хирургия с ответами. Ситуационные задачи по факультетской хирургии

• Название: Ситуационные задачи по факультетской хирургии
• Дата: 07.07.2022
• Размер: 1.03 Mb.
• Имя файла: хирургия с ответами.pdf
• Тип: Задача; #626225
• страница: 2 из 13

Задача 17.
У больного 48 лет на третьи сутки после резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрировавшей в поджелудочную железу, отмечено ухудшение состояния. Появились сильные боли в верхних отделах живота с иррациацией в спину, рвота.
Пульс 116 ударов в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, болезненный в верхних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы ослабленные. Газы отходят, был стул. Гемоглобин 112 г/л. Лейкоциты: 8,4 х 10 9
/л; б – 3%, п –
4%;с – 76%; м – 8%; л – 9%. Амилаза крови 86 мг/(ч мл).
Вопросы:
1. О каком осложнении послеоперационного периода можно думать?
2. Какие неинвазивные дополнительные методы исследования можно использовать для уточнения диагноза?
3. Назначьте консервативное лечение.
4. Ваши действия при неэффективности консервативной терапии и ухудшении состояния больного.
5. Что возможно было предпринять с целью профилактики подобного осложнения?
Задача 18.
Больной 52 лет оперирован по поводу перитонита неясной этиологии. На операции обнаружено, что в брюшной полости около 1,2 л серозного выпота, на малом и большом сальнике пятна стеатонекроза. После вскрытия желудочно–ободочной связки установлено, что поджелудочная железа резко отечна, дольчатый рисунок железы отсутствует. Желчный пузырь резко напряжен, при надавливании плохо опорожняется, конкрементов не содержит, серозный покров его не изменен.
Вопросы:
1. С каким заболеванием встретился хирург?
2. О какой форме заболевания свидетельствуют выявленные бляшки стеатонекроза и характер выпота?
3. Каковы причины изменений, выявленных при осмотре желчного пузыря?
4. Что должен предпринять хирург?
5. Назначьте комплекс консервативной послеоперационной терапии.
Задача 19.
Больной 54 лет, поступившей с клинической картиной перитонита неясной этиологии, с диагностической целью выполнена лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружен геморрагический выпот, на сальнике - пятна стеатонекроза, имбибиция кровью брыжейки поперечно-ободочной кишки.
Вопросы:
1. Ваш диагноз

2. Что можно предпринять во время лапароскопии для уточнения диагноза?
3. Чем надо завершить лапароскопию?
4. Какие дополнительные методы исследования позволят уточнить локализацию и распространенность процесса в пораженном органе?
5. Назначьте консервативное лечение.
Задача 20.
У больной 66 лет через 1,5 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину. Несколько раз была рвота дуоденальным содержимым. При осмотре в отделении через 6 час от начала заболевания состояние больной средней тяжести. Температура 36,9 0
С. Больная стонет от болей в животе. Пульс 96 ударов в 1 мин. АД 115 – 70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется выраженная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье.
Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Перистальтические шумы выслушиваются.
Положительный симптом Мейо – Робсона. Лейкоциты крови 8,8 х 10 9
/л.
Вопросы:
1. Какое заболевание следует заподозрить?
2. Опишите симптом Мейо – Робсона и укажите причину его появления.
3. Какими лабораторными исследованиями крови и мочи можно подтвердить диагноз?
4. Какие неинвазионные методы исследования помогут уточнить диагноз?
5. Что можно предпринять с целью обезболивания у этой больной?
Задача 21.
Больной 54 лет оперирован в экстренном порядке по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита. На операции помимо острого флегмонозного калькулезного холецистита отмечено наличие бляшек стеатонекроза по большому и малому сальнику, поджелудочная железа отечная, увеличена, дольчатость ее не выражена. Была выполнена холецистэктомия, операция закончена дренированием подпеченочного пространства. На пятые сутки после операции состояние больного ухудшилось, развилась механическая желтуха.
Вопросы:
1. С каким заболеванием встретился хирург на операции?
2. Насколько полон, с Вашей точки зрения, объем хирургичского вмешательства?
3. Каковы вероятные причины развития механической желтухи?
4. С помощью какого исследования можно уточнить причину желтухи?
5. Что возможно выполнить для разрешения желтухи?
Задача № 22.
Больной 28 лет, страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 4 лет, находящейся в настоящее время в стадии ремиссии, предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области живота первоначально возникшие эпигастральной области живота после погрешности в диете 9 часов назад, сопровождавшиеся тошнотой и однократной рвотой, не принесшей облегчения состояния, учащенное мочеиспускание. Т -
37,8
о
С.
Вопросы:
1. Какие симптомы из данной клинической ситуации характерны для аппендицита?
2. Как называется симптом перемещения болей из эпигастрия в правую подвздошную область живота?
3. Рвота, не приносящая облегчения при остром аппендиците характерна при?
4. Какие данные анамнеза могут быть использованы для подтверждения диагноза - острый аппендицит?
5. Какие методы исследования необходимо использовать в обследовании больного?
Задача № 23
Больной 28 лет, страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области живота, первоначально возникшие эпигастральной области живота после погрешности в диете 9 часов

назад, сопровождавшиеся тошнотой и однократной рвотой, не принесшей облегчения состояния, учащенное мочеиспускание. Т - 37,8
о
С. При объективном исследовании больного выявлены симптомы Кохера-Волковича, Ситковского, Бартомье- Михельсона, Образцова,
Блюмберга. При исследовании per rectum выявлена болезненность и нависание передней стенки rectum с симптомом флюктуации.
Вопросы:
1. Какие симптомы характерны в данной ситуации для острого аппендицита?
2. Как называется симптом болезненности и флюктуации в области передней стенки прямой кишки?
3. Объясните патогенетическую сущность болезненности и нависания передней стенки rectum с симптомом флюктуации.
4. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
5. Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику в данной ситуации.
Задача № 24.
Больной 28 лет, страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области живота, первоначально возникшие эпигастральной области живота после погрешности в диете 9 часов назад, сопровождавшиеся тошнотой и однократной рвотой, не принесшей облегчения состояния, учащенное мочеиспускание. Т - 37,8
о
С. При объективном исследовании больного выявлены симптомы Кохера-Волковича, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова,
Блюмберга. При мануальном исследовании per rectum выявлена болезненность и нависание передней стенки rectum с симптомом флюктуации.
Вопросы:
1. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
2. Какие изменения могут быть выявлены при анализе крови?
3. Какие изменения могут быть выявлены при анализе мочи?
4. Какие симптомы могут быть выявлены при лапароскопии?
5. Какие изменения могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости?
Задача 25
У женщины 42 лет при профилактическом осмотре в правой молочной железе обнаружено плотное образование, безболезненное, с нечеткими контурами, диаметром около
4-х см. Определяется втяжение кожи над образованием.
Вопросы:
1. О каком заболевании следует прежде всего думать?
2. Как называется «кожный» симптом, выявленный у больной?
3. Какое исследование позволит цитологически подтвердить диагноз?
4. Что необходимо сделать для более точного определения стадии заболевания?
5. В каких органах наиболее часто выявляются отдаленные метастазы при раке молочной железы?
Задача 26.
Женщина 35 лет. Около 2-х месяцев назад в левой молочной железе обнаружила уплотнение размерами 2,5 см. Подвижное, с кожей не связанное. В середине менструального цикла и перед менструацией появляется боль в молочных железах. Лимфатические узлы не увеличены.
Вопросы:
1. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
2. Проведение маммограммы у больной позволит ли полностью исключить злокачественную опухоль?
3. Какое лечение следует назначить больной – консервативное или оперативное?
4. Какой объем оперативного вмешательства показан больной?
5. В каких случаях допустимо проведением резекции квадранта молочной железы при раке?

Задача 27.
У женщины 60 лет выявлена опухоль левой молочной железы размерами до 4 см в диаметре, увеличенные лимфатические узлы в подмышечной области (плотные, малоподвижные). При цитологическом исследовании (при пункции опухоли) – обнаружены злокачественные клетки.
Вопросы:
1.
Укажите стадию заболевания по отечественной классификации?
2.
Укажите стадию заболевания по международной классификации?
3.
Какие исследования следует назначить для выявления отдаленных метастазов?
4.
Какой основной метод лечения показан больной – оперативный, гормональный, химиотерапия, лучевая терапия?
5.
Допустимо ли проведение органосохраняющей операции у этой больной?
Задача 29.
Больная 36 лет, страдающая упорными запорами, обратилась к врачу с жалобами на сильные боли в области заднего прохода, которые появляются после акта дефекации и длятся около 1,5 ч после акта дефекации. Периодически отмечает прожилки алой крови на каловых массах. В возрасте 28 лет перенесла дизентерию.
Вопросы:
1. Какому заболеванию в большей степени соответствует указанная клиническая картина?
2. С каким заболеванием, прежде всего, следует дифференцировать данное заболевание?
3. Какой метод исследования с целью уточнения диагноза следует провести в первую очередь?
4. Показана ли данной больной фиброколоноскопия?
5. Какой фактор лежит в основе данного заболевания?
Задача 30.
Больной 61 года обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время акта дефекации, которые затем постепенно вправляются в прямую кишку.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Стадия заболевания.
3. С каким фактором могут быть связаны боли.
4. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза.
5. Какое лечение показано больному.
Задача 31.
Четыре месяца назад больному произведена операция по поводу острого парапроктита.
Операция проводилась без предварительного введения в гнойную полость красящего препарата. В настоящее время имеется параректальный свищ с постоянным гнойным отделяемым.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. В чем состоит причина образования свища?
3. Необходимые методы исследования?
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
5. Какое лечение показано.
Задача 32.
Женщина 40 лет поступила в клинику с жалобами на наличие болезненного воспалительного инфильтрата слева от заднего прохода. Отмечаются признаки общей интоксикации, температура при поступлении 39,3 0
С. При осмотре в области заднего прохода имеется воспалительный инфильтрат 6X5 см с участком размягчения в центре.

Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Наиболее вероятная причина.
3. Необходимые методы исследования.
4. Какое лечение показано больному?
5. Что является основным этапом операции?
Задача 33.
У больного 48 лет имеется выпадение всех слоев прямой кишки, которая самостоятельно вправляется после дефекации. Длина выпадающего участка около 15 см.
Имеются анамнестические указания на перенесенный неспецифический язвенный колит.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. С каким заболеванием следует дифференцировать данное заболевание?
3. Какие методы дополнительного исследования необходимы?
4. Какое значение имеет анамнез заболевания?
5. Какое лечение показано больному?
Задача 34.
У мужчины 32 лет, который 2 года страдает геморроем, после погрешности в диете возникли острые боли в области заднего прохода. Выпавшие геморроидальные узлы перестали вправляться в прямую кишку, отмечаются явления воспаления и отека в области выпавших узлов. Температура тела повысилась до 38,1 0
С.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Почему заболевание обострилось после погрешности в диете?
4. Какие методы инструментального обследования показаны больному?
5. В каком лечении нуждается данный больной?
Задача 35.
Женщина 72 лет, страдающая циррозом печени с наличием асцита, жалуется на постоянные кровотечения из прямой кишки в момент акта дефекации. Гемоглобин крови 92 г/л. При осмотре прямой кишки с помощью ректальных зеркал обнаружено три внутренних геморроидальных узла.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какое лечение показано больному?
4. Что лежит в основе данной патологии?
5. Как оценить данные осмотра прямой кишки ректальным зеркалом?
Задача 36.
Мужчина 72 лет жалуется на слабость, потерю аппетита, похудание на 12 кг за последние два года, частые ложные позывы на стул.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?
3. От каких факторов зависит выбор радикального метода лечения?
4. Какой метод является основным в постановке диагноза?
5. Какие методы дополнительного исследования необходимы?
Задача 37.
У мужчины 50 лет при пальцевом исследовании прямой кишки обнаружено плотное бугристое подвижное образование, расположенное на высоте 5 см от заднего прохода, с выделением незначительного количества крови. При гистологическом исследовании - аденокарцинома. Отдаленных метастазов не выявлено.

Вопросы:
1. Какие дополнительные методы исследования необходимы?
2. В каком объеме должно быть выполнено радикальное лечение?
3. Следует ли проводить больному предоперационную лучевую терапию?
4. Больному показана временная или постоянная колостома?
5. Проводят ли в послеоперационном периоде лучевую терапию?
Задача 38.
У больного 52 лет, поступившего в стационар с картиной острой кишечной непроходимости на 4 сутки от начала заболевания, во время операции обнаружена опухоль ректосигмоидного отдела, полностью обтурирующая просвет кишки. При ревизии органов брюшной полости установлено, что опухоль подвижна, отдаленных метастазов не обнаружено.
Вопросы:
1. Какую операцию необходимо выполнить больному?
2. Какой метод исследования позволяет определить наличие кишечной непроходимости?
3. Поражение какого отдела толстой кишки чаще осложняется кишечной непроходимостью?
4. Как проводить декомпрессию кишки у данного больного?
5. Операцию следует провести одномоментно или поэтапно?
Задача 39.
При осмотре врачом выездной бригады «скорой помощи» у пациентки 96 лет в области пупка определяется округлое выпячивание диаметром до 8 см, резко болезненное при пальпации, плотно-эластическое, не вправляемое в брюшную полость, кожа над ним слегка гиперемирована. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Давность заболевания - 1 час.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
3. Каковы должны быть действия врача?
4. Применение каких обезболивающих препаратов допустимо при этой патологии?
5. Возможно ли, учитывая старческий возраст пациентки и небольшую давность заболевания, попытаться «вправить» это образование в брюшную полость?
Задача 40.
У пациента 65 лет в течение 5 лет имела место правосторонняя паховая грыжа, свободно вправляющаяся в брюшную полость. Последние 2 месяца грыжа перестала вправляться в брюшную полость. Болевого синдрома не было. При осмотре в правой паховой области определяется грыжевидное выпячивание 7 х 8 см, мяго-эластическое, не вправляемое в брюшную полость, симптом кашлевого толчка положительный.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. О чем свидетельствует положительный симптом кашлевого толчка?
3. Необходимо ли вправить грыжу в брюшную полость?
4. Ваши рекомендации по лечению.
5. Ваше отношение к использованию грыжевого бандажа в данной ситуации.
Задача 41.
У пациента 63 лет, находящегося в кардиологическом отделении по поводу острого инфаркта миокарда, развилось ущемление левосторонней бедренной грыжи. Состояние пациента тяжелое, кожные покровы бледные, пульс - 100 ударов в 1 минуту, АД = 90 - 55 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный.
Вопросы:
1. Какие специальные методы исследования следует применить для подтверждения диагноза ущемленной бедренной грыжи?

2. Возможно ли, учитывая наличие острого инфаркта миокарда и тяжесть состояния больного, попытаться вправить ущемленную грыжу в брюшную полость?
3. Назовите методы консервативного лечения ущемленной бедренной грыжи.
4. Какова должна быть лечебная тактика?
5. Какой вид обезболивания целесообразно применить в случае оперативного лечения?
Задача 42.
Больная 63 лет, предъявляет жалобы на схваткообразные боли в животе, возникшие 6 часов назад, многократную рвоту, не приносящую облегчения (сначала съеденной пищей, а затем слизью). Стула не было, газы отходят скудно. Из анамнеза известно, что больная длительное время страдает хроническим рецидивирующим калькулезным холециститом. В желчном пузыре диагностировано наличие конкремента диаметром до 4 см (по данным УЗИ).
Последнее обострение холецистита, которое отмечено больной 6 дней назад, характеризовалось выраженным болевым синдромом, повышением температуры и интоксикацией.
Состояние больной средней тяжести.Кожные покровы обычной окраски. Пульс 104 удара в минуту, слабого наполнения, ритмичен. АД - 160/100 мм. рт. ст. Живот вздут неравномерно, асимметричен. Временами видна видимая перистальтика, во время которой больная стонет от боли. В области правого подреберья отмечается дефанс и нечеткие симптомы раздражения брюшины. Кроме этого, в брюшной полости определяется инфильтрат размером 20 х 15 см малоподвижный и болезненный.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного исследования больного.
3. Назовите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать патологическое состояние больной.
4. Назовите эпонимные транскрипции симптомов, приведенных в ситуации.
5. Составьте план лечения.