Вопросы Клиническая классификация грыж
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Задача №42 Больной 42 лет в течение 6 лет отмечает боль в обеих нижних конечностях при ходьбе. В последнее время боль в мышцах голени и бедра стала появляться при прохождении каждых 150-200м, отметил снижение половой потенции. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей.При ангиографии получено изображение брюшной аорты - контуры ровные, подвздошные артерии не контрастируются с обеих сторон, бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали 1. Предварительный диагноз? Облитерирующий атеросклероз атеросклероз бифуркации аорты и подвздошных артерий (Синдром Лериша) , хроническая ишемия нижних конечностей 2 Б Синдром Лериша , тк высокая «перемежающая хромота», двустороннее отсутствие (ослабление) пульсации, на подвздошных и бедренных артериях, импотенция, симметричное нарушение трофики на обеих нижних конечностях. 2. Классификация данного заболевания?  3. Составьте план обследования данного больного? Анамнез Физикальное обследование: пальпация , аускультация Анализы крови и мочи Ультразвуковая допплерография (флоуметрия) - позволяет определить: линейную и объёмную скорость кровотока, определить топическую форму поражения, примерно определить зоны окклюзии, провести количественную оценку коллатерального кровотока с помощью лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). ЛПИ: величина систолического АД на уровне лодыжки и его отношение к систолическому давлению на плече - индекс давления. В норме индекс давления равен 1.0 (100%). При ишемии II степени лодыжечный индекс давления равен 0.7. При ишемии III степени снижается до 0.5, а при ишемии IV степени до 0.3 и ниже. Тредмил-тест - тест с физической нагрузкой , позволяет выявить пациентов с ограниченным резервом ходьбы (время восстановления менее 15.5 мин.), критическим резервом ходьбы (время восстановления более 15 мин.), определиться с тактикой лечения. Дуплексное сканирование - позволяет с большой точностью оценить гемодинамические изменения в пораженном сегменте, дистальнее уровня окклюзии; оценить состояние артериальной стенки и просвета артерии; адекватно выбрать участок артерии для выполнения сосудистой реконструкции. Транскутанное мониторирование газов - определение напряжения кислорода в поверхностных тканях, и напряжение кислорода в артериальной крови, позволяет охарактеризовать степень оксигенации и микроциркуляции в коже. Лазерная допплерография (флоуметрия) - позволяет определить индекс капиллярного кровотока, определяя соотношение его на тыле стопы и кисти рук. В норме на стопе уровень 1.5+/-0.2. Ангиография - метод исследования ангиоархитектоники сосудистого русла позволяет поставить точный топический диагноз, определить локализацию и распространенность окклюзии, определиться с объёмом выполнения необходимой реконструктивной операции, дает четкий дифференцированный диагноз тромбангиита и атеросклероза. 4.Лечебная тактика? Принципы консервативного лечения (пожизненное , назначается всем): 1. устранение факторов риска 2. антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклид, клопидогрел ). 3. липидоснижающая терапия (препараты группы статинов - липостабил, ловастатин (мевакор), липоболид). 4. активация метаболических процессов (трентал, актовегин, солкосерил, витамины) 5. антиоксидантная терапия (токоферол) 6. простагландины (алпростан, вазапростан) 7. системная энзимотерапия (вобэнзим, флогэнзим) 8. немедикаментозные методы (баротерапия, УФ-лучи, диадинамические токи (токи Бернара), лазеротерапия, массаж, санаторный режим с применением сероводородных ванн, лечебная физкультура) 9. иммунотерапия ( Т-активин, полиоксидоний, виферон, роферон) 10. антивирусная и противохламидийная терапия (ацикловир, сумамед) При данной стадии обязательно провести хирургическое лечение- реконструктивную операцию : шунтирование окклюзированного участка артерии с использованием синтетического сосудистого протеза (экофлон, Гортекс,Васкутек) или аутовены. Обходные шунты: подключично-феморальный, аорто-феморальный, подвздошно-феморальный, бедренно-подколенный, бедренно-тибиальный - эндартерэктомия (открытая, закрытая, полузакрытая); - профундопластика; - рентгенэндоваскулярные вмешательства (ангиопластика со стентированием артерий). Задача №43 Больной жалуется на тупую боль в паховой области при длительной ходьбе и физической нагрузке. При осмотре в паховой области определяется овоидной формы, мягкоэластическое образование размером 6х5х6см, исходящее из наружного отверстия пахового канала. Диаметр отверстия 1,5см. Элементы семенного канатика пальпируются кнутри от определяемого образования. 1. Клиническая классификация грыж? Классификация: 1) паховые; 2) бедренные; 3) пупочные; 4) грыжи белой линии живота; 5) послеоперационные (вентральные) Встречаются также грыжи спигелиевой линии, мечевидного отростка, седалищные, промежностные и диафрагмальные. По этиологии: 1) врожденные (большинство из них паховые и пупочные); 2) приобретенные; 3) рецидивные (к ним относятся все послеоперационные грыжи, если первично операция также была произведена по поводу грыжи); 4) травматические (это грыжевое выпячивание передней брюшной стенки в различных ее местах после травм без нарушения целостности кожи, но с разрушением остальных анатомических слоев); 5) невропатические (остаточные явления после полиомиелита или вследствие нарушения иннервации мышц брюшной стенки). Клиническая классификация: 1) вправимые грыжи (содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из грыжевого мешка и обратно); 2) невправимые грыжи (в грыжевом мешке происходит образование спаек, которые фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, приводя к невправимости грыжевого содержимого); 3) ущемленные грыжи (органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области шейки грыжевого мешка с расстройством крово- и лимфообращения). 2. Предварительный диагноз? Паховая грыжа (косая) 3. Перечислите отличительные признаки заболевания, позволившие поставить диагноз? Боль в паховой области при ходьбе и физ.нагрузках, образование в паховой области исходит из наружного отверстия пахового канала, семенной канатик кнутри от образования 4. Составьте план обследования больной? Амбулаторный осмотр хирургом ЭКГ Рентгенография органов грудной клетки, либо флюрография УЗИ органов брюшной полости (при подозрении или при наличии анамнестических указаний на хирургическое заболевание органов брюшной полости) УЗИ мягких тканей брюшной стенки при сомнительном диагнозе грыжи Эзофагогастродуоденоскопия (при наличии язвенной болезни желудка, 12-ти перстной кишки в анамнезе) УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы у мужчин (при явлениях дизурии) Общий анализ крови АСТ, АЛТ, глюкоза, общий билирубин, креатинин, общий белок Протромбиновое время, АЧТВ Определение группы крови и резус-фактора НВsAG, антитела к НСV, антитела к ВИЧ (при письменном согласии пациента), RW. Общий анализ мочи 5. Лечебная тактика? Хирургическое лечение: Способ Лихтенштейна Модификации способа Лихтенштейна (UHS, PHS, Plug and Patch и др.) Лапароскопическая чрезбрюшинная преперитонеальная аллопластика (TAPP) Эндоскопическая внебрюшинная герниопластика (TEP) Задача №44 Больной 60 лет предъявляет жалобы на парестезии, похолодание левой стопы, перемежающую хромоту через 200м. При осмотре отмечается отсутствие волосяного покрова нижней конечности, бледный цвет кожных покровов. Стопа прохладная на ощупь, тактильная чувствительность и движения в суставах сохранены, пульсация определяется только на бедренной артерии. 1. Предварительный диагноз? Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей 2. Классификация данного заболевания? Классификация по FONTAIN (1954) I стадия полная компенсация. Проявляется только при значительной физической нагрузке возникновением парастезий, утомляемостью, зябкостью стоп, ощущениями похолодания, иногда повышенной потливостью. II стадия недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке. К клиническим проявлениям I степени ишемии добавляется перемежающаяся хромота – возникновение болей в икроножных мышцах, вынуждающие больного ограничить темп ходьбы или остановиться для отдыха. III стадия – недостаточность кровообращения в покое. Проявляется постоянными и /или/ ночными болями. Больной вынужден спускать ногу с постели вниз. IV стадия – язвенно-некротические изменения конечности. 3. Составьте план обследования больного? Измерение АД Дуплексное (триплексное) сканирование артерий — ультразвуковое сосудистое исследование позволяет обнаружить сужение или закупорку артерии, измерить диаметр сосуда. Дает информацию о состоянии подкожной вены ноги, для решения вопроса об использовании подкожной вены в качестве обходного пути (шунта) в обход закупоренного участка артерии. Компьютерная ангиография КТ ангиография – исследование, проводимое на спиральном компьютерном томографе с одновременным введением контраста в подкожную вену руки, дающее информацию о наличии и протяженности сужения, закупорки, расширения артерий. Инвазивное исследование – исследование осуществляется путем инъекции контраста в артерии под контролем рентгена. Ангиография. Ангиограмма — наиболее ценное исследование у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей, которым по данным предварительного осмотра и обследования показано и планируется оперативное лечение. Контраст вводится в артерию и с помощью специального рентгена показывается точное местоположение закупорки или сужения артерии и состояние артерий выше и ниже зоны поражения. Ангиография необходима, когда стоит вопрос об эндоваскулярном вмешательстве или хирургическом лечении атеросклероза артерий нижних конечностей. 4. Лечебная тактика? Лечение зависит от степени ишемии и от того, насколько протяженными являются участки поражения артерий. Хирургическое лечение при атеросклерозе артерий нижних конечностей применяется в тех случаях, когда проводимое консервативное лечение не эффективно и (или) имеются признаки прогрессирования заболевания, ограничивающие образ жизни пациента. Баллонная ангиопластика, стентирование Эндартерэктомия. Шунтирование, протезирование. Бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование. Ампутации конечности Показания к операции в настоящее время значительно расширены. Абсолютным показанием являются боли в покое и язвенно-некротическая стадия ишемии нижних конечностей. 5. Профилактические мероприятия при данном заболевании? Первое, что необходимо сделать пациенту — отказаться от вредных привычек, например, от курения. Курение сильно усугубляет это заболевание, способствуя его быстрому развитию. Кроме того, если ишемия только начала развиваться, полезными могут оказаться регулярные физические упражнения, с помощью которых улучшается кровоснабжение конечности. Такие упражнения подбираются врачом. Задача №45 Больной 42 лет в течение 6 лет отмечает боль в обеих нижних конечностях при ходьбе. В последнее время боль в мышцах глени и бедра стала появляться при прохождении каждых 150-200м, отметил снижение половой потенции. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объёме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. При ангиографии получено изображение брюшной аорты – контуры ровные, подвздошные артерии не контрастируются с обеих сторон, бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали. Предварительный диагноз? Синдром Лериша (окклюзирующее поражение бифуркации аорты); окклюзия внутренних подвздошных артерий. Классификация данного заболевания? Различают следующие типы окклюзий брюшной аорты: - низкая окклюзия (окклюзия бифуркации брюшной аорты дистальнее нижней брыжеечной артерии); - средняя окклюзия (окклюзия аорты проксимальнее нижней брыжеечной артерии); - высокая окклюзия (тотчас ниже уровня почечных артерий или в пределах 2 см дистальнее). Классификация А.В. Покровского также предусматривает наличие 4-х стадий заболевания, однако создана на основании более тщательного анализа клинических проявлении: I стадия - компенсированная ишемия (зябкость, чувство похолодания, парестезии, бледность кожных покровов, повышенная потливость, ломкость ногтей, выпадение волос на нижних конечностях, положительный симптом «планетарной» ишемии). II стадия подразделяется на две: - IIA стадия - перемежающаяся хромота, возникающая более чем через 500 метров; - IIБ стадия - перемежающаяся хромота, возникающая менее чем через 200 метров. III стадия - боли в покое и «ночные» боли. IV стадия - трофические изменения и гангрена нижних конечностей. 3 . Составьте план обследования больного? Постановка предварительного диагноза окклюзии возможна при первичном обследовании врачом-терапевтом либо сосудистым хирургом. Физикальный осмотр выявляет отсутствие пульсации крупных артерий нижних конечностей. При аускультации выслушивается систолический шум над брюшной аортой. Для подтверждения синдрома Лериша проводятся исследования: УЗИ сосудов. Дуплексное сканирование позволяет с высокой точностью оценить степень сужения аорты около ее бифуркации, определить особенности патологического процесса. С помощью ультразвука исследуют скорость кровотока в бедренных артериях. Аортография. Рентгеноконтрастное исследование выполняется пациентам, у которых есть показания для хирургического лечения. Аортография используется для определения точной локализации и протяженности сосудистого поражения, для оценки степени коллатерального кровотока. Альтернативой рентгенографии является КТ аорты с контрастированием. Лабораторные методы. При окклюзии бифуркации аорты анализы относят к вспомогательным диагностическим исследованиям. Чтобы подтвердить атеросклеротическое происхождение окклюзионного синдрома исследуют уровень холестерина и липопротеидов. Обязательно выполняют коагулограмму. При необходимости берут кровь на острофазовые показатели. 4.Лечебная тактика? Оптимальным методом лечения является бифуркационное аортобедренное шунтирование аллопротезом. Консервативная терапия (ограничиваются медикаментозным лечением при начальной степени): Дезагрегационная терапия. Пациентам показан пожизненный прием антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридинов) в невысоких поддерживающих дозах. Лечение направлено на нормализацию работы свертывающей системы крови, профилактику тромбозов. Гиполипидемическая терапия. Препараты, снижающие холестерин и ЛПНП, назначаются при атеросклеротической этиологии болезни Лериша. В основном используют статины и фибраты в минимальных терапевтических дозировках. 5. Профилактические мероприятия при данном заболевании? Для улучшения отдаленных результатов лечения рекомендовано диспансерное наблюдение с регулярным дуплексным сканированием сосудов. Профилактика синдрома Лериша направлена на своевременное выявление и терапию основных причин болезни — атеросклероза, аортоартериита. Перечень экзаменационных задач У больной 56 лет через 3 дня после операции по поводу острого холецистита появилась сильная боль в животе опоясывающего характера, вздутие живота, иктеричность склер. Температура тела 37,40С. При объективном обследовании: живот мягкий, болезненный в верхних отделах, положительный симптом Мейо-Робсона. Предварительный диагноз? Какие исследования необходимо сделать для уточнения диагноза? Острый панкреатит, осложнение:паренхиматозная желтуха. УЗИ,КТ с контрастированием,МРТ,КАК БАК. На приём обратился пациент 40 лет, который жаловался на наличие острой боли в левой паховой области, возникшей около 3 часов назад. Повышение температуры тела не отмечалось. При осмотре: в левой паховой области определяется овоидной формы плотноэластическое образование, расположенное выше пупартовой связки, размером 5×6×4см, болезненное. Предварительный диагноз? С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? Лечебная тактика? Паховая грыжа Диф.диагностика с гидроцеле,варикоцеле,бедренной грыжей Хир.лечение - пластика пахового канала( Напр.,по Лихтенштейну) У больного 58 лет с выраженной желтухой, кожным зудом и обесцвеченным калом, при объективном обследовании определяется увеличенный болезненный желчный пузырь. Предварительный диагноз? Диагностическое обследование? Лечебная тактика? |