хирургия с ответами. Ситуационные задачи по факультетской хирургии
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Задача 156 У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление его болезненности. Консистенция инфильтрата неравномерная. По вечерам наблюдалось повышение температуры до 38-39°С. Лейкоцитов в крови 17∙10 9 /л. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Как можно его верифицировать? 3. В чем состоит лечебная тактика? 4. Факторы, определяющие выбор оперативных действий? Задача 157 Поступила больная 48 лет с клинической картиной острого флегмонозного холецистита и явлениями местного перитонита. Больной назначено консервативное лечение. Через шесть часов от поступления появились сильные боли в животе, холодный пот, пульс 120 уд. в 1 мин., живот напряжен и резко болезнен во всех отделах, положителен симптом Щеткина- Блюмберга во всех отделах. Вопросы: 1. Возможные осложнения деструктивного холецистита? 2. Какое осложнение развилось у больной? 3. Какую лечебно-диагностическую тактику следовало предпринять при поступлении? 4. Ваши действия? 5. Особенности ведения больной в послеоперационном периоде? Задача 158 У больной 49 лет, срочно оперированной по поводу острого флегмонозного холецистита и механической желтухи, на операции обнаружено расширение холедоха до 13 мм, из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. На интероперационной холангиографии отмечена хорошая проходимость тер- минального отдела холедоха. Вопросы: 1. Возможные осложнения ЖКБ со стороны внепеченочных желчных протоков? 2. Какой патологический процесс во внепеченочных желчных протоках имеется у Больной? 3. Что следует предпринять в связи с его наличием? 4. Особенности ведения больной в послеоперационном периоде? Задача 159 У больной 57 лет при проведении лапароскопической операции по поводу острого флегмонозного холецистита выявлен плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепато-дуоденальной связки, в котором элементы связки не дифференцируются. Вопросы: 1. Ваши действия? 2. Каким способом лучше произвести холецистэктомию? 3. Опишите выбранный способ операции? 4. В чем заключается холецистэктомия по Прибраму? Задача 160 У больного 68 лет, 3 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который быстро самостоятельно купировался. Через 10 часов вновь появились боли в правом подреберье, принявшие постоянный и нарастающий характер. Была повторная рвота желчью. Температура повысилась до 38 градусов. Ранее при УЗИ были выявлены конкременты в желчном пузыре. Состояние больного средней тяжести, пульс 98 уд. в 1 мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно напряжен и болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря Симптомы Ортнера и Мюсси положительны, симптом Щеткина-Блюмберга положителен только в правом подреберье. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Его обоснование? 3. Какие другие заболевания следует исключить? 4. Лечебная тактика? 5. Какие факторы определяют выбор тактики лечения? Задача 161 Больная, 68 лет, поступила в клинику на третий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры до 38 0 С. Страдает бронхиальной астмой с явлениями дыхательной недостаточности. Состояние больной тяжелое, число дыханий 30 в минуту, пульс 110 уд. в 1 мин., язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина-Блюмберга, положительны симптомы Ортнера, Мэрфи, Мюсси. Лейкоцитоз - 18∙10 9 /л. На фоне консервативной терапии в течение 12 часов состояние больной не улучшилось, повысилась температура, возрос лейкоцитоз. Вопросы: 1. По поводу какого заболевания необходимо оперировать больную? 2. Обоснование диагноза? 3. Расскажите о выявленных симптомах и объясните механизм их возникновения? 4. Лечебная тактика? 5. Какие факторы определяют выбор тактики лечения? Задача 162 Во время операции по поводу острого флегмонозного холецистита, хирург отметил, что ширина холедоха -15 мм, в нем пальпаторно определяются 2 конкремента. При интраоперационной холангиографии отмечен хороший сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. После удаления желчного пузыря из культи пузырного протока выделилась мутная желчь с хлопьями фибрина. Вопросы: 1. Как следует расценить имеющиеся изменения в холедохе? 2. Что в связи с этим должен предпринять хирург? 3. Какие факторы определяют выбор метода завершения операции? 4. Операция выбора в данной ситуации? 5. Ведение послеоперационного периода? Задача 163 У больной, поступившей в клинику с острым флегмонозным холециститом, в последующие 3 дня появились ознобы, температура повысилась до 38 0 С, стала нарастать желтуха. Боли в животе не усилились, явления перитонита не нарастали. Билирубин крови - 80 мкм/л, лейкоциты крови - 18х10 9 /л. Вопросы: 1. О каком осложнении можно думать? 2. Причина нарастания желтухи? 3. Какие исследования следует предпринять для уточнения диагноза? 4. Какова лечебная тактика? Задача 164 Больной 52 лет в течение трех последних месяцев отмечает умеренные боли в правой подвздошной области, вздутие живота сильное урчание кишечника, слабость, субфебрильную температуру. В последнее время появились запоры, сменяющиеся жидким стулом с примесью крови. Три дня назад боли в животе значительно усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние средней тяжести, пульс 94 удара в минуту, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости со скоплением газа над ними. Вопросы: 1. Поставьте клинический диагноз? 2. Причина заболевания? 3. В чем состоит лечебная тактика хирурга? 4. Какова последовательность лечебных мероприятий? Задача 165 Во время оперативного вмешательства по поводу хронического калькулезного холецистита, был выявлен расширенный общий желчный проток до 15 мм в диаметре. Пальпаторно холедох конкрементов не содержит, головка поджелудочной железы несколько уплотнена. В анамнезах жизни и болезни отсутствуют указания на ранее перенесенную желтуху. Вопросы: 1. Нормальная ширина общего желчного протока? 2. Что может явиться причиной расширения холедоха? 3. Какие изменения в биохимическом анализе крови можно ожидать? 4. Какие интраоперационные исследования Вы можете выполнить в данном случае? 5. Как Вы закончите операцию? Задача 166 После плановой лапароскопической операции по поводу хронического калькулезного холецистита у больной 42 лет на 2-ые сутки появилось желтушное окрашивание кожных покровов и склер, потемнела моча. Уровень лейкоцитов в крови и диастазы в моче не повышен. Вопросы: 1. Ваше мнение относительно состояния больной? 2. Развитие какого осложнения Вы можете предположить у данной больной? 3. Какие исследования Вы предполагаете выполнить для подтверждения своего предположения? 4. Какие изменения вы обнаружите в биохимическом анализе крови? 5. Что следует предпринять? Задача 167 На приеме Вы обратили внимание на больного 56 лет, предъявляющего жалобы на тупые ноющие боли в правом плечевом суставе, усиливающиеся при нагрузке, движениях конечности. При осмотре выявлена атрофия мышц правой руки, правосторонний энофтальм и птоз. Вопросы: 1. Ваше мнение о характере заболевания? 2. Какое исследование необходимо произвести для подтверждения диагноза? 3. Что Вы предполагаете увидеть в результатах этого исследования? 4. Чем обусловлен птоз и энофтальм? 5. Ваша лечебная тактика? Задача 168 Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты. При исследовании брюшной полости патологии не выявлено. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании каких-либо образований не обнаружено. При аноскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы, спадающиеся, с гиперемированной и отечной слизистой над ними. Гемоглобин 107 Г /л. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Стадия заболевания? 3. Какие дополнительные исследования необходимы? 4. В чем состоит лечебная тактика? Задача 169 Больной 42 лет поступил с жалобами на резкие боли в заднем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад. Ранее периодически отмечал небольшие кровотечения алой кровью из прямой кишки. Состояние больного удо- влетворительное. Пульс 92 уд. в мин, температура нормальная. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности анального отверстия выступают крупные, размерами до 3х2 см геморроидальные узлы, багрово-синюшного цвета. Узлы напряжены, плотные на ощупь, резко болезненны. Вопросы: 1. Каков диагноз заболевания? 2. Стадия заболевания? 3. Нуждается ли больной в дополнительных исследованиях для уточнения диагноза? 4. В чем состоит лечебная тактика? Задача 170 Больной 45 лет обратился с жалобами на наличие геморроидальных узлов, зуд в области анального отверстия. В течение 8 лет страдает периодическими кровотечениями из заднего прохода после акта дефекации. В последние годы стал отмечать выпадение геморроидальных узлов при небольшом натуживании, кашле и чихании, практически постоянно испытывает зуд. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. В проведении каких исследований нуждается больной в целях постановки диагноза? 3. Стадия заболевания? 4. Дифференциальный диагноз? 5. В чем состоит лечебная тактика? Задача 171 У больного 66 лет, перенесшего два месяца назад острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию кровотечение продолжается в течение 7 дней. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Гемоглобин крови 76 г/л. Вопросы: 1. Каков диагноз заболевания? 2. Где располагаются внутренние геморроидальные узлы? 3. В чем состоит лечебная тактика? 4. Аргументируйте избранную тактику лечения? Задача 172 У больного 39 лет, страдающего запорами, в течение последнего месяца стали появляться сильные боли после дефекации, кожный зуд в анальной области. При осмотре внешних изменений пери анальной области не выявлено. При аноскопии и ректоскопии, произвести которые удалось только после перианальной новокаиновой блокады, на задней стенке анального канала выявлена поверхностная рана 1,0х0,8 см, покрытая пленкой фибрина. Вопросы: 1. Поставьте диагноз? 2. Какое лечение будете рекомендовать больному? 3. Первоочередные задачи избранного лечения? 4. Подробный план лечения? Задача 173 Больной 49 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области заднего прохода, возникающие во время акта дефекации и продолжающиеся длительное время после его завершения, выделения слизисто-гнойного характера из прямой кишки, периодически появляющуюся примесь крови в кале, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации. Указанные жалобы беспокоят в течение последних 4 месяцев. Вопросы: 1. Какое заболевание следует заподозрить? 2. Какими исследованиями можно уточнить диагноз? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Какое лечение показано больному? 5. Какой тип операции возможно предстоит больному? Задача 174 У больной 50 лет, предъявляющей жалобы на задержки стула, сменяющиеся поносами, примесь крови в кале, при ректороманоскопии выявлена циркулярная опухоль прямой кишки на расстоянии 12 см от анального отверстия, суживающая ее просвет. При гистологическом исследовании биопсийного материала обнаружена аденокарцинома. Вопросы: 1. Какими дополнительными исследованиями можно установить операбильность опухоли и стадию заболевания? 2. Какая операция возможно предстоит больной? 3. Обязательное условие радикальности планируемой операции? 4. Принципы предоперационной подготовки? 5. Показания к проведению послеоперационной химиолучевой терапии? Задача 175 У больной 45 лет, много лет страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, за неделю до поступления в клинику появились боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен в верхней трети левой голени, повышение температуры. Лечилась амбулаторно. Были назначены постельный режим, антибиотики, местно – повязка с мазью Вишневского. В связи с неэффектив ностью амбулаторного лечения госпитализирована. Общее состояние больной удовлетворительное. Отека и цианоза левой нижней конечности нет. На внутренней ее поверхности по ходу варикозно-расширенных поверхностных вен определяется гиперемия, пальпируется болезненный тяж до средней трети бедра. Пальпация сосудистого пучка выше этой зоны болезненна. При исследовании с меченным фибриногеном обнаружено накопление радиоиндикатора на всем протяжении большой подкожной вены вплоть до паховой складки. Вопросы: 1. Какое осложнение варикозной болезни вен нижних конечностей развилось у больной? 2. Как Вы оцениваете лечение, проведенное больной амбулаторно? 3. О чем свидетельствуют результаты радиоиндикации с меченным фибриногеном? 4. Как следует лечить больную? Задача 176 У больной 47 лет на 6-й день после резекции желудка по поводу опухоли появились боли в правой голени. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Пульс 88 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий и болезненный по ходу операционной раны. Левая нижняя конечность не изменена. Кожные покровы правой нижней конечности - обычной окраски, отмечается незначительный отек стопы и окололодыжечной области. Движения в суставах конечности сохранены, чувствительность не нарушена. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетлива. При тыльном сгибании стопы отмечается появление резких болей в икроножных мышцах. Вопросы: 1. Какое послеоперационное осложнение можно заподозрить? 2. С помощью каких специальных методов исследования можно уточнить диагноз? 3. Какова должна быть лечебная тактика? 4. С помощью каких мер можно было попытаться предотвратить развитие данного послеоперационного осложнения? Задача 177 У больного 50 лет на 7-й день после резекции сигмовидной кишки по поводу опухоли во время подъема с постели внезапно появились боли за грудиной, одышка, сердцебиение. С помощью перфузионного сканирования легких установлен диагноз эмболии мелких ветвей легочной артерии. Состояние больного средней тяжести. При осмотре признаков тромбоза вен нижних конечностей нет. При флебографии в правой бедренной вене на протяжении 5 см обнаружен пристеночный дефект контрастирования. Бедренная вена проходима. Вопросы: 1. Каков источник легочной эмболии? 2. Почему у больного отсутствуют клинические признаки венозного тромбоза? 3. Характер и степень тяжести эмболии? 4. Какое лечение показано больному? 5. Меры профилактики эмболии легочной артерии? Задача 178 У больною 68 лет, перенесшего месяц назад обширный траисмуральпый инфаркт миокарда, за 3 дня до поступления к хирургическую клинику появились боли в левой нижней конечности. При осмотре состояние больного тяжелое. Одышка в покое, пульс 96 ударов в 1 минуту, мерцательная аритмия; печень выступает из-под реберного края на 5 см. Правая нижняя конечность пастозна. Отмечается значительный отек левой нижней конечности вплоть до паховой складки. Кожные покровы конечности цианотичны. На бедре усилен венозный рисунок. Пальпация левой паховой области и зоны проекции сосудистого пучка на бедре болезненна. Положительный симптом Хоманса. При ретроградной илиокавографии получено изображение нижней полой вены и правой подвздошной вены. Левая подвздошная вена не конграстирована. В инфраренальном отделе нижней полой вены имеется центрально расположенный дефект контрастирования, связанный с устьем левой общей подвздошной вены. Вопросы: 1. Какое заболевание развилось у больного? 2. Что такое симптом Хоманса? 3. На что указывают данные флебографии? 4. Почему необходимо оперировать больного? 5. Какое оперативное вмешательство должно быть выполнено? Задача 179 У больного 65 лет на 8-е сутки после простатэктомии появилась одышка, боли за грудиной, кровохарканье. При рентгенологическом исследовании грудной клетки патологических изменений найдено не было, на ЭКГ зарегистрирована острая блокада правой ножки пучка Гисса. Состояние больного средней тяжести. В легких дыхание проводится во всех отделах, хрипов нет. Пульс 100 ударов в минуту, АД 115/75 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, определяется акцент II тона на легочной артерии. Живот при пальпации во всех отделах мягкий, болезненный. Печень не увеличена. Нижние конечности не изменены. При перфузионном сканировании легких обнаружено значительное снижение перфузии в верхней доле левого легкого и умеренное снижение перфузии в нижней доле правого легкого. Вопросы: 1. Какое осложнение развилось у больного в послеоперационном периоде? 2. Какова наиболее вероятная причина этого осложнения? 3. Следует ли в данном случае предпринять какие-либо дополнительные ди- агностические исследования 4. Как лечить больного? 5. С помощью каких мер можно было попытаться предотвратить развитие данного послеоперационного осложнения? Задача 180 У больной 32 лет на 9-е сучки после кесарева сечения появилось удушье, боли за грудиной, потеря сознания. Через 5 минут зарегистрирована остановка сердца. Реанимационные мероприятия были эффективны, сердечная деятельность и сознание восстановлены. Состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и верхней половины туло- вища. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Пульс 120 ударов в 1 минуту, АД 80/50 мм рт. ст. Определяется умеренный отек всей правой нижней конечности, усиление сосудистого рисунка в паховой области, болезненность при пальпации зоны проекции сосудистого пучка на бедре. При ангиопульмонографии контрастирования левой легочной артерии не получено. В устье правой легочной артерии обнаружен пристеночный дефект контрастирования. Вопросы: 1. Развитие какого заболевания осложнило течение послеоперационного периода? 2. Что явилось его причиной? 3. Какое хирургическое вмешательство должно быть предпринято в данном случае? 4. С помощью каких мер можно было попытаться предотвратить развитие данного послеоперационного осложнения? |