карта по терапии. карта по терапии с лечением. Г. Щигры 2019 Паспортная часть
 Скачать 31.32 Kb.
|
|
ОБПУ»Курский базовый колледж» Щигровский филиал Медицинская карта По терапии Выполнила: Павлова Юлия группы 3-Ф Специальность «Лечебное дело» Проверила: Кононенко Г.С Г.Щигры 2019 1.Паспортная часть Ф.И.О. Жиронкина Ирина Петровна Возраст: 25 Семейное положение: не замужем Профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время: студентка Постоянное место жительства: Курская область г. Щигры ул.Ленина д.20 Дата поступление:7.11.2019 2.Жалобы больного На момент поступление пациентка жаловалась на сухость во рту, жажду, голокружение, колющие боли в области сердца, чувство жжения, боли в позвоночнике усиливающиеся во время движений, зуд кожных покровов Семейный анамнез и наследственность Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает, мать умерла в возрасте 62 лет от острого нарушение кровообращения сосудов головного мозга, отец в возрасте 82 лет от опухоли сигмовидной кишки 3. История настоящего заболевания Считает себя больной с апреля 2016, когда появились следующие жалобы: повышенная жажда (до 7 литров в день), частое мочеиспускание, нарастающая слабость, сильное похудание (за 4 месяца больная похудела на 13 кг). За 2 недели до этого перенесла ОРВИ на ногах. Обратилась в поликлинику в июле 2016 года, когда появился запах ацетона изо рта. Госпитализирована. Уровень гликемии – 18 ммоль/л, была обнаружена глюкоза и кетоновые тела в моче. Больной был поставлен диагноз Сахарный диабет I типа.Назначена инсулинотерапия 53 ед/сутки. Через 3 недели больная была выписана в состоянии компенсации. Дозу назначенного инсулина не уменьшала. Через полгода частота подобных состояний уменьшилась. В марте 2017 года госпитализирована вновь с явлениями декомпенсации (сильная жажда и полиурия утром, чувство голода, потливость вечером и ночью). Гликемию не помнит. После данной госпитализации гипогликемические состояния наблюдала гораздо реже. Анализ на гликемию делала 1 раз в месяц в поликлинике. Диету соблюдала, но дозу инсулина в зависимости от количества углеводов не меняла. В 2018 году прошла обучение в школе диабетика, но дневник не ведет, количество хлебных единиц в пище не подсчитывает. Последнее ухудшение наступило 5 ноября 2019 года больная снова стала наблюдать явления декомпенсации (сухость во рту, жажду, полиурию, слабость), обратилась к врачу, была госпитализирована в терапевтическое отделение Щигровского ЦРБ 4.Анамнез жизни Родилась в г.Щигры 29.02.1994.Была вторым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Во сколько лет начала ходить и говорить не знает. В 6 лет пошла в школу. Закончила 11 классов образования. После поступила в Курский медицинский институт .Детей нет . Питание калорийное, разнообразное, соблюдает диету №9. Пьет чай без сахара. Употребляет овощи и фрукты. Соблюдает режим труда и отдыха. Вредные привычки: Не курит, алкоголь принимает по праздникам Гинекологический анамнез: Менструация началось с 14 лет. Регулярные, 3-5 дней в месяц. Болезненности при менструациях не возникало. Было 3 беременности , заканчивающиеся родами. Климатический период начался в возрасте 50 лет. Перенесенные заболевания: Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ, в 7 лет переболела корью, гастрит. Туберкулез, гепатит, венерические заболевание отрицает Аллергологический анамнез: не отягощен 5. Состояние больного Оценка состояния больного: удовлетворительное Положение: активное Сознание: ясное Телосложение: нормостеник Выражение лица: не представляет болезненных проявлений Рост – 158 см Вес – 87 кг ИМТ=34,85(ожирение 2 степени) Температура тела – 36,6 Кожа и слизистые оболочки Цвет кожи: нормальный Окраска слизистых оболочек: нормальное Эластичность (тургор) кожи: нормальная. Сыпь, пигментация отсутствует. Кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы, язвы, пролежни. "Сосудистые звездочки"отсутствуют. Влажность кожи: сухая Волосы: тип оволосения (женский), выпадение не значительные. Ногти: форма ногтей в норме, "часовых стекол", "ложкообразные", "ногти-наперстки" не наблюдаются . Цвет нормальный Подкожная клетчатка Степень развития: нормальная Отеки: под глазами по утрам Лимфатическая система Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, подбородочные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые не увеличены. Мышечная система Развита удовлетворительно, болезненность при пальпации отсуствует, тонус мышц одинаковый с обеих сторон, мышечная сила удовлетворительная. Костная система При обследовании костей черепа, грудной клетки деформаций и болезненности не обнаружено Движения в пораженных суставах: Суставы внешне не изменены ,коленные суставы болезненные с обеих строн. Органы дыхания Нос: дыхание свободное. Гортань: голос (громкий, чистый, осиплость, афония). Осмотр. Пальпация гортани. Грудная клетка: 90 Изменения формы грудной клетки -.не наблюдается Симметричность движения; Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания Окружность грудной клетки: Тип дыхания – грудной. Число дыханий в 17 мин. Одышки нет Пальпация грудной клетки. Голосовое дрожание нормальное .При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Перкуссия сравнительная: Перкуторный звук ясный на обеих половинах грудной клетки Подвижность нижнего легочного края Подвижность легкого края составляет 6 см Аускультация легких: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярне дыхание. Бронхиальное выслушивается над гортанью и трахеей в области 7-ого шейного позвонка и 3-его и 4-ого грудных позвонков Органы кровообращения Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см к внутри от левой средне-ключичной линии, средней высоты. Наличие (отсутствие) Грудная клетка в области сердца не изменена, видимой пульсации нет Границы относительной сердечной тупости: Верхняя: на уровне II ребра на 1см левее левой грудинной линии. Нижняя: на уровне VI ребра по срединно-ключичной линии. Правая: на уровне IV межреберья по правому краю грудины. Левая: на уровне V межреберья по левой срединно-ключичной линии. Конфигурация сердца: нормальная Границы абсолютной сердечной тупости: Верхняя: на уровне IIIребра на 1см левее левой грудинной линии. Правая: на уровне IV межреберья по правому краю грудины. Левая: на уровне V межреберья на 1,5 см кнаружи от левого краю грудины. Поперечник сосудистого пучка = 6,0 см Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены , ритмичные. Изменение 1-ого тона нет, изменение 2-ого тона нет .Добавочных тонов и шума в сердце нет Шумы сердца: Шума трения перикарда нет Характер шума: - Ритм сердца: правильный, Артериальное давление 195/80 Пульс: 70 Система органов пищеварения. Осмотр. Полость рта: язык (нормальной окраски. Глотание пищи свободное, безболезненное. Живот: нормальной формы, вздутие, втяжение нет Подкожно-жировой слой. Прямые мышцы живота в норме, болезненности при пальпации нет Поверхностная ориентировочная пальпация Симптом Блюмберга-Щеткина отрицательный Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области, безболезненна, имеет форму цилиндра толщиной 2 см, плотноватой консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность – 2 см в обе стороны; урчание не отмечается. Слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в форме безболезненного, гладкого цилиндра мягкой консистенции, толщиной 3 см; подвижность – 1 см в обе стороны; отмечается небольшое урчание; поверхность гладкая. Терминальный отдел подвздошной кишки прощупывается в правой подвздошной области в форме безболезненного, гладкого, плотного цилиндра диаметром 1 см; подвижность – 3 см в обе стороны; урчание не отмечается. Червеобразный отросток слепой кишки не пальпируется. Малая кривизна желудка не пальпируется, большая кривизна желудка не пальпируется, привратник не пальпируется. Поперечная ободочная кишка прощупывается на 2 см ниже пупка в виде плотноватой консистенции безболезненного цилиндра толщиной 2,5 см, с гладкой поверхностью; подвижность в обе стороны – 4 см; урчание отсутствует. Восходящий отдел ободочной кишки прощупывается в области правого фланка в виде мягкой консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, толщиной 3 см, безболезненный, малоподвижный; отмечается небольшое урчание. Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в области левого фланка в виде мягкой консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, толщиной 3 см, безболезненный, малоподвижный; урчание отсутствует. Аускультация живота: Шум трения брюшины отсуствует. Печень. Осмотр области правого подреберья. Перкуссия печени: 8 см – по правой срединно-ключичной линии; 7 см – по передней срединной линии; 5 см – по левой реберной дуге. Пальпация печени: Печень пальпируется по правой передней подмышечной, среднинно-ключичной к передней срединной линии по методу Образцова Поверхность печени: Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции Желчный пузырь, болезненность при пальпации зоны желчного пузыря нет. Симптомы раздражения желчных путей (Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Кера, Ортнера-Грекова) отрицательные Селезенка. Осмотр области левого подреберья. Перкуссия селезенки: Длинник=6 см, поперечник=4 см При прощупывании. Пальпаторно селезенка в положение лежа на спине и на правом боку не определяется .Болезненности при пальпации нет Аускультация области селезенки шум трения в области левого подреберья нет Поджелудочная железа не пальпируется Симптом Пастернацкого положительный с правой стороны При пальпируемой почке: При смотре поясничной области гиперемии , выбухания не наблюдаются. Почки не пальпируются. Симптом поколачивании положительный. При пальпации область проекции мочевого пузыря слегка болезненная Пальпация мочеточников не пальпируются Эндокринная система Щитовидная железа: визуально не увеличена, пальпируется перешеек , без узлов, мягкий, эластичный, безболезненный. Доли щитовидный железы не пальпируются . Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мари, Мебиуса и д.р.) не нарушены Нервная система Память, внимание, сон сохранен. Настроение бодрое. Ограничение двиг. активности нет. Сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве и времени. Походка устойчивая, безболезненная. План обследования Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови УЗИ почек ЭКГ Уровень сахара в крови Лечение Немедикаметозное лечение Диета №9 Можно: ржаной хлеб; суп на овощном бульоне или на бульоне из нежирных сортов рыбы и мяса; телятина; говядина; куриные грудки; овощи из разрешенного списка; яйца (не более двух штук в день); бобовые; макароны из муки грубого помола (при этом надо снизить количество потребляемого хлеба в день); молоко и кефир; творог (от 50 до 200 грамм в день); некрепкий кофе; чай; свежее-выжатые соки из яблок или апельсинов; сливочное и растительное масло (желательно использовать только для приготовления блюд). Противопоказано: шоколад (в редких случаях допускается горький шоколад, если это одобряет лечащий врач); любые конфеты и леденцы; мучные сладости; копчености; острые, пряные и соленые блюда; спиртные напитки; газировка; бананы, арбуз, дыня; финики и изюм; отварной картофель, морковь, свеклу, кабачки; рис и манку; сахар; соленья; мороженое; варенье; молочная продукция с высоким процентом жирности. Примерное меню на неделю; Меню на понедельник Первый прием пищи: 0,1-0,2 кг перловой каши, 50 грамм твердого сыра, ломоть ржаного хлеба и чай без сахара или некрепкий кофе (можно добавить нежирные сливки). Второй прием пищи: 0,1-0,2 кг салата из любых разрешенных овощей, 0,2 кг борща на нежирном бульоне, две котлетки, приготовленные на пару, вместе с 0,2 кг тушеной капусты, ломтик ржаного хлеба. Перекус после обеда: 100 грамм творога либо 3 сырника, 100 грамм фруктового желе (без добавления сахара). Ужин: 130 грамм овощного салата и 0,1 кг сваренного белого мяса. За полчаса до сна можно выпить стакан нежирного кефира. Меню на вторник Первый прием пищи: Омлет из двух яиц, 60 грамм сваренной телятины, ломтик ржаного хлеба и один томат, из напитков чай без сахара или некрепкий кофе. Обед: 170 грамм салата из любых разрешенных овощей, 100 грамм куриной грудки (запеченной или отварной), 100 грамм тыквенной каши (без добавления риса). Перекус после обеда: Один грейпфрут и стакан нежирного кефира. Ужин: 230 грамм капусты тушеной, 100 грамм сваренной рыбы. Меню на среду Завтрак: 200 грамм мясных голубцов (без добавления риса), ломтик хлеба из муки грубого помола и чай без сахарного песка. Второй прием пищи: 100 грамм салатика из любых разрешенных овощей, 100 грамм спагетти из муки грубого помола, 100 грамм сваренного мяса или рыбы, полстакана свежевыжатого сока из яблок (с сахарозаменителем). Перекус после обеда: фруктовый чай без сахара и один апельсин. Ужин: 270 грамм творожной запеканки. Рацион на четверг Первый прием пищи: 200 грамм овсяной каши с кусочками свежих фруктов из разрешенного списка, 70 грамм твердого сыра и чай без сахара. Обед: 170 грамм рассольника, 100 грамм брокколи, ломоть ржаного хлеба, 100 грамм мяса тушеного нежирного. Перекус после обеда: чай без сахара и 15 грамм несладкого печенья (галетное). Ужин: 170 грамм курицы или рыбы, 200 грамм стручковой фасоли, чай без сахара. Пятничный рацион Первый прием пищи: 100 грамм ленивых вареников, 0,2 кг кефира и одно яблоко либо жменя кураги/чернослива. Второй прием пищи: 200 грамм салата из любых разрешенных овощей, 0,1 кг запеченной картошки, 0,2 кг компота без сахара. Перекус перед ужином: 100 грамм запеченной тыквы, 200 грамм несладкого морса. Ужин: 100 грамм котлет на пару, 0,2 кг салата из любых разрешенных овощей. Субботний рацион Первый прием пищи: 30 грамм слабосоленой семги, одно яйцо и чай без сахара. Обед: 0,1-0,2 кг голубцов (без добавления риса), 0,2 кг борща на нежирном бульоне, ломоть ржаного хлеба. Перекус после обеда: 2 хлебца и 150 грамм кефира нежирного. Ужин: 0,1 кг куриного филе запеченного или отварного, 100 грамм свежего горошка, 170 грамм баклажанов тушеных. Воскресный рацион Первый прием пищи: 200 грамм гречневой каши, приготовленной на воде, тушеная курица, чай без сахара или некрепкий кофе. Обед: 200 грамм щей или овощного супа, две куриные котлетки, 0,1 кг тушеных бобов в томатном соусе и ломоть ржаного хлеба. Перекус после обеда: 100 грамм свежих слив и такое же количество нежирного творога. Ужин: 170 грамм нежирного кефира и 20 грамм несладкого (галетного) печенья, одно яблоко. Активный образ жизни Медикаментозное Инсулинотерапия; План уколов перед завтраком вводится гормон длительного и непродолжительного действия одновременно, перед ужином – гормон короткого действия, перед сном – введение гормона с продолжительным эффектом. Ловастатин таблетки Аналог препарата – Симвастатин. Средство снижает уровень сахара и нормализует холестерин в кровеносной системе. Каптоприл - принимать при повышение давленияВитамины: Н,А,Е,С,В Динамический дневник
|