История болезни анемия. ИБ терапия. История болезни Общие сведения о больном
 Скачать 28.93 Kb.
|
|
Кочетова Валерия Вадимовна ОП-414 История болезни 1. Общие сведения о больном. 1. Ф.И. О: Сюкосев Геннадий Валентинович 2. Возраст: 54 г (03.12.1968г) 3. Место жительства: г. Екатеринбург 4. Дата поступления: 07.02.2022 г 2. Жалобы при поступлении. Жалобы на выраженную общую слабость, бледность кожных покровов, одышку и сердцебиение при физической нагрузке, колющие боли в области сердца. На повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, снижение аппетита, похудание, дискомфорт в области эпигастрия. 3. История настоящего заболевания. Со слов больного, в течение последних двух месяцев отмечает частые потери сознания при физических нагрузках. Из-за резкого ухудшения состояния была вызвана СМП, больной был доставлен в ЦГБ №7. Дежурный врач назначил лечение в стационаре. 4. Расспрос о состоянии важнейших систем. Больной отрицает наличие хронических заболеваний. 5. История жизни. Родился в Екатеринбурге в 1968 году, первым ребенком в семье, есть брат близнец. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Имеет двух здоровых детей. Профессиональный анамнез: Работал с 20 лет фрезеровщиком на заводе ПАО МЗиК. В настоящий момент отстранён от работы. Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире, со всеми удобствами. Питается 3 раза в день здоровой пищей в достаточном количестве. Эпидемиологический анамнез: В детстве переболел ветрянкой, краснухой. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употреблял, курил 6 лет с 14и до 20и по 10 сигарет в день. Наследственность:не отягощена. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. 6. Объективное исследование физическими методами. А. Общий осмотр: Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное, телосложение правильное. Выражение лица приветливое. Глазные щели, зрачки симметричны. Косоглазие, нистагм отсутствуют. Б. Исследование по системам: Кожа и подкожно-жировая клетчатка. Подкожно-жировая клетчатка истончена. Отеков нет. Кожные покровы бледные, чистые. Желтушности нет. Сосудистых звездочек, сыпи нет. Тургор кожи сохранен, кожа сухая, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются. Эндокринная система.Размеры щитовидной железы в пределах нормы. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту и полу. Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме, безболезненна. Форма грудной клетки правильная. Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание свободное, через нос, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Одышки в покое нет. Пальпация грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей одинаково определяется ясный легочный звук. Сердечно-сосудистая система. Пальпация области сердца: верхушечный толчок в 5 межреберье, по левой срединно-ключичной линии, площадь диаметром 1 см, нормальной силы, высокий. Симптом "кошачьего мурлыканья" отсутствует. Конфигурация сердца нормальная. Поперечник относительной сердечной тупости - 12см., длинник сердца -14см. Ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, не приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Шумов нет. Исследование пульса: пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, не напряжён, удовлетворительного наполнения, одинаков на правой и левой руках. Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. АД 120-/80 мм.рт.ст. одинаково на обеих руках. Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости. Губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, не обложен. Десны бледные, имеются явления гингивита. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, бледно-розовая, чистая. Осмотр живота.Живот симметричный, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Расширенных подкожных вен нет. Грыж нет. Пальпация живота. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по методу Образцова-Стражеско и Василенко в левой подвздошной области определяется болезненная, переполненная, урчащая, плотной консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка безболезнены. Ощупывание по ходу ободочной кишки слегка болезненно, шум плеска не определяется. Пропальпировать желудок не удалось. Видимой перистальтики в области желудка не наблюдается. Поджелудочная железа не пальпируется. Исследование печени и желчного пузыря. Перкуссия: верхняя граница - 5ребро, нижняя - по правой срединно-ключичной линии - на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, по левой реберной дуге - на уровне 7 ребра. Пальпация: нижний край печени из-под реберной дуги не выступает. Размеры печени по Курлову: 9,8,7. При осмотре отсутствует выпячивание в области проекции желчного пузыря. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Курвуазье, Кера, Мэрфи, Ортнера отрицательные. Исследование селезенки. Селезенка не пальпируется, перкуторно установлены размеры: длинник - 7 см, поперечник - 5 см. Мочеполовая система. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно, мочеточниковые точки безболезненны. Нервная система. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон сохранен. Сухожильные рефлексы без патологии. 7. Предварительный диагноз и его обоснование. На основании жалоб больного: на повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, снижение аппетита, похудание, дискомфорт в области эпигастрия. Данных анамнеза заболевания: заболевание развивалось с постепенным присоединением симптомов. Объективные данные: ЧСС=80 уд./мин., бледный цвет кожных покровов, одышка. Можно предположить, что в патологический процесс вовлечена кровеносная система. На основании жалоб и данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы: 1. Анемический синдром: жалобы на повышенную утомляемость, постоянную слабость, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение. Объективно: бледные кожные покровы и слизистые оболочки. 2. Синдром поражения ЖКТ: снижение аппетита, похудание. Исходя из наличия у пациента анемического синдрома, синдрома поражения ЖКТ можно предположить, что у пациента анемия. Также исходя из имеющихся гипоксического, синдрома поражения нервной системы, синдрома поражения кроветворной ткани, синдрома поражения ЖКТ можно предположить, что это В12 - дефицитная анемия. Данные анамнеза болезни: первые симптомы появились около 2-х месяцев назад, можно сделать вывод, что заболевание не носит хронического характера, а также учитывая жалобы на: повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, снижение аппетита, похудание, дискомфорт в области эпигастрия и объективные данные: одышка, бледный цвет кожных покровов, ЧСС=80 уд/мин., можно предположить тяжелую степень. Итак, можно предположить диагноз: В12 - дефицитная анемия тяжелой степени. План дополнительных методов исследования Лабораторные исследования Общий анализ крови: можно обнаружить снижение гемоглобина, уменьшение содержания гемоглобина в эритроцитах, гипохромию, микроцитоз и анизоцитоз эритроцитов, снижение гематокрита, увеличение СОЭ, цветовой показатель, ретикулоциты. Общий анализ мочи: Изменений не должно быть. Биохимический анализ крови: Кал на скрытую кровь. Инструментальные методы Фиброгастродуаденоскопия: нарушения ЖКТ. Ирригоскопия: нарушения ЖКТ. Ректороманоскопия: нарушения ЖКТ. ЭКГ: выявление сопутствующих нарушений. Стернальная пункция: для обнаружения мегалобластов. 8. Результаты дополнительных методов исследования. 1. ОАК от 15.02.2022г Эритроциты - 1,26*10^12г/л Цветовой показатель – 0,9 Hb - 58г/л Тромбоциты- 140*/л Лейкоциты - 4,9*10^9 п/я - 6% с/я - 58% эозонофилы - 3% лимфоциты – 26,6% моноциты - 10% СОЭ - 30мм/час 2. Биохимические анализы от 20.02.22г.: Холестерин - 3,61 ммоль/л Билирубин общий - 34,6мкмоль/л Непрямой билирубин-6,0мкмоль/л Мочевина – 11,73ммоль/л Креатинин-93,5мкмоль/л АСТ - 51,4ед/л АЛТ - 28,6 ед/л Железо – 47,2мкмоль/л Общий белок - 68г/л Глюкоза - 6,42ммоль/л ЩФ-59ед/л С-реактивный белок – 9,34мг/мл ГГТП-19ед/л В12 -125пг/мл Фолиевая кислота -7,25нг/мл 3. Общий анализ мочи от 18.02.2022г Цвет - соломенно-желтый Прозрачность : прозрачная pH – 7,0 Удельный вес – 1007 Билирубин-17мкм/л Уробилин-3,4мкм/л Белок - Сахар - Лейкоциты – Эритроциты- Бактерии – 4.Коагулограмма от 18.02.2022г АЧТВ-36сек. ПТВ-3,1г/л ПТИ-93,3% МНО-1,07 9. Клинический диагноз. На основании данных общего анализа крови: гемоглобин 58 г/л можно подтвердить наличие анемии. Исходя из биохимического анализа крови: дефицит витамина В12, можно утверждать, что это В12- дефицитная анемия. Учитывая процент содержания витамина В12 и объективные данные: одышка, бледный цвет кожных покровов, ЧСС=80 уд/мин., можно поставить тяжелую степень. Основное заболевание: В12 дефицитная анемия тяжелой степени. 10. Этиология и патогенез. Этиология. Ведущим фактором в этиологии заболевания является эндогеннная недостаточность витамина В12, возникающая вследствие нарушения его всасывания из-за прекращения секреции внутреннего фактора (гастромукопротеида). Нарушение всасывания В12 может возникнуть в результате поражения желудочно-кишечного тракта воспалительным или злокачественным процессом, после субтотального или тотального удаления желудка, после обширной резекции части тонкого кишечника.. В отдельных случаях имеет место генетический фактор развития В12-дефицитной анемии вследствие врожденного нарушения выработки желудочного фактора или наличия антител против париетальных клеток. К возникновению В12-дефицитной анемии могут привести и следующие факторы: нарушение всасывания В12 в тонком кишечнике в результате хронического энтерита или глютеновой энтеропатии; конкурентное поглощение витамина В12 в тонком кишечнике широким лентецом или микроорганизмами; полное исключение пищи животного происхождения; длительное снижение внешнесекреторной активности поджелудочной железы, следствием чего является нарушение расщепления протеина R, без которого витамин В12 не может связаться с мукополисахаридом; длительное назначение некоторых лекарственных препаратов: метотрексат, сульфасалазин, триамтерен, 6-меркаптопурин, азатиоприн, ацикловир, фторурацил, цитозар, фенобарбитал и др. Патогенез. Нарушение кроветворения при В12-дефицитной анемии характеризуется мегалобластическим типом для всех трех ростков крови: эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного. Отмечается неэффективность красного кроветворения: нарушение дифференцировки эритроидных клеток и появление аномальных клеток типа промегалобластов, мегалобластов (большого размера клеток с базофильной цитоплазмой и ядром, содержащим ядрышки). В результате дефектного метаболизма фолиевой кислоты (из-за дефицита В12), которая участвует в образовании ДНК, нарушается клеточное деление. Следствием этого является выраженная интрамедуллярная гибель эритроидных элементов и снижение количества эритроцитов на периферии. Из-за несостоятельности клеточных элементов крови усилен гемолиз, который проявляется гипербилирубинемией, уробилинурией, увеличением стеркобилина в кале. 11. Лечение. 1. Режим – полупостельный 2. Диета - стол №15, богатая железом 3. Цианкобаламин в/м 200-500мкг/сутки 4-6 недель до нормализации показателей крови. 4. Закрепляющий курс цианкобаламина 6-8 недель по 500мкг в/м один раз в неделю. 12. Дневники курации. Дата, температура тела, дневник наблюдения, назначения 20.02 36,7 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы бледно-желтые, сухие, сильная слабость, головокружение. Новых назначений нет. 21.02 36,6 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы бледно-желтые, слабость, головокружение. Новых назначений нет. 23.02 36,5 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы бледно-желтые, слабость. Новых назначений нет. 25.02 36,5 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы бледно-желтые, слабость. Новых назначений нет. 26.02 36,5 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы бледно-желтые, слабость. Новых назначений нет. 28.02 36,5 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы бледно-желтые. Новых назначений нет. 02.03 36,6 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы бледные. Новых назначений нет. 13. Прогноз и оценка трудоспособности. Независимо от возраста больного, при ранней постановке диагноза, своевременном начале лечения и правильном наблюдении после выздоровления прогноз при B12ДА благоприятный. Пациент временно отстранен от работы до полной нормализации лабораторных показателей и состояния больного. Противопоказана работа с большим количеством физической нагрузки, в неблагоприятных условиях. 14. Профилактика заболевания: первичная и вторичная. Первичная профилактика проводится в группах лиц, у которых нет в данный момент анемии, но имеются предрасполагающие к развитию анемии обстоятельства (беременность, вегетерианство и др.). Профилактика В12-дефицитной анемии у беременных женщин. Профилактическая терапия начинается с 12-13-й недели и проводится до 15-й недели (назначается 200мкг цианкобаламина в сутки), затем с 21-й до 25-й недели, с 31-32-й недели до 37 недели. • Употребление в пищу продуктов, богатых витамином В12 (мясо, печень, яйца, молочные продукты). • Своевременное лечение заболеваний, приводящих к развитию дефицита витамина В12 (например, глистных инвазий ) • Назначение поддерживающей дозы витамина В12 после операций, сопровождающихся удалением части желудка или кишечника. Вторичная профилактика проводится лицам с ранее излеченной В12-дефицитной анемией при наличии условий, угрожающих развитием рецидива B12-дефицитной анемии. после проведенного лечения В12-дефицитной анемии рекомендуется профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза цианкобаламина — 200мкг), затем проводятся два 6-недельных курса в год или прием 200 мкг цианкобаламина. Все больные В12-дефицитной анемией, а также лица, имеющие факторы риска этой патологии, должны находиться на диспансерном учете у терапевта в поликлинике по месту жительства. 15. Эпикриз. Больной, года рождения находится на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 07.02.22. с диагнозом: В12 – дефицитная анемия тяжелой степени. Для уточнения диагноза и проведения лечебных мероприятий. Больной поступил с жалобами: на выраженную общую слабость, бледность кожных покровов, одышку и сердцебиение при физической нагрузке, колющие боли в области сердца, на повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, снижение аппетита, похудание, дискомфорт в области эпигастрия. 16. Список использованной литературы. 1. Руководство по гематологии. / Под редакцией А.И. Воробьева. – Москва: Медицина, 1985. – Т.1. 2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. – Москва: Мед. Лит., 2001 – Т.4. 3. Справочник Видаль. Лекарственные препа-раты в России: Справочник М.: OVPEE-Астра Фарм Сервис, 2000 .- 1408с. |