1 лекция голова шея-1. Заболевания и повреждения головы, лица и шеи
 Скачать 36.09 Kb.
|
|
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ, ЛИЦА И ШЕИ. Мозговые грыжи. Врождённой мозговой грыжей называется выпячивание содержимого черепа под мягкие покровы через дефект в кости. Грыжи, содержащие спинномозговую жидкость, называются менингоцеле, содержащие мозг - энцефалоцеле. Если грыжа содержит мозговую ткань с полостью, которая сообщается с желудочком, её называют энцефалоцистоцеле. Мозговые грыжи формируются по срединной линии свода черепа на месте слияния костных пластинок. Различают передние и задние мозговые грыжи. Передние располагаются у основания носа, иногда вдаются в глазную впадину и очень редко в носовую полость( по размеру они не велики). Задние локализуются строго по средней линии, вблизи от большого затылочного бугра и достигают значительных размеров. Клиника: Кожа над грыжевым выпячиванием истончается и рубцово перерождается. Грыжи с жидким содержимым увеличиваются при крике ребёнка и уменьшаются при сдавлении. Повышение внутричерепного давления ведёт к потере сознания и судорогам. В отдельных случаях грыжи пульсируют, при наличии жидкости просвечивают. Пальпаторно грыжевое отверстие при небольших размерах не определяется. Большинство детей с мозговыми грыжами умирают в первые месяцы после рождения. Лечение: оперативное. При угрозе разрыва кожных покровов показания к хирургическому лечению становятся безусловными. Операция заключается в удалении грыжевого мешка и пластическом закрытии костного дефекта( в нейрохирургических отделениях). Переломы свода черепа: При таких переломах в большей степени страдает внутренняя пластина. Костные отломки, вдавливаясь, могут повреждать твёрдую мозговую оболочку, вещество мозга. При разрыве сосудов твёрдой мозговой оболочки формируются субдуральные гематомы. Переломы свода м/б открытыми и закрытыми. При закрытых клиническая диагностика затруднена , местно образуется гематома без чётких границ, диагноз можно поставить при значительной деформации свода. Клиника: как при открытых , так и при закрытых переломов весьма разнообразна. В некоторых случаях отмечается лёгкое течение с кратковременной потерей сознания после травмы, головной болью. Очаговых симптомов может и не быть. Длительность потери сознания при переломах свода определяется повреждением вещества мозга. В тяжёлых случаях кома. При субдуральной гематоме имеется светлый промежуток. Пострадавший теряет сознание через некоторое время после травмы. При оскольчатых переломах с компрессией, при ушибах мозга, субдуральных гематомах наблюдаются очаговые симптомы: параличи, парезы, нарушение речи, функции черепных нервов и т. д. в тяжёлых случаях при бессознательном состоянии возникает тахикардия. Брадикардия определяется в затылочного отверстия начальных стадиях при формировании гематом. Диагноз устанавливают на основании осмотра ран, исследовании неврологического статуса и рентгенографии костей черепа в двух проекциях. Перелом основания черепа. При переломах основания черепа возникают трещины, которые распространяются на глазницу и кости носа. Если перелом произошёл в средней мозговой ямке, трещина продолжается на пирамиду и область слухового прохода, а из задней черепной ямки достигают большого затылочного отверстия. Клиника: состояние больного очень тяжёлое. Сознание утрачено, наблюдаются общемозговые симптомы, гипертермия, тахикардия, снижение сухожильных рефлексов и мышечной силы. Глубокое торможение может смениться возбуждением. В дальнейшем присоединяются расстройства дыхания и сосудистого тонуса. Наблюдаются кровотечение из носа, носоглотки и ушей, а также истечение ликвора (до 200 мл в сут). Под кожей вокруг глаз, сосцевидного отростка кровоизлияния, в конъюнктиву глазного яблока, на веках, позади глазного мозговых оболочек. Двустороннее кровоизлияние вокруг глаз («симптом очков») выпуклость глазного яблока (экзофтальм). При переломе лобной кости со вскрытием придаточной полости - подкожная эмфизема. На стороне перелома могут повреждаться черепные нервы в результате разрыва или сдавления. Чаще всего травмируется лицевой и слуховые нервы, реже глазодвигательный (опущение века, расширение зрачка), отводящий. Больные умирают после травмы обширных и тяжёлых повреждений вещества мозга или инфекционных осложнений в виде абсцессов мозга или менингоэнцефалита. Смерть при остановке дыхания или сердечной деятельности. Диагноз: на основании клинической картины, рентгенограммы черепа в двух проекциях, спинномозговую пункцию (ликвор, окрашенный кровью). Лечение: ПМП заключается в наложении повязки на рану и госпитализации в хирургическое отделение. При транспортировке – необходима иммобилизация головы. Голову кладут на ватно-марлевый валик типа баранки или транспортную шину или транспортную шину из двух Крамеровских сетчатых шин, шиной Еланского. Во время транспортировки возможны реанимационные мероприятия. В хирургическом отделении под местной анестезией или наркозом производят ПХО. При вдавленных переломах показана трепанация черепа, костные отломки поднимают и фиксируют в прежнем положении. При разрыве твёрдой мозговой оболочки её рассекают, вымывают мелкие отломки и размозжённое вещество мозга физ.р-ром . При дырчатых переломах края костной раны скусывают , удаляя острые выступы, инородные тела. При переломах основания черепа – операция трепанация черепа , для разгрузки высокого давления ликвора. Не следуют промывать полость носа или уха из-за опасности инфицирования мозговых оболочек. Наружный слуховой проход тампонируют сухой или смоченной в антисептическом р-ре турундой. Вводят гипертонический р- р глюкозы, сульфата магния, антибиотиков, сердечных и мочегонных ср-в. Назначают питание жидкой пищей ч/з желудочный зонд. Следят за опорожнением кишечника , мочевого пузыря. При остановке дыхания- реанимация ( интубация, трахеостома, ИВЛ). Открытая черепно-мозговая травма- При открытой черепно-мозговой травме повреждаются мягкие ткани костей черепа, твердая мозговая оболочка. Такой вид травмы наблюдается при ударе по голове твердым предметом с открытыми краями, при огнестрельных ранениях. Первая помощь и транспортировка больных с открытой черепно-мозговой травмой. На месте происшествия на рану накладывают асептическую повязку. Больного накладывают на носилки со слегка приподнятой головой. Во время транспортировки голову необходимо придерживать. Лечение: проводят первичную хирургическую обработку раны с удалением размозженных и непригодных тканей.Антибиотикотерапия. Сотрясение мозга. – это травма вещества мозга, при которой имеются выраженные функциональные изменения. Гидродинамический удар ( приводит в движение головной мозг и жидкую составную часть- ликвор, кровь), морфологически при этом наблюдаются изменения: кратковременный спазм сосудов с последующим их расширением, венозный застой, отёк мозга и оболочек, точечные кровоизлияния. При сотрясении мозга происходят сложные нарушения между нейронами , изменения ф-ции коры и подкорковых образований. Продолжительность этих изменений 1-2 недели. Клиника: ведущими симптомами , является потеря сознания от нескольких минут до нескольких часов и ретроградная амнезия. Может возникнуть рвота. Отмечается побледнение кожных покровов лица, гиперемия. Дыхание поверхностное. При легкой степени сотрясения головного мозга пульс учащается( тахикардия), при тяжёлой- замедляется( брадикардия). Могут наблюдаться равномерное сужение или расширение зрачков, лёгкая сглаженность носогубной складки. В дальнейшем появляются головная боль, головокружение, шум в ушах, тяжесть в голове, ломота в глазах, усиливающиеся при их движении и ярком освещении( с-м Манна- Гуревича). При спинномозговой пункции ликвор обычно без патологических изменений, но давление м/б повышено. Спустя несколько дней после травмы развиваются бессонница, раздражительность, потливость, общая слабость, расходящееся косоглазие при чтении( с-м Седона). В зависимости от тяжести повреждения по классификации Пти выделяют три степени сотрясения головного мозга: лёгкую( кратковременная потеря сознания без ретроградной амнезии), средней тяжести( с ретроградной амнезией, но без общих или очаговых черепномозговых расс-в) и тяжёлую( со значительными мозговыми расс-вами). Лечение: Госпитализация показана при любой степени сотрясения мозга. При лёгкой степени назначают постельный режим -10 дней, при средней-20, при тяжёлой – 3-4 недели. В первые сутки кладут холод на голову, назначают снотворные, при появлении признаков повышения давления ликвора( замедление пульса, усиление болей) производят спинномозговую пункцию, в/в гипертонические р-ры глюкозы или глюкозоновокаиновую смесь, ( 40-60 мл 40% глюкозы, 10-20 мл 10% хлорида натрия, 5-10 мл40% уротропина, в/м 10мл 20% сернокислой магнезии, мочегонные, 5-10мл 2% гексония,1-2мл 2% димедрола, 50-100 мг кортизона или гидрокортизона). При нарушении дыхания проводят реанимацию. Прогноз при сотрясении( исключение тяжёлая степень) благоприятный. Больной может вернуться к работе ч/з 2-8 недель. Ушиб головного мозга – нарушение в-ва мозга при закрытой травме черепа. Наблюдается при переломах черепа: участок мозга повреждается в месте прямой травмы или на стороне, противоположной травме( противоудар).морфологически в мозговой ткани отмечаются очаги разрушения мозгового в-ва( разрыв, размягчение, размозжение, кровоизлияние, отёк, который вызывает деформацию желудочков и нарушение циркуляции спинномозговой жидкости). Часто ушиб сочетается с под- и надоболочечными гематомами.со временем повреждённый участок рассасываетя с образованием рубца или кисты. Клиника: напоминает тяжёлое сотрясение: потеря сознания происходит на более продолжительное время, сменяясь заторможенностью на несколько дней или недель. Ретроградная амнезия более выражена. Многократная рвота, нарушение дыхания и сердечной дея-ти. Возникают параличи конечностей, нарушение речи, чувствительности,гемиплегия, патологические рефлексы. Лечение: по такой же схеме , как и при сотрясении головного мозга. При нарушении дыхания отсасывают слизь из трахеи и бронхов ч/з интубированную гортань, дают кислород, накладывают трахеостому, ИВЛ. Покой , холод на голову, спинномозговые пункции, дегидратационная терапия, витаминотерапия. Срок лечения до 3 месяцев. Сдавление мозга возникает при уменьшении вместимости полости черепа. Уменьшение полости черепа при небольших гематомах или компрессии костными отломками легко компенсируется за счёт увеличения оттока спинномозговой жидкости в позвоночный канал. Наиболее частой причиной сдавления является прогрессирующая гематома а экстрадуральном и интрадуральном пространствах при повреждении средней мозговой артерии, венозного синуса. Гематома вызывает механическое сдавление мозга и нарушение циркуляции ликвора. По локализации гематомы делят: субдуральные( под твёрдую мозговую оболочку), эпидуральные( над твёрдой мозговой оболочкой), субарахноидальные( под мягкую мозговую оболочку) и внутрицеребральные( в вещество мозга). Клиника: У больных со сдавлением мозга обнаруживают общие и очаговые симптомы. Больные с гематомой жалуются на сильные головные боли, многократную рвоту, не связанную с приёмом пищи. Признаком гематомы явл-ся замедление пульса до 40-50 в мин, которое сменяется тахикардией, аритмией. В тяжёлых случаях наступает урежение дыхания, а затем его остановка. Наблюдается также расширение зрачка, определяется застойный сосок зрительного нерва. Неблагоприятен в прогностическом плане симптом затруднения или отсутсвия дыхания. Для диагностики важен «светлый промежуток» от нескольких часов до нескольких дней. При экстрадуральной гематоме промежуток короткий, при интрадуральной- длинный. Постепенно выявляются очаговые с-мы. Зависящие о размера и локализации гематомы: параличи, парезы, изменение сухожильных рефлексов на стороне, противоположной гематоме. При интрадуральной гематоме наблюдаются регидность затылочных мышц. Возбуждение , бессонница, гипертермия. Диагноз: устанавливается на основании анамнеза(«светлый промежуток»), объективного исс-я ( брадикардия, застойный сосок, параличи, парезы). Рентгенограмма – на стороне поражения обнаруживается трещина. Спинномозговая пункция, при интрадуральной гематоме в ликворе- кровь, высокое давление жидкости. Электроэнцефалография и эхография( запись токов мозга), контрастная ангиография сосудов, диагностическая трепанация. Лечение: оперативное лечение, под общим обезболиванием проводят костнопластическую трепанацию. Просверливают несколько отверстий, соединяют их, пропиливая кость тонкой пилкой. Лоскут из кости , мягких тканей отбрасывают. Открывается твёрдая мозговая оболочка. При субдуральной гематоме ч/з оболочку просвечивает кровь, пульсации мозга не отмечается. Твёрдую мозговую оболочку вскрывают, удаляют гематому и производят тщательный гемостаз, лоскут затем водворяют на место и прикрепляют швами к мягким тканям к коже. В послеоперационном периоде назначают дегидратационную терапию, мочегонные, спинномозговые пункции, антибиотики. Уход за больными с повреждениями головы и головного мозга. При травмах черепа не назначают наркотические вещества, т.к. угнетают дыхание. Профилактику инфекций мозговых оболочек и мозгового вещества проводят путем соблюдения асептики и введения антибиотиков. После люмбальной пункции больному назначают строгий постельный режим в течении одних суток. Бинтование и переноску больного на каталку и укладывание его в постель производят осторожно без резких движений головы. Голову больного обязательно придерживают обеими руками. После операции трепанации свода черепа, больного укладывают на спину или на бок противоположной стороне операции. Контрольные вопросы (обратная связь) Какую врожденную патологию головы вы знаете? Какие виды мозговых грыж бывают? Что относят к ЗЧМТ? Какие симптомы при сотрясении бывают? Как оказать ПМП при сотрясении? Назовите симптомы при ушибе? Назовите симптомы при сдавлении? Какая травма относится к открытой черепно-мозговой? Назовите основные симптомы при травме свода черепа? Назовите симптомы при травме основания черепа? Как осуществляется ПМП при черепно-мозговых травмах? Какое лечение в стационаре осуществляется при черепно-мозговой травме? |