хирургия с ответами. Ситуационные задачи по факультетской хирургии
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Задача 1. Больной 58 лет, в течение 10 лет страдавший язвенной болезнью желудка, во время очередного обострения поступил в стационар. За последнее время похудел, что связывает с боязнью принимать пищу из-за возникающих после еды болей. Аппетит остается хорошим. Анализ крови и мочи без особенностей. При анализе желудочного сока установлено умеренное повышение общей кислотности и связанной соляной кислоты. При рентгенологическом исследовании обнаружено ограничение подвижности желудка по малой кривизне, где определяется ниша диаметром около 2 см; стенка желудка вокруг ниши ригидна, складки слизистой оболочки не выражены. Вопросы: 1. Какой диагноз Вы поставите? 2. С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3. Какие рентгенологические признаки не характерны для язвы? 4. Определите необходимые дополнительные методы обследования. 5. Чем в данном случае определяется лечебная тактика? Задача 2. У больного 40 лет, более 10 лет страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в течение 2 недель отмечались боли в эпигастральной области, возникающие через 1 – 1,5 часа после приема пиши. Лечился самостоятельно – принимал альмагель перед едой. Последние 2 дня боли стали менее интенсивными, но появились слабость и головокружение. Сегодня утром, поднявшись с постели, он на несколько секунд потерял сознание. Тошноты, рвоты не было. Стул был накануне, кал – обычной окраски. При осмотре. Кожные покровы бледные. Пульс 96 ударов в 1 минуту. АД 90 – 60 мм рт. ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. При пальпации в эпигастральной области определяется умеренная болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет. Анализ крои: гемоглобин – 96 г/л, гематокрит - 38%, эритроциты – 3,2х10 12 /л, цветной показатель – 0,8. Вопросы: 1. Какое осложнение язвенной болезни Вы заподозрили? 2. Каковы действия врача поликлиники в данной ситуации? 3. Какие исследования необходимо применить для подтверждения диагноза? 4. Определите показания к гемотрансфузии. 5. Чем в данном случае определяется лечебная тактика? Задача 3. У больной 58 лет 10 месяцев назад появилась дисфагия, которая постепенно нарастала. В настоящее время с трудом может проглотить глоток воды. При осмотре. Кожные покровы бледные, сухие. Больная резко истощена. При обследовании диагностирована опухоль кардиального отдела желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода, имеющая строение аденокарциномы. Над левой ключицей пальпируется плотное округлое опухолевидное образование до 3 см. Вопросы: 1. Какой диагноз Вы поставите? 2. О чем свидетельствует пальпируемое опухолевидное образование над левой ключицей? 3. Какие дополнительные методы следует применить для оценки распространенности процесса? 4. Чем в данном случае определяется лечебная тактика? 5. Какие варианты лечебных мероприятий можно применить в данном случае? Задача 4. Больной 32 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области, появившиеся 5 дня назад. Изначально боли локализовались в эпигастральной области, была однократная рвота, температура 37,9 0 С. Затем боли мегрировали в правую подвздошную область и постепенно стихли, но совсем не прошли. Нарушения стула и мочеиспускания не было. При осмотре: язык влажный, температура 37,0 0 С. При пальпации отмечается небольшая болезненность в правой подвздошной области, где определяется плотное малоподвижное опухолевидное образование около 10 см в диаметре. Напряжения мышц нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Анализ крови: гемоглобин – 126 г/л, гематокрит - 38%, эритроциты – 4,2х10 12 /л, лейкоциты – 9,2х10 9 /л. Вопросы: 1. Какой диагноз наиболее вероятен? 2. Какой симптом, характерный для данного заболевания, выявляется при сборе анамнеза? 3. С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз? 4. Какие методы исследования возможно применить для уточнения диагноза? 5. Какова в данном случае должна быть лечебная тактика? Задача 5. В приемное отделение поступила больная 52 лет. Накануне обильно поужинала. Утром появились сильные боли в эпигастральной области опоясывающего характера, затрудненное дыхание, многократная рвота, не дающая облегчения, слабость. Доставлена через 4 часа от начала заболевания. Температура 36,8 0 С. Расстройств мочеиспускания нет. Задержка стула, газы отходят. Раньше подобного не отмечалось. При осмотре состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, акроцианоз. Пульс 120 ударов в 1 мин. АД=100-60 мм рт ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Перистальтические шумы вялые. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. Резкая болезненность в эпигастральной области. Симптомы Воскресенского и Керте положительные. Анализ крои: гемоглобин – 156 г/л, эритроциты – 4,9х10 12 /л, цветной показатель – 0,9, лейкоциты – 12,8х10 9 /л, панкреатическая амилаза – 750 ЕД/л. Вопросы: 1. Какой диагноз наиболее вероятен? 2. Опишите симптомы, приведенные в задаче, и раскройте механизм их действия. 3. С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз? 4. Какие методы исследования возможно применить для уточнения диагноза? 5. Определите объем лечебных манипуляций в условиях приемного отделения. Задача 6. Больная 56 лет поступила в стационар с клинической картиной острого холецистита на 2 сутки от начала заболевания. Общее состояние больной средней тяжести. Температура 38,1 0 С. Пульс 92 удара в 1 минуту. Живот болезненный только в правом подреберье, где определялось умеренно выраженное защитное мышечное напряжение, симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. Остальные отделы живота безболезненные. При ультразвуковом исследовании: желчный пузырь 12 х 6 см, стенка его утолщена до 0,5 см с двойным контуром, перивезикально выявляется ограниченное жидкостное скопление до 30,0 мл. Анализ крои: гемоглобин – 146 г/л, эритроциты – 4,9х10 12 /л, цветной показатель – 0,9, лейкоциты – 9,8х10 9 /л, панкреатическая амилаза – 30 ЕД/л. Больной назначена консервативная терапия (инфузионно-дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая). Через 10 часов внезапно состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли в животе, чувство страха, больная побледнела, появились одышка и рвота. Пульс 120 ударов в 1 минуту. Лейкоцитоз до 15,0 х 10 9 /л. При осмотре живот вздут, при пальпации определяется разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всей правой половине живота. Вопросы: 1. Ваше мнение о правомерности начатого при поступлении консервативного лечения? 2. Соответствуют ли выявленные ультразвуковые данные воспалению желчного пузыря? 3. Развитие какого осложнения можно предположить? 4. Какие методы исследования возможно применить для уточнения диагноза? 5. Какие варианты лечебных мероприятий можно применить в данном случае? Задача 7. У больного жировым панкреонекрозом на 5-е сутки от начала заболевания при пальпации в эпигастральной области стал определяться умеренно болезненный плотный инфильтрат без четких границ. На фоне проводимой консервативной терапии (инфузионной и антисекреторной) он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе заболевания боли усилились, ухудшилось самочувствие, появилась гектическая температура, наросла тахикардия. При осмотре состояние больного тяжелое; кожные покровы бледные; над легкими выслушивается везикулярное дыхание без хрипов; пульс 96 ударов в 1 минуту, АД = 120 - 80 мм. рт. ст. Язык сухой, живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, где определяется болезненное опухолевидное образование до 10 см в диаметре; перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы обычные. Hb – 105 г/л, лейкоциты крови – 18 х 10 9 /л, э – 3, ю – 1, п – 29, с – 52, л – 8, СОЭ – 48 мм/час. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Назовите этапы развития заболевания. 3. Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз? 4. Назначение каких препаратов на этапе консервативного лечения могло бы избежать развития подобной ситуации? 5. Ваша тактика лечения? Задача 8. У больного геморрагическим панкреонекрозом на 12 сутки от начала заболевания усилились боли в животе и поясничной области слева, ухудшилось общее состояние, появилась гектическая температура с вечерними цифрами до 39,5 О С. Состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, пульс 108 ударов в 1 минуту. Язык сухой, живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастральной области и в левом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Пальпация в левом реберно-позвоночном углу резко болезненная. Лейкоциты крови – 20 х 10 9 /л. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз? 3. Ваша тактика лечения? 4. Возможные варианты оперативного пособия? 5. Определите объем консервативной терапии при данном осложнении. Задача 9. У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. Состояние больного удовлетворительное; кожные покровы обычной окраски; над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 72 удара в 1 минуту, АД = 120-80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый; живот не вздут, мягкий, при пальпации в эпигастральной области пальпируется слегка болезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размером 10 х 10 см. Перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. В анализах крови и мочи существенных изменений не выявлено. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? 3. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз? 4. Ваша тактика лечения? 5. Возможные варианты оперативного вмешательства. Задача 10. При поступлении в хирургическое отделение больной предъявлял жалобы на сильные опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. Пациент в сознании, ориентирован в пространстве и времени. При осмотре: акроцианоз, частота дыхательных движений – 28 в 1 минуту, пульс 100 ударов в 1 минуту, АД = 110-70 мм. рт. ст. Отмечена высокая, до 1200 ЕД/л, амилаземия. Заподозрен панкреонекроз, который и был подтвержден при лапароскопии. Начато интенсивное консервативное лечение. Через двое суток выявлено снижение активности амилазы до нижних границ нормы, однако при этом состояние больного оставалось тяжелым, поведение неадекватное, на коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна, увеличилась одышка, наросла тахикардия. Язык сухой, живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы ослабленные. Вопросы: 1. Каково Ваше мнение о течение заболевания? 2. О чем может свидетельствовать снижение активности амилазы мочи? 3. Назовите эпонимные транскрипции симптомов, приведенных в ситуации. 4. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 5. Возможные варианты лечебных действий. Задача 11. При поступлении в отделение больной 42 лет предъявлял жалобы на периодические боли в животе (больше в верхних его отделах) схваткообразного характера, многократную рвоту. Боли появились остро за 4 часа до госпитализации после приема жирной и острой пищи. Через 1 час после появления болей началась рвота, рвотные массы носили «дуоденальный» характер. Из анамнеза известно, что 2 года назад больному произведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. Год назад находился на обследовании с подозрением на холедохолитиаз, хронический панкреатит – результаты обследования неизвестны. При осмотре в отделении состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,8 о С. Частота дыхательных движений 20 в 1 минуту. Пульс 92 удара в 1 минуту. АД = 120 – 80 мм. рт. ст. Язык влажный. Отмечается умеренное вздутие верхних отделов живота. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии и подреберьях. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы выслушиваются отчетливо. Шума плеска нет. Печеночная тупость сохранена. Анализы: гемоглобин – 138 г/л, лейкоциты – 8,8х10 9 /л, амилаза мочи – 156 мг/чхмл. Вопросы: 1. Какие заболевания следует дифференцировать между собой при такой клинической картине? 2. Укажите на патологические изменения в анализах. 3. Различна ли тактика лечения при этих заболеваниях? 4. Какие неинвазивные методы исследования следует применить при проведении дифференциальной диагностики? 5. Что позволит окончательно установить диагноз? Задача 12. Вы, врач выездной бригады “скорой помощи”, осматриваете больную 48 лет, которая предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера с иррадиацией в спину, многократную неукротимую рвоту, практически не приносящую облегчения. Подобное состояние впервые. Из анамнеза известно, что больная страдает желчнокаменной болезнью. При осмотре состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура – 36,7 о С. Пульс 110 ударов в 1 минуту. АД = 100-60 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области и левом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Пульсация аорты в эпигастральной области не определяется, на артериях нижних конечностей – отчетливая. Нарушений стула и мочеиспускания не отмечалось. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Назовите эпонимные транскрипции симптомов, приведенных в ситуации. 3. Каков объем Ваших лечебных манипуляций на месте? 4. Возможно ли введение наркотических анальгетиков с целью обезболивания? 5. Какова Ваша дальнейшая тактика? Задача 13. Пациент 58 лет был оперирован по поводу эмболии левой бедренной артерии с хорошим результатом. Через 1 месяц вновь госпитализирован по поводу эмболии правой бедренной артерии, был оперирован. Через 1,5 месяца при ультразвуковом исследовании выявлено мешотчатое расширение брюшного отдела аорты с пристеночными тромботическими массами. Вопросы: 1. Какова причина имевших место эмболических окклюзий артерий? 2. Какие заболевания являются наиболее частой причиной эмболических осложнений по большому кругу кровообращения? 3. Насколько вероятно развитие эмболии артерий верхних конечностей у данного больного? 4. Что не было сделано в первую госпитализацию? 5. Что нужно сделать для предотвращения повторных эмболий? Задача 14 Больной при поступлении предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, многократную рвоту. Болен около суток. Заболевание началось внезапно. При осмотре состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 96 ударов в 1 мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в верхних отделах. Где определяется поперечная резистентность мышц. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Пульсация аорты в эпигастральной области не определяется. При пальпации в левом реберно – позвоночном углу отмечается болезненность. Перистальтические шумы выслушиваются, ослабленные. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз. 2. Какие симптомы, описанные у больного, помогли Вам поставить правильный диагноз? 3. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования следует применить на первом этапе для подтверждения диагноза? 4. Какие методы исследования следует применить для выявления причины заболевания? 5. Какие методы исследования следует применить для определения клинико – анатомической формы заболевания? Задача 15. Больной поступил на третьи сутки от начала заболевания. Заболел остро, когда после погрешности в диете появились сильные боли в эпигастрии и левом подреберье, неукротимая рвота. При осмотре состояние больного тяжелое. Температура 37 0 С. Кожные покровы бледные, акроцианоз, фиолетовые пятна на лице и на боковых стенках живота. Пульс 130 ударов в мин. АД 90/50 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, при пальпации болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии и левом подреберье, где определяется слабоположительный симптом Щеткина – Блюмберга. Перистальтические шумы ослабленные. Больному была выполнена срочная лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружено до 1000 мл геморрагического выпота, кровоизлияния на париетальной брюшине, геморрагическая имбибиция забрюшинного пространства, на большом сальнике – бляшки жирового стеатонекроза, увеличенный напряженный желчный пузырь без признаков воспаления. Вопросы: 1. Ваш диагноз. 2. Какие клинические проявления заболевания помогли бы установить данную форму заболевания до выполнения лапароскопии? 3. Какие лапароскопические манипуляции целесообразно выполнить в данном случае? 4. С помощью какого метода можно установить распространенность некроза в поджелудочной железе? 5. Какова должна быть тактика лечения? Задача 16. У больного 46 лет около суток назад появились сильные боли в верхних отделах живота, многократная рвота. Температура тела не повышалась. При осмотре отмечена желтушность склер. В крови выявлено повышение активности амилазы до 63 мг/(ч мл) и билирубина до 52 мкмоль/л за счет его прямой фракции. При ультразвуковом исследовании установлен диагноз – хронический калькулезный холецистит, отечный панкреатит. Вопросы: 1. Какой вид желтухи следует преположить? 2. Каковы наиболее вероятные причины желтухи? 3. Какой метод позволит точно установить причину желтухи? 4. Что возможно предпринять для ликвидации желтухи? 5. Укажите возможные нехирургические методы коррекции гипербилирубинемии. |