Современные методы леечения грыж наружней стенки живота. Реферат Хирургия. Современные методы лечения наружных грыж живота
 Скачать 33.43 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии Зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии, Д.м.н., профессор Чумаков П.И. РЕФЕРАТ На тему: «Современные методы лечения наружных грыж живота». Выполнила: Студентка 422 группы Педиатрического факультета Авагимова Нарине Тевановна Проверила: Ассистент, к.м.н. Полапин И.А. Оценка______________ Ставрополь 2021 Содержание Введение Общие сведения о грыжах передней стенки живота Причины и факторы возникновения грыж Основные осложнения при возникновении грыж Общие принципы лечения грыж передней стенки живота Плановое хирургическое лечение грыж Современные методы лечения грыж Трансабдоминальная предбрюшинная пластика Тотальная экстраперитонеальная герниопластика Заключение Список используемой литературы Введение Грыжи передней стенки живота являются самой распространенной патологией, требующей оперативного вмешательства. Страдают данным заболеванием в среднем 5 на 1000 человек. Грыжи передней стенки живота наблюдают в любом возрасте, но наиболее часто у детей дошкольного возраста и у людей после 50 лет. У мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Наиболее часто встречаются паховые грыжи, которые составляют около 75% среди всех ГЖ, послеоперационные грыжи 8-10%, бедренные грыжи занимают 10%, пупочные - 5-7%, и все остальные - 1%. Термин «грыжа» происходит от глагола «грызть», что указывает на неприятные ощущения или на патологическое «прогрызенное» отверстие в брюшной стенке. Другое название грыжи «кила» образовано от греческого «kele», что означает отросток, ветка, сучок. Брюшные грыжи были известны с глубокой древности. Уже в 1-IV веках делались операции при ущемленных грыжах. В основном производилось рассечение и накладывание лигатуры на грыжевой мешок. При паховых грыжах нередко это сочеталось с кастрацией. Проблема грыж нашла отражение в исследовательской и практической работе выдающегося отечественного хирурга и анатома Н.И.Пирогова. Разработанная им хирургическая анатомия грыж остается в золотом фонде отечественной морфологии. Н.И. Пирогов первые предложил применять прямокишечный наркоз при вправлении ущемленных грыж. К сожалению, операции сопровождались огромной смертностью. Лишь после применения антисептики и асептики удалось значительно улучшить результаты оперативного лечения ГЖ. Благодаря работам Э. Купера, А. Скарпа, Лука-Шампионньера, Е. Бассини, А.А. Боброва и др. появились новые и более совершенные способы операций при грыжи. Общие сведения о грыжах передней стенки живота Причины и факторы возникновения грыж Факторы, которые способствуют возникновению грыж: -Резкое повышение давления из-за физической нагрузки -Плохое кровообращение в передней брюшной стенки вследствие операции или воспалительного заболевания -Слабость мышц передней стенки живота -Сильный кашель (хронический) -Лишний вес -Беременность -Частые запоры с затрудненной дефекацией. Грыжи классифицируются согласно того, где они образуются и какой носят характер: - По месту локализации -Односторонние и двусторонние -Вправляемые и не вправляемые -Ущемленные. Когда сосуды и нервы пережимаются грыжевыми воротами, затрудняя все процессы в грыжевом мешке. Такой вид грыж особо опасен, так как происходит отмирание органа, который находится в грыжевом мешке. Требуется оперативное вмешательство. Проявление заболевания Грыжи передней брюшной стенки можно диагностировать визуально. Размер грыжевого выпячивания может быть незначительным, всего 1-2 см, но бывают и большие -- от 20 см. Больной ощущает дискомфорт в области образования грыжи. Грыжа может увеличиваться в размерах при нагрузках, даже если они будут незначительными, что затрудняет движения и мешает. Очень важен, особенно для людей в молодом возрасте, косметический эффект. Те люди, которые отказываются от медицинской помощи, вынуждены приспосабливаться в повседневной жизни к ношению грыжи, что очень сложно. Более тяжелая форма, когда ущемляется грыжевой мешок. Симптомы ущемления сопровождаются появлением боли и покраснением кожи в области ее образования. Иногда боль настолько сильная, что приводит к потере сознания. При попытках вправить грыжу на место, одно только прикосновение болезненное. Часто при ущемлении повышается температура, начинается рвота, вздутие и кишечная непроходимость. Общее состояние больного значительно ухудшается. При таких симптомах необходима медицинская помощь. Основные осложнения при возникновении грыж Самым опасным для жизни человека считается, когда грыжа передней брюшной стенки ущемляется. В группе риска находятся все люди, у которых диагностирована вентральная грыжа. Поэтому любое выпячивание передней брюшной области считается показанием к операции. Оптимальным лечение является плановое хирургическое вмешательство, пока самочувствие больного удовлетворительное и не произошло ущемление грыжевого мешка. Шансы положительного результата исхода такой операции значительно выше. Другие осложнения, которые могут возникнуть: -Флегмона грыжевого мешка. Возникает если не предпринимать мер после ущемления. Через несколько дней органы в грыжевом мешке начинают отмирать. -Ошибочное ущемление грыжи. Может возникать при бедренном лимфадените, водянке яичка, перекручивании семенного канала, эпидидимите, фуникулите и воспалении аппендикса, который находится в грыжевом мешке. -Невправимая грыжа. Образуется в результате срастания (спайки) грыжевого содержимого с грыжевым мешком. -Воспалительные процессы в грыжевом мешке. Могут возникать по причине попадания болезнетворных бактерий или из-за воспаления органа, который находиться в мешке. 2. Общие принципы лечения грыж передней стенки живота 2.1 Плановое хирургическое лечение грыж Хирургическое лечение должно планироваться не дожидаясь развития осложнений (ущемление, воспаление), операция при которых значительно увеличивает риск осложнений и летальности. Операция при грыже состоит из двух основных этапов - грыже сечения, которое включает в себя иссечение грыжевого мешка и пластику, которая включает в себя закрытие грыжевых ворот. Общие принципы оперативного лечения грыж брюшной стенки следующие: больного укладывают на операционном столе так, чтобы оперируемая часть тела лежала выше всех остальных его частей. Обязательный момент - безупречная анестезия. При паховых, небольших пупочных, грыжах белой линии живота и др. обычно используется местная анестезия, при больших пупочных, послеоперационных грыжах обычно используются эндотрахеальный наркоз. Первым моментом операции является обнажение грыжевого мешка. Мешок обнажается кожным разрезом, оболочки сдвигаются с его стенок. Препаровка производится острым путем, при помощи скальпеля и ножниц. Следует соблюдать травматичность, не разрывать ткани тупо. Самое незначительное кровотечение должно тщательно останавливаться. О том, что обнаружен грыжевой мешок, свидетельствует просвечивающее через его стенку свободно двигающееся содержимое. Грыжевой мешок вскрывается: стенка мешка берется двумя зажимам и рассекается ножницами или скальпелем, после чего исследуется его содержимое. Нужно следить за тем, чтобы не вскрыть просвет полого органа (кишки, мочевого пузыря), который может быть подпаян с внутренней стороны грыжевого мешка, или, как в случае скользящей грыжи, являться частью его стенки. Свободно подвижные петли кишки, желудок, сальник и др. вправляются в брюшную полость. В случае имеющихся сращений между внутренними органами и стенкой грыжевого мешка сращения рассекаются. Подпаянная прядь большого сальника может быть резецирована, в дальнейшем резецированная часть удаляется вместе с грыжевым мешком. При скользящей грыже очень важно распознать действительную картину и не пытаться отделять соскользнувший орган от стенки грыжевого мешка, так как это может привести к перфорации стенки кишки или мочевого пузыря. Соскользнувший через грыжевые ворота орган вправляется в брюшную полость, после чего операция продолжается. Следующий этап - удаление грыжевого мешка. Грыжевой мешок полностью отпрепаровывается от его оболочек и циркулярно отделяется от грыжевых ворот. Грыжевой мешок на уровне шейки отсекается, таким образом ликвидируется выпячивание париетальной брюшины. При узкой шейке возможно прошивание и перевязка, при широкой - отверстие в париетальной брюшине ушивается узловыми или непрерывным швом. При скользящей грыже обычно накладывается кисетный шов с внутренней стороны мешка, при этом шов накладывают так, чтобы он по возможности проходил по шейке грыжевого мешка, но дистальнее соскользнувшей кишки или мочевого пузыря. Таким образом, после завязывания нити соскользнувшее содержимое брюшной полости будет возвращено на свое место. После иссечения грыжевого мешка производят закрытие грыжевых ворот. Этот этап операции при разных видах грыж различен. Закрытие грыжевых ворот должно расцениваться как пластическая операция - пластика передней брюшной стенки. Поэтому для нее действительны все основные принципы пластической хирургии: 1. детализированная, рубцовое измененная и избыточная ткань должна быть удалена; 2. нельзя сшивать ткани под натяжением; 3. следует стремиться восстановить нормальные анатомические взаимоотношения; 4. строгое соблюдение стерильности, препаровка тканей острым путем, тщательная остановка кровотечения. Если закрыть грыжевые ворота обычным ушиванием не удается, следует стремиться прежде всего к возможностям пластического закрытия (протезирования). При закрытии грыжевых ворот больших размеров, особенно многократно рецидивировавшей грыжи, закрыть грыжевые ворота можно только при помощи дополнительного пластического материала. Были испытаны различные ауто-, гетеро- и аллотрансплантаты. Из аутотканей предпринимались попытки использования ленты из собственной фасции, сетки из собственной фасции бедра, свободного лоскута из широкой фасции бедра, деэпителизированного кожного лоскута, взятого из паховой области. Из биологических аллотрансплантатов использовались трупные аллотрансплантаты из твердой мозговой оболочки, ксеногенные трансплантаты брюшины, взятые у крупного рогатого скота. Однако многочисленными исследованиями установлено, что со временем происходит неизбежное замещение пересаженных лоскутов соединительной тканью, что ухудшает результаты пластики. Гомо- и гетеротрансплантация в хирургии грыж в настоящее время практически не применяется, поскольку существенного улучшения результатов лечения достигнуто не было, а число раневых осложнений оказалось велико. Применение аллопластики синтетическими материалами в настоящее время полностью вытеснило ауто-, гомо- и гетеропластику. Монолитные эндопротезы (полиэтилен, резина, каучук, фторопласт) оказались наименее эффективны, так как они не прорастают собственной соединительной тканью. Пластинки и пленки имеют множество недостатков: ощущение инородного тела в области послеоперационного рубца, образование гематом, сером, сморщивание пластинок. Губчатые вещества (поролон, поливинилалкоголь) также малопригодны для герниопластики, поскольку прочность их невелика и они не выдерживают большой физической нагрузки. При нагноении пористый протез подлежит полному удалению, так как иначе добиться стихания воспалительного процесса в ране не удается. Учитывая недостатки указанных выше эндопротезов, наибольшее распространение в герниологии получили сетчатые эндопротезы. К сетчатым эндопротезам предъявляются следующие требования: 1. сетка должна быть эластичной, чтобы не вызывать пролежней смежных тканей; 2. сетка должна быть инертной, что не вызывать выраженной воспалительной реакции; 3. сетка должна иметь определенную пористость, чтобы способствовать выделению экссудата и не препятствовать прорастанию фибробластами; 4. сетка должна обладать определенной стойкостью, чтобы сохранять целостность и потенциал длительного пребывания в тканях организма Синтетические сетки рассматриваются как каркас, стимулирующий разрастание собственной соединительной ткани. Преимуществами синтетических сеток является большая прочность, химическая инертность. Недостатком является то, что при нагноении раны сетку приходится полностью удалять. Применение металлической сетки (из серебра, нержавеющей стали, тантала) в настоящее время практически оставлено из-за ее недостатков - жесткости и одновременно недостаточной прочности на изгиб, в результате чего рано или поздно они ломаются. Механическое раздражение вызывает выраженный постоянный болевой синдром. Фрагментация металлической сетки создает реальную угрозу ранения внутренних органов и крупных сосудов концами проволоки. Также металлические сетки действуют наподобие антенн, собирая различные микролучи, быстро согреваясь под их действием и вызывая часто интенсивные боли. В настоящее время для пластики используется почти исключительно синтетическая сетка. Первоначально использовались капроновые и нейлоновые сетки. Однако этим сеткам свойственно частое возникновение в послеоперационном периоде сером, инфильтратов, лигатурных свищей. С течением времени сетки из этих материалов теряют свою прочность, а затем разрушаются, что приводит к рецидиву грыжи. Кроме того, постепенно при температуре тела нейлон деполимеризуется, а получающиеся при этом химические вещества предположительно обладают канцерогенным действием. Использование лавсановой и тефлоновой сетки сопровождалось значительным числом местных осложнений. Современные методы лечения грыж 3.1 Трансабдоминальная предбрюшинная пластика Больного укладывают на операционный стол в положение на спине, вводят уретральный катетер. Вмешательство выполняется под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких. Накладывают пневмоперитонеум. В брюшную полость вводится три троакара. Производится осмотр брюшной полости, определяются основные анатомические ориентиры для препаровки. Устье грыжевого мешка при косой паховой грыже имеется вид воронки брюшины в области внутреннего пахового кольца кнаружи от нижних эпигастральных сосудов, при прямых паховых грыжах воронку брюшины выявляют кнутри от латеральной пупочной складки. Ножницами или электрохирургическим крючком рассекают париетальную брюшину на 1-2 см выше паховой связки параллельно ей от срединной пупочной складки до наружного края внутреннего пахового кольца. При этом важно не повредить нижние эпигастральные сосуды. Листок брюшины сдвигают тупо дорсально и книзу. Затем выделяют грыжевой мешок путем инвагинации его в брюшную полость. Следует учитывать, что на верхушке грыжевого мешка нередко расположена предбрюшинная липома, которую необходимо удалить. Расширяют дефект брюшины по направлению книзу, обнажая все три возможные зоны возникновения грыж - бедренной, прямой и косой паховых. Тщательно выделяют анатомические структуры, предназначенные для фиксации сетки. Для этого подходят: медиальная и краниальная полулунные складки, ограничивающие внутреннее паховое кольцо, межъямковая связка Хессельбаха, гребешковая связка, паховый серп, подвздошно-лобковый тракт, укрепляющий поперечную фасцию вдоль паховой связки. Прямоугольный сетчатый протез шириной 12-14 см и высотой 8-10 см закругляют на углах, сворачивают на зажиме в трубочку и в специальной гильзе вводят в брюшную полость. Здесь сетчатый протез при помощи тупферов разворачивается и размещается таким образом, чтобы прикрыть все опасные в плане грыже образования места. Фиксацию сетки к ранее выделенным анатомическим образованиям осуществляют при помощи грыжевого степлера. Убеждаются в отсутствии сдавления элементов семенного канатика протезом. Количество накладываемых скобок может быть различным в зависимости от анатомических особенностей и тактики хирурга. Не фиксируют протез в «роковом треугольнике», где лежат крупные сосуды и в «треугольнике боли» во избежание травмы подвздошно-пахового и бедренного нервов. Для предупреждения образования спаек петель кишки с имплантатом, выполненный в начале операции разрез париетальной брюшины ушивают. Края рассеченной брюшины соединяют при помощи степлера или непрерывного шва. 3.2 Тотальная экстраперитонеальная герниопластика При этой методике троакар вводят между прямой мышцей живота и задним листком ее влагалища без вхождения в брюшную полость. Вводится специальный баллон-диссектор, растяжением баллона отслаивают брюшину, создавая тем самым необходимое пространство. Тотальная экстраперитонеальная лапароскопическая пластика. Баллон извлекается, образовавшаяся полость поддерживается введением газа. Препаровку предбрюшинной клетчатки производят тупо с продвижением каудально до лонной кости и гребешковой связки, латерально - до наружных подвздошных и нижних эпигастральных сосудов. Париетальную брюшину в процессе препаровки отжимают в дорсальном направлении. Выделяют грыжевой мешок, отделяют от него семявыносящий проток и сосуды яичка. Грыжевой мешок перевязывают и отсекают, при больших пахово- мошоночных грыжах мешок выделяют в дистальной части, вскрывают во избежание образования гидроцеле и оставляют на месте. Препаровку завершают определением всех потенциальных грыжевых ворот, лежащих между белой линией живота и передней верхней подвздошной остью. Подготавливают площадку для размещения полипропиленовой сетки, при этом важно не травмировать имеющиеся здесь сосудисто-нервные образования. Сетчатый протез размерами 12х17 см вводится через троакар в пред брюшинное пространство и укладывают кнаружи от белой линии живота, накрывая все имеющиеся и потенциальные грыжевые ворота. Защитную сетку фиксируют 1-2 клипсами при помощи степлера к гребешковой связке кнутри от подвздошных сосудов, иногда фиксируют верхние углы имплантата. Осложнения лапароскопических способов - это чаще всего повреждение нижних эпигастральных сосудов с возникновением кровотечения, реже повреждаются подвздошные и тестикулярные сосуды. Заключение В заключении хотелось бы отметить, то что новейшие передовые технологии, делают все возможное, чтобы уменьшить риск возникновения грыж. Хирургическое лечение грыж несмотря на длительную историю изучения и разработки методов оперативного лечения остается по-прежнему актуальной проблемой. Если летальность при плановом грыже сечения близка к нулю, то при осложнениях грыжи она остается достаточно высокой. Резервом уменьшения летальности, прежде всего, является с одной стороны, пропаганда планового грыже сечения до развития осложнений, фактически сразу после установления диагноза, с другой стороны, ранняя диагностика осложнений и как можно более раннее направление больного в хирургический стационар. Другой значимой проблемой является рецидив грыж после хирургического лечения, который должен быть сведен до минимума. Процент рецидивов можно снизить более широким применением ненатяжных методов пластики в противоположность традиционным натяжным способам, поскольку натяжение тканей противоречит основным хирургическим принципам. Список литературы 1. Хирургические болезни, т.1. Под ред В.С. Савельева, А.И. Кириенко, М., 2010. 2. Хирургические болезни. Учебник./Под ред.М.И. Кузина.-Изд.3-е-М., 2012 3. Хирургические болезни. Учебник./Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко.-М.,2011.-т.1,2 4. Комплексное учебное пособие «Грыжи». В.В. Шимко, КФХ, 2012. 5. Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. М., 2010. |