также отметившаяся в последние годы тенденция к увеличению числа больных молодого возраста, диктуют необходимость пристального отношения к этой проблеме. 2. Теоретические аспекты острой кишечной непроходимости Кишечная непроходимость - синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника. Острая кишечная непроходимость - грозное, опасное для жизни осложнение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе опухолей собственно кишечника, а также опухолей других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Суть острой кишечной непроходимости состоит в быстром прекращении нормального физиологического прохождения (пассажа) пищи по пищеварительному тракту. Клиника и Диагностика кишечной непроходимости Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. Форма возникшей ОКН будет зависеть как от характера предрасполагающих причин, так и от вида нарушений моторной функции кишечника. По морфофункциональным причинам выделяют: динамическая кишечная непроходимость (спастическая и паралитическая); механическую кишечную непроходимость, включающую формы: странгуляционную (заворот, ущемление, узлообразование); обтурационную (интраинтестинальная, экстраинтестинальная); смешанную (спаечная непроходимость, инвагинация). Сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника. По уровню расположения препятствия: высокая и низкая тонкокишечная непроходимость (60-70%); толстокишечная непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта: полная и частичная. По клиническому течению: острая, подострая и хроническая. По времени формирования нарушений: врожденная (связана с эмбриональными пороками развития кишечника) и приобретенная (вторичная) В этиологии острой кишечной непроходимости выделяют предрасполагающие и производящие факторы. К предрасполагающим факторам относят анатомо-морфологические изменения в брюшной полости: спайки и сращения в брюшной полости, различные плотные образования в просвете кишечника; врожденные аномалии развития кишечника; избыточная мобильность различных отделов кишечной трубки. К производящим причинам относят: чрезмерную двигательную активность кишки, спастические ее состояния, обильный прием пищи, особенно богатой трудноперевариваемой клетчаткой, резкое повышение внутрибрюшного давления и другие причины, которые могут реализовать воздействие предрасполагающих факторов и привести к развитию. Основное место в этиологии острой кишечной непроходимости занимает спаечный процесс в брюшной полости, развивающийся как после воспалительных заболеваний, так и после оперативных вмешательств, что встречается гораздо чаще. Из последних доминирующее положение принадлежит аппендэктомии как наиболее частой абдоминальной операции, на втором месте -- гинекологические оперативные вмешательства. Отдельные спайки в брюшной полости при воздействии производящих факторов способны пережимать сегмент кишки с ее брыжейкой, формируя странгуляционную кишечную непроходимость. Вокруг этих штрангов кишка может также заворачиваться. Заворот петли кишки с брыжейкой происходит вокруг продольной оси и магистральных сосудов на 360--720°. Развивается тромбоз брыжеечных сосудов, ишемия кишки с последующим ее некрозом. Наиболее часто встречается заворот удлиненной сигмовидной кишки при наличии рубцовых изменений в ее брыжейке. Узлообразование, причины и механизм, которого до сих пор во многом не выяснены, чаще происходит между тонкой кишкой и сигмовидной, но узлы могут образовываться между петлями тонкой кишки с длинной брыжейкой, которые, перехлестываясь, ущемляют друг друга. Быстро наступает гангрена обоих участков кишки, участвующих в узлообразовании. Клиника и Диагностика кишечной непроходимости Клиническая картина острой кишечной непроходимости -- боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности, зависящую от вида непроходимости, её уровня и длительности заболевания. Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Характерен их схваткообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без чёткой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразногo приступа они обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-й сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе. Рвота сначала носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счет бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота - несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома. Задержка стула и газов -- патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения отдела кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию. При кишечной непроходимости обращает внимание на вздутие и ассиметричность живота, видимая на глаз перистальтика. Неправильная форма живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости. Иногда, особенно у истощённых больных, через брюшную стенку удаётся увидеть одну или несколько раздутых петель кишечника, периодически перистальтирующих. Видимая перистальтика -- признак механической непроходимости кишечника. Он обычно определяется при медленно развивающейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника. Выделяют 3 степени выраженности толстокишечной непроходимости: I степень (компенсированная). Жалобы на периодически возникающие запоры, продолжающиеся 2-3 дня, которые могут быть ликвидированы с помощью диеты и слабительных. Общее состояние больного удовлетворительное, отмечается периодическое вздутие живота, симптомы интоксикации отсутствуют. Результаты колоноскопии и ирригографии свидетельствуют, что опухоль суживает просвет кишки до 1,5 см, обнаруживается небольшое скопление газов и кишечного содержимого в ободочной кишке. II степень (субкомпенсированная). Жалобы на стойкие запоры, отсутствие самостоятельного стула. Прием слабительных малоэффективен и дает временный эффект. Периодическое вздутие живота, затрудненное отхождение газов. Общее состояние относительно удовлетворительное. Заметны симптомы интоксикации. Опухоль суживает просвет кишки до 1 см. При рентгенологическом исследовании ободочная кишка расширена, заполнена кишечным содержимым. Основана на сборе анамнеза, осмотре больного, пальпации живота, лабораторных методов исследования, а также рентген исследованиях и УЗИ. Анамнез имеет большое значение в успешной диагностике острой кишечной непроходимости. Исследования крови и мочи имеют при кишечной непроходимости вспомогательное значение и служат для оценки общего состояния пациента и определения лечебной тактики. В общем анализе крови отмечаются общевоспалительные изменения: увеличение общего числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов, повышение гематокрита. В биохимическом анализе крови главным показателем, характерным для острой кишечной непроходимости, будет снижение уровня хлора, что обусловлено потерями этого микроэлемента с рвотой. Характерно снижение уровня альбумина и повышение глобулиновой фракции. В случаях позднего выявления и декомпенсации состояния пациента могут быть несколько повышены такие показатели, как уровень мочевины, креатинина, С-реактивного протеина, АлТ и АсТ. В общем анализе мочи отмечаются следующие сдвиги: снижается суточное и почасовое количество мочи, моча становится более плотной и концентрированной, в ней появляется белок, цилиндры, иногда - клетки крови. Все описанные изменения свидетельствуют о нарушении всех видов обмена веществ, о нарастании ацидоза и о развитии воспалительных реакций. Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходимость обязательно следует начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление как причину возникновения этого опасного синдрома. Пальпация живота в межприступный период, во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой, до развития перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щеткина--Блюмберга. При перкуссии, лёгком сотрясении живота, можно услышать «шум плеска» -- симптом Склярова. Его выявлению помогает аускультация живота с помощью фонендоскопа во время нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механический характер непроходимости. Аускультация живота, по образному выражению Г. Мондора, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тишину конца». В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивают звонкую резонирующую перистальтику, что сопровождается появлением или усилением болей в животе. По мере развития непроходимости и нарастания пареза кишечные шумы становятся короткими, редкими и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают, им на смену приходит «мертвая, могильная, гробовая тишина» -- несомненный зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся. Обследование больного с острой кишечной непроходимостью обязательно должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценный диагностический признак низкой толстокишечной непроходимости, определяемый при ректальном исследовании, -- атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки симптом Обуховской больницы. Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантефейля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удаётся ввести не более 500 мл воды. Своевременное исследование кишечника компьютерной томографией позволят выявить ранние признаки заболевания, все стадии развития болезни, когда еще нет ярко выраженных симптомов и болезненных ощущений, когда заболевание не перешло в хроническую форму и не привело к тяжелым патологическим изменениям органов. Технические возможности компьютерного томографа позволяют провести качественное послойное сканирование внутренних органов с большим количеством снимков, поступающих на компьютер. Ряд полученных изображений разных срезов органов обрабатывается в одну общую картинку. Эффективным средством диагностики толстокишечной непроходимости и в большинстве случаев ее причины является экстренная ирригоскопия. Она позволяет выявить обтурацию толстой кишки опухолью, а также обнаружить симптом трезубца - признак илеоцекальной инвагинации. Колоноскопия в настоящее время играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. После клизм, выполненных с лечебной целью, дистальный (отводящий) участок кишки очищается от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. Его проведение делает возможным не только точно локализовать патологический процесс, но и выполнить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым явления острой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях. УЗИ такой метод, который позволяет измерить толщину стенок кишки, оценить величину просвета, а также отследить в режиме реального времени кишечную перистальтику или ее отсутствие. Однако ультразвуковое исследование не всегда может дать полную информацию из-за большого скопления газов в кишечнике. Поэтому основным методом диагностики является рентгенография брюшной полости в двух проекциях. В отдельных случаях перед снимком в кишечник через рот или через прямую кишку вводится рентгеноконтрастное вещество - бариевая взвесь. Если необходимо диагностировать состояние толстой кишки, то проводят ирригоскопию, во время которой пациенту делают клизму с сульфатом бария, а затем проводят рентген-обследование. Прогноз, осложнения и профилактика Благоприятный прогноз при лечении кишечной непроходимости зависит от своевременности медицинской помощи, от сроков начала лечения и оперативного вмешательства, причины заболевания, формы непроходимости кишечника и характера осложнений, сопутствующих патологических состояний. Ранняя госпитализация имеет решающее значение в улучшении прогноза заболевания. Тянуть с обращением к врачу нельзя, иначе при развитии тяжелых осложнений велик риск летального исхода. Неблагоприятный исход может отмечаться при поздней диагностике, у ослабленных и пожилых пациентов, при наличии неоперабельных злокачественных опухолей. Так же он не благоприятен при развивающейся на почве тромбоза сосудов брыжейки. При возникновении в брюшной полости спаечных процессов возможны рецидивы непроходимости кишечника. К одним из наиболее опасных из осложнений данного заболевания относится некроз, то есть омертвение участка кишки с дальнейшим развитием перитонита -- воспаления серозной оболочки органов брюшной полости. А также частым осложнением после операции является нагноение оперированной раны. Прогноз зависит от характера, длительности заболевания, своевременности оказания необходимой медпомощи, возраста больных, обтурации кишки злокачественным образованием. Летальность при непроходимости кишечника составляет в среднем 15--20%, она не одинакова при различных формах непроходимости. Первая помощь и принципы лечения Человек с состоянием «острого живота» сам принимает оптимальную, вынужденную позу, для уменьшения болей. Это так называемая «поза эмбриона», когда человек лежит на боку, при этом ноги подтянуты к животу, а руки и подбородок прижаты к груди. До приезда Скорой помощи желательно, чтобы больной находился в положении лежа. Холод на живот уменьшает боль и замедляет развитие воспалительного процесса. Это может быть лед из холодильника, завернутый в пакет и ткань, резиновая грелка с холодной водой. Прикладывать холод на живот следует в течение 15 минут, заменяя его, по мере необходимости, до приезда врача. Запрещается: 1. Использовать грелку для снятия болей. 2.Принимать антибиотики, слабительные и обезболивающие средства, алкоголь. 3.Ставить очистительную клизму, пить и есть. «Острый живот» - это потенциально угрожающее жизни состояние, которое требует оказания срочной медицинской помощи. Лечение ОКН может быть консервативным и оперативным и зависит от вида кишечной непроходимости. Консервативное лечение показано при динамической кишечной непроходимости. Механическая непроходимость в большинстве случаев требует хирургического вмешательства. Консервативные мероприятия могут ликвидировать и некоторые формы механической обтурационной непроходимости - копростаз, спаечные формы непроходимости, обтурацию кишки опухолью. Принципы лечения паралитической кишечной непроходимости -- сложная и трудная задача. Оно должно носить комплексный характер и начинать его надо как можно раньше, в самых начальных стадиях развития этого осложнения, пока процесс не принял распространенный и необратимый характер, и не наступило резкое перерастяжение и переполнение кишечных петель. Это всегда вторичное заболевание. Основа лечения - ликвидация первопричины: удаление очага инфекции (аппендэктомия, ушивание прободной язвы и др.). При рефлекторной и токсической кишечной непроходимости -ликвидации источников раздражения консервативным путем, т.е. медикаментозная блокада всех угнетающих перистальтику кишечника импульсов путем перидуральной, паравертебральной блокады. Далее - стимуляция деятельности кишечника: введение реомакродекса, хлорида калия, 20% раствора хлорида натрия, прозерина, компламина, ацеклидина, сифонные клизмы (вызывает рефлекторное усиление перистальтики). Лечение спастической кишечной непроходимости консервативное. В большинстве случаев после применения тепла, поясничной новокаиновой блокады, физиотерапевтических процедур, к примеру, УВЧ; спазмолитических средств, например, платифиллин подкожно по 2 мл 2 раза в день, клизмы удается снять спазм, купировать приступ. Лечение инвагинационной кишечной непроходимости. В зависимости от причины инвагинации, которая, как правило, существенно различается для разных возрастных групп, её лечение может быть консервативным или оперативным. У детей грудного возраста инвагинация в большинстве случаев разрешается при помощи консервативных мероприятий. В данный момент применяется консервативный метод лечения кишечной инвагинации -- нагнетание воздуха в толстый кишечник через газоотвод посредством манометрической груши. Данный метод эффективен при тонко-толстокишечных инвагинации на сроках до 18 часов. Тонко-тонкокишечную инвагинацию, как правило, таким способом расправить не удается. Включение лапароскопии в комплекс лечебно-диагностических мероприятий при кишечной инвагинации может существенно повысить процент больных, вылеченных консервативно. Цель лапароскопии -- визуальный контроль за расправлением инвагината и оценка жизнедеятельности кишечника. Показаниями к этому методу являются: неэффективность консервативного лечения при ранних сроках заболевания; попытка консервативного расправления инвагината при позднем поступлении, исключая осложненные формы заболевания; выяснение причин инвагинации у детей старше 1 года. Оперативное лечение состоит в лапаротомии и ручной дезинвагинации, которую производят не вытягиванием внедрённой кишки, а методом осторожного «выдавливания» инвагината, захваченного всей рукой или двумя пальцами. Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки, производят резекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза. Лечение странгуляционной кишечной непроходимости - хирургическое. Необходима экстренная операция. Консервативные мероприятия - сифонные клизмы, введение газа в ободочную кишку, назначение спазмолитиков, редко бывают эффективными даже в первые часы заболевания. Лечение обтурационной кишечной непроходимости. |