хирургия с ответами. Ситуационные задачи по факультетской хирургии
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Задача 181 Больной 26 лет поступил с жалобами на отек, боли и чувство тяжести в правой руке. Заболел 3 дня назад после значительной физической нагрузки. При осмотре обращает на себя внимание хорошее развитие мышц плечевого пояса. Определяется отек всей правой верхней конечности. Разность периметров на плече - 4 см, на предплечье - 2см. Кисть и предплечье синюшной окраски. Цианоз значительно усиливается при опускании руки. На плече и в подключичной области выражен венозный рисунок. Поверхностные вены предплечья напряжены. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетливая. Венозное давление на левой руке 130 мм вод. столба, на правой - 400 мм вод. ст. Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать? 2. С помощью какого специального метода исследования можно уточнить диагноз? 3. Способствующие причины заболевания? 4. Какие оперативные или консервативные методы лечения следует применить у дан- ного больного? Задача 182 На поликлинический прием к хирургу обратилась больная 27 лет, у которой около года назад появились умеренно расширенные поверхностные вены на левой голени в стороне от основных магистралей. Пробы Троянова-Тределенбурга и Пратта отрицательные. Вопросы: 1. О чем свидетельствует отрицательный результат проведенных функциональных проб? 2. Какая стадия варикозной болезни имеется у больной? 3. Какое лечение ей можно предложить? Задача 183 Больной Н., 37 лет, поступил в клинику с жалобами на отек левой нижней конечности, наличие трофической язвы левой голени. Из анамнеза известно, что 3 года назад после аппендэктомии развился отек и цианоз левой нижней конечности, боли в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако появились варикозно расширенные поверхностные вены в левой паховой области и нижней части живота. Год назад на медиальной поверхности голени открылась трофическая язва. Несмотря на проводимое консервативное лечение язва постепенно рецидивирует. При УЗДГ глубокие вены правой нижней конечности реканализованы, определяется сброс крови из глубоких в поверхностные вены на уровне голени и стопы. Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать? 2. Причина его развития? 3. Оцените результаты УЗДГ ? 4. Какая операция может предупредить рецидив трофической язвы? Задача 184 У больной 34 лет, страдающей ревматическим митральным пороком сердца, мерцательной аритмией, за сутки до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой руке, чувство онемения, похолодания в предплечье, кисти. Через 3 часа боли стихли, исчезло чувство онемения, похолодания в покое, но при нагрузке на конечность они вновь появлялись. При осмотре кожные покровы правой верхней конечности обычной окраски, но при сжимании и разжимании пальцев кисти в течение 1 минуты отмечается ее побледнение, похолодание, появляются боли в пальцах. Активные движения в суставах в полном объеме, расстройства чувствительности нет. Пульсация плечевой артерии обрывается в средней трети плеча, на лучевой и локтевой артериях не определяется. Вопросы: 1. Какое заболевание развилось у больной? 2. Какова его причина? 3. Какое лечение показано больной, по поводу этого заболевания? 4. Какое лечение следует рекомендовать больной для профилактики повторных подобных заболеваний? Задача 185 Больной 50 лет, год назад перенесший инфаркт миокарда, поступил с жалобами на резкие боли в левой ноге; появившиеся внезапно за сутки до поступления. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы левой стопы и голени до верхней трети бледные, с "мраморным рисунком", холодные на ощупь. Отека голени нет. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном отсутствуют, пассивные - сохранены. Пульсация определяется на бедренной артерии под паховой складкой, на подколенной и артериях стопы - отсутствует. Вопросы: 1. Какой развернутый диагноз заболевания? 2. Какие исследования следует предпринять для уточнения диагноза? 3. Какая степень ишемии мягких тканей конечности имеется у больного? 4. Факторы, определяющие степень выраженности ишемии? 5. Как лечить больного? Задача 186 У больной 71 года, страдающей ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, за 8 час. до поступления внезапно появились резкие боли в обеих конечностях. Общее состояние тяжелое. Число дыханий 42 в минуту. В легких большое количество влажных хрипов. Число сердечных сокращений 144 в минуту, дефицит пульса 32 в минуту, АД - 240/120 мм рт. ст. Кожные покровы обеих нижних конечностей, передней брюшной стенки, ягодиц бледные, "мраморного рисунка", холодные на ощупь. Отеков конечностей нет. Активные движения в суставах отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. Вопросы: 1. Какой диагноз вы поставите? 2. Какие исследования следует предпринять для уточнения диагноза? 3. Какая степень ишемии мягких тканей конечностей имеется у больной? 4. Как будете лечить больную? Задача 187 В кардиореаниматологическом отделении больной 48 лет находится вторые сутки по поводу обширного трансмурального инфаркта миокарда, кардиогенного шока. К моменту осмотра боли стихли, но беспокоит чувство онемения, похолодания в стопе, голени. Общее состояние больного тяжелое. Число дыханий 44 в минуту. В легких большое количество влажных хрипов. Тоны сердца глухие, аритмичные. Число сердечных сокращений 102 в минуту, дефицит пульса 16 в мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Кожные покровы левой стопы бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в суставах в полном объеме. Пульсация бедренной, подколенной артерий четкая, на передней и задней берцовых отсутствует. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какое лечение показано больному? Задача 188 У больной 69 лет за 2 суток до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой нижней конечности. При обследовании диагностирована эмболия левой подвздошной артерии, ишемия III Б. Вопросы: 1. Нужно ли проводить дополнительные исследования для уточнения диагноза? 2.Какие проявления имеет ишемия III Б степени? 3. Какие факторы определяют степень выраженности ишемии? 4. Как лечить больную? Задача 189 Больной 58 лет поступил в клинику "через 7 часов с момента появления резких болей в обеих нижних конечностях. Страдает ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией. Общее состояние больного средней тяжести. Обе нижние конечности бледные, "мраморного рисунка" холодные на ощупь. Активные движения в суставах пальцев, голеностопных и коленных отсутствуют, пассивные – сохранены. При ангиографии получено изображение брюшной аорты. Контуры ее ровные. Подвздошные и бедренные артерии не контрастируются. Коллатеральная сеть слабо выражена. Вопросы: 1. Какой диагноз вы поставите? 2. Какие исследования следует предпринять для уточнения диагноза? 3. Какая степень ишемии мягких тканей конечностей имеется у больной? 4. Какова лечебная тактика? Задача 190 В клинику поступила больная 62 лет с жалобой на боль в левой нижней конечности, которая появилась внезапно 12 час. назад. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 100 ударов в минуту, дефицит пульса 18 в минуту. Левая нижняя конечность бледная, прохладная на ощупь. Активные движения в суставах ноги в полном объеме. Пульсация артерий не опреде- ляется на всем протяжении конечности. При ангиографии контрастированы брюшная аорта, правые подвздошные артерии. Изображения левой общей, наружной и внутренней подвздошных артерий не получено. Коллатеральная сеть выражена слабо. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Как можно расценить результаты ангиографии? 3. Какова лечебная тактика? Задача 191 Оперирован больной по поводу эмболии правой подвздошной артерии с ишемией 111Б степени. Хирургу удалось полностью восстановить проходимость магистральных артерий с появлением пульса на артериях стопы. Вскоре после операции общее состояние больного резко ухудшилось, появилась резкая одышка, тахикардия, олигурия (за 6 часов выделил 30 мл мочи темно-вишневого цвета). Две недели назад у больного развился острый инфаркт миокарда. Общее состояние больного тяжелое. Число дыханий 46 в минуту, число сердечных сокращений 128 в минуту, дефицит пульса 16 в минуту, АД - 150/90 мм рт. ст. Правая нижняя конечность резко отечна, активные движения в суставах пальцев и голеностопном ограничены, пальпация бедра и голени резко болезненна. Пульсация артерий отчетлива на всем протяжении. Вопросы: 1.Чем обусловлено резкое ухудшение общего состояния больного? 2. Как объяснить развитие сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности? 3. Чем обусловлен резкий отек правой нижней конечности? 4. Что следует предпринять? Задача 192 У больной 65 лет, 10 час. назад внезапно появились резкие боли в левой нижней конечности, боли в животе, позывы на дефекацию, тошнота. Общее состояние тяжелое, число дыханий - 26 в минуту, пульс 132 удара в минуту, дефицит пульса 20 в минуту, АД - 180/100 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налогом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в суставах ноги в полном объеме. Пульсация бедренной артерии определяется на уровне паховой складки, на подколенной и артериях стопы - отсутствует. Вопросы: 1. Каков предварительный диагноз заболевания? 2. Какие исследования следует произвести для уточнения диагноза? 3. В каком объеме операции нуждается больная? Задача 193 У больной 26 лет диагностирована эмболия правой плечевой артерии, ишемия I Б степени. Анамнестиче ских и клинических признаков заболевания сердца не выявлено. Вопросы: 1. Что могло послужить причиной артериальной эмболии? 2. Какие исследования нужно произвести для выявления эмбологенного заболевания? 3. Какие проявления имеет ишемия I Б степени? 4. Какова тактика лечения больной? Задача 194 Больной, 55 лет, жалуется на снижение половой потенции и боли, появлявшиеся при ходьбе в мышцах бедра и ягодицах. Болен в течение 6 лет. Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы ног бледные, прохладные наощупь. Активные движения в суставах в пол- ном объеме. Незначительное снижение чувствительности на стопах. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. Вопросы: 1. Заболевание, которым обусловлена указанная клиническая картина? 2. Какие методы позволят уточнить диагноз и решить вопрос о возможности реконструктивной операции у данного больного? 3. Какое лечение предпочтительнее в данном случае? Задача 195 Больной 24 лет последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе, может пройти без остановки лишь 50-60 м. Кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме, гипостезия на стопе. Пульсация бедренной артерии на уровне паховой складки отчетливая, на подколенной и артериях стопы - не определяется. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие исследования следует произвести для уточнения диагноза? 3. Какое лечение показано больному? Задача 196 У больного 49 лет в течение 6 лет отмечается высокая перемежающаяся хромота, боли в мезогастрии, усиливающиеся после еды, высокие цифры артериального давления. По поводу болей в животе обследован в стационаре, но проведенные исследования (рентгенография желудка, УЗИ, гастродуоденоскопия и лапароскопия) патологии не выявили. Гипотензивная терапия эффекта не дала. Артериальное давление держалось на цифрах 260/160 мм рт. ст. Жи- вот мягкий, безболезненный во всех отделах, перистальтика отчетливая. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении нижних конечностей. Вопросы: 1. Каков предварительный диагноз заболевания? 2. Чем, вероятнее всего, обусловлены боли в животе, гипертония? 3. Необходимы ли какие-либо дополнительные исследования? 4. Каков оптимальный метод лечения? Задача 197 Больного 54 лет в течение 5 лет беспокоят боли в левой стопе и голени при ходьбе, в последнее время может пройти без остановки 40-50 м. Общее состояние больного удовлетворительное. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, АД - 150/90 мм рт. ст. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме, пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. Пульсация правой бедренной, подколенной артерий и артерий стопы ослаблена. При ангиографии получено изображение брюшной аорты и правых подвздошных и бедренных артерий. Левые подвздошные артерии не контрастируются. Левая бедренная артерия заполняется через выраженные коллатерали. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Как можно расценить результаты ангиографии? 3. Лечебная тактика? Задача 198 У больного 18 лет, 2 часа назад внезапно появились "кинжальные" боли в эпигастрии, а затем боли по всему животу. Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью. Состояние больного средней тя-жести.Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость сглажена. Температура тела 36,6 градусов. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие дополнительные методы исследования надо провести? 3. Ваша тактика лечения? 4. Объем хирургической операции? 5. Лечение в послеоперационном периоде? Задача 199 У больного 26 лет 4 часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыт холодным потом, пульс 110 ударов в минуту слабого наполнения. АД-90/60 мм.рт.ст. При гастроскопии выявлена кровь в просвете желудка, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом. Гемоглобин 70 г/л. Вопросы: 1. Оцените характер кровотечения по классификации Forrest? 2. Оцените степень тяжести кровопотери? 3. Что такое шоковый индекс Алговера? 4. Что Вы можете сделать для остановки кровотечения? 5. Ваша тактика лечения? Задача 200 У больного 43 лет, страдающего язвой 12 п.к., внезапно появились "кинжальные" боли в животе, которые затем стихли. Осмотрен через 8 часов с момента заболевания. Состояние больного удовлетворительное, пульс - 80 ударов в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. Температура 37,3 градуса, лейкоцитоз – 10х10 9 /л. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. С помощью каких исследований можно подтвердить диагноз? 3. Какова лечебная тактика? Задача 201 У больного 35 лет, через 5 часов после ущемления правосторонней паховой грыжи произошло самопроизвольное ее вправление. После 4-часового наблюдения в стационаре больной оперирован. Произведено грыжесечение, пластика пахового канала. При этом деталь- ного осмотра кишечника не производилось, что и невозможно сделать при обычной операции грыжесечения. На следующий день у больного развилась клиника перитонита. Вопросы: 1. Какова причина перитонита? 2. Какая тактическая ошибка допущена хирургом? 3. Признаки нежизнеспособности кишки? 4. Объем резекции кишки при ущемлении? 5. Ваш план лечения? Задача 202 У больного 45 лет в течение последнего года стало появляться выпячивание ниже паховой складки справа и дизурия. За 5 часов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячивание размерами 6х6см., резко болезненное, не вправляющееся в брюшную полость, симптом "кашлевого толчка" отрицательный. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Тактика лечения? 4. С чем может быть связана дизурия? Задача 203 У больного 71 года при поступлении в отделение в правой паховой области отмечается образование выше паховой связки размером 6х5 см, мягко эластической консистенции, безболезненное при пальпации, не опускающееся в мошонку. Элементы семенного канатика не утолщены, пульсация нижней эпигастральной артерии кнаружи от образования. Симптом "кашлевого толчка" положительный, образование легко вправляется в брюшную полость. При ректальном исследовании предстательная железа увеличена в размерах, количество остаточной мочи - 220 мл. Вопросы: 1. Какого вида грыжа имеется у больного? 2. Обоснование диагноза? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Какова лечебная тактика? Задача 204 У больного 16 лет во время операции по поводу паховой грыжи обнаружено: грыжевой мешок разме-ром6х8см., по вскрытии его содержимым является прядь сальника и яичко. Вопросы: 1. С каким видом грыжи встретился хирург? 2. Причина её возникновения? 3. Какой объем оперативного вмешательства должен быть выполнен у данного больного? Задача 205 Больная 43 лет была оперирована по поводу ущемленной правосторонней бедренной грыжи. Во время операции хирург с целью ликвидации ущемляющего кольца рассек рубцово- измененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильному кровотечению, которое удалось остановить, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена грыжесечением и пластикой бедренного канала по Бассини. В послеоперационном периоде у больной отмечался отек всей правой нижней конечности, который полностью исчез через 10 дней на фоне проводимого лечения. Вопросы: 1. Какой сосуд был ранен и почему? 2. С чем связано появление отека правой нижней конечности в послеоперационном периоде? 3. Опишите способ грыжесечения по Бассини Задача 206 Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита. Вопросы: 1. С каким видом ущемления столкнулся хирург? 2. Какая ошибка допущена им во время операции? 4. Признаки нежизнеспособности кишки и объем её резекции при ущемлении? 5. Какова лечебная тактика? |