ситуационные задачи. Экзаменационный билет 1
 Скачать 84.52 Kb.
|
|
Экзаменационный билет 1. В приемный покой обратился больной 40 лет с жалобами на постоянные незначительные боли в правой подвздошной области. Заболел за 3 дня до поступления, появились боли в эпигастрии, на второй день боли сместились в правую подвздошную область, знобило, была однократно рвота. Стул был накануне (больной сделал себе клизму). Сегодня боли в животе уменьшились, однако, полностью не прошли. За медпомощью обратился впервые. Объективно: язык влажный, температура 37,60С, при пальпации отмечается локальная болезненность в правой подвздошной области, здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Положительные симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского. Лейкоцитоз – 12,0х109, анализ мочи б/о, УЗИ брюшной полости – небольшое количество жидкости в правой подвздошной области. Ваш диагноз? Дайте комментарий к выявленным симптомам. Тактика лечения? Экзаменационный билет 2. Больной В. 24 лет поступил с жалобами на постоянные ноющие боли в поясничной области справа, повышение температуры тела до 37,80 С. Заболел сутки назад, когда появились боли в эпигастрии, принимал но-шпу, боли в животе через 6 часов прошли, но заболела поясница. Раньше ничем не болел. Дежурный хирург осмотрел больного, выставил диагноз острый пиелонефрит, (паранефрит?), т.к. в анализе мочи были обнаружены единичные лейкоциты и повышенное содержание белка. Назначил лечение. Через сутки на утреннем обходе он обнаружил больного с приведенным к животу правым бедром, температурой 38,60 С. Объективно: попытки выпрямить ногу сопровождаются усилением болей в пояснице. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот по-прежнему мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области без перитонеальных симптомов, лейкоцитоз 15,0x109. Ваш диагноз? Какие исследования проведете? Тактика лечения? В чем ошибка дежурного врача? Экзаменационный билет 3. Больная 57 лет доставлена в приемный покой с жалобами на боли в правой половине живота с иррадиацией в правую лопатку, тошноту. Больна 12 часов, боли в этих отделах живота появились после ужина, постепенно нарастали, ночью лечилась горячей грелкой. В прошлом подобных болей не было, стул и диурез нормальные. Объективно: температура 380С, пульс 96 ударов в минуту. Язык обложен белым налетом, сухой. При пальпации определяется резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье и правой подвздошной области с положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. Положительный симптом Ровзинга. Печень и желчный пузырь пальпаторно не определяются. Лейкоцитоз 16,0 . 109, анализ мочи б/о. Диагноз? Тактика ведения больного? Экзаменационный билет 4. Больной С. 24 лет проснулся утром от резких болей в эпигастрии, накануне в течение недели беспокоила изжога и небольшие боли под ложечкой. В прошлом ничем не болел. Врач скорой помощи после осмотра доставил больного в дежурную больницу с подозрением на острый аппендицит. Состояние больного в приемном покое средней степени тяжести, жалуется на боли в животе, больше справа. Объективно: температура 36,80С, пульс 84 удара в минуту, язык обложен, сухой. Живот напряжен, болезненен в правой подвздошной области, перитонеальные симптомы положительны. Болезненность и напряжение отмечаются в эпигастрии, правом подреберье. Размеры печени по Курлову определить не удается. О каком заболевании будете думать в первую очередь, почему? Какие дополнительные исследования проведете? Экзаменационный билет 5. У больного на 7 сутки после аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита повысилась температура до 38,50С. Жалуется на рези в концемочеиспускания, частые позывы на стул, поноса нет. Объективно: пульс 110 ударов в минуту, живот мягкий, болезненный над лоном. По ходу послеоперационного рубца инфильтрации и болезненности нет. Лейкоцитоз 17,0 . 109, анализ мочи б/о. Ваш диагноз? Ваши действия? Экзаменационный билет 6. У больной, оперированной 10 суток назад по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита появились боли в правом подреберье, повысилась температура до 39,50С. Объективно: пульс 96 ударов в минуту, живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье без перитонеальных симптомов, печень выступает из подреберья, поколачивание по реберной дуге болезненно, на обзорной рентгенограмме грудной клетки в плевральном синусе справа имеется жидкость. Лейкоцитоз 18,0 . 109. О каком осложнении подумаете? Какое исследование уточнит диагноз? Какое предпримете лечение? Экзаменационный билет 7. На плановую госпитализацию поступил больной Б., 16 лет. Жалоб не предъявляет, выполняет без ограничений любую физическую работу. На руках направление из военкомата на оперативное лечение по поводу паховой грыжи. Объективно: внешних изменений в паховых областях нет, грыжевые выпячивания не определяются. Наружные отверстия пахового канала расширены до 2 см в диаметре с обеих сторон. Положителен симптом кашлевого толчка. Ваш диагноз? Какова ваша тактика в отношении данного больного? Экзаменационный билет 8. Больной П., 78 лет, обратился с жалобами на наличие выпячиваний в обеих паховых областях, которые легко вправляются в положении лежа. Из анамнеза выяснено, что в течение 3 последних лет стали частыми позывы на мочеиспускание, появились затруднения при мочеиспускании. Моча выделяется тонкой, вялой струей, в связи с чем он вынужден натуживаться. Год назад больной заметил в обеих паховых областях округлой формы выпячивания, исчезающие в горизонтальном положении. Образования эти безболезненные, мягкой консистенции. Объективно: в обеих паховых областях имеются грыжевые выпячивания размером 5х5 см, шаровидной формы, мягко-эластической консистенции, содержимое свободно вправляется в брюшную полость. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы, диаметром 2,5 см. Ваш диагноз? Тактика лечения? Экзаменационный билет 9. Больной Ш., 66 лет, поступил для плановой операции по поводу прямой паховой грыжи. Болеет в течение года. Беспокоят опухолевидные образования в обеих паховых областях, которые легко вправляются в положении лежа, умеренные боли при физической нагрузке. Отмечает, что при натуживании появляются позывы на мочеиспускание, а после мочеиспускания бывают рези. Во время операции после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи. При ревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пузыря. Какова причина полученного осложнения? Как закончить операцию? Какие меры помогут избежать подобных осложнений? Экзаменационный билет 10. Больной Б., 54 лет, доставлен в приемное отделение бригадой скорой помощи с ущемленной пахово-мошоночной грыжей. Из анамнеза выяснилось, что грыжа появилась у больного 3 года назад. От предложенной плановой операции временно отказался. Сутки назад после незначительного физического напряжения грыжа ущемилась. Больной дома сам попробовал вправить грыжу, но безуспешно. Состояние больного ухудшалось, в связи с чем он вызвал бригаду скорой помощи. Во время осмотра в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Боли полностью прекратились, и по настойчивой просьбе больного он был отпущен домой. Через 5 ч был доставлен вновь, уже с явлениями перитонита. Сформулируйте диагноз больного при повторном поступлении. Была ли допущена ошибка при первом поступлении больного и если да, то в чем она состоит? Какова должна быть тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи? Экзаменационный билет 11. Больной Г., 35 лет, поступил в отделение с клиникой ущемленной паховой грыжи. С момента ущемления прошло 6 часов. Через 30 мин. взят на операцию, во время которой обнаружена ущемленная петля тонкой кишки. Как определить жизнеспособность ущемленной петли кишки? Как определить границы резекции ее в случае нежизнеспособности? Экзаменационный билет 12. Больной Д., 40 лет, поступил в хирургическое отделение по поводу ущемленной паховой грыжи через 10 часов после ущемления. В срочном порядке взят на операцию. На операции после вскрытия грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки синюшного цвета, которые после рассечения ущемляющего кольца приняли обычную окраску, появилась перистальтика. Содержимое грыжевого мешка погружено в брюшную полость, операция завершена пластикой пахового канала. Через 8 часов после операции внезапно появились сильные боли в животе, при осмотре выявлена клиника разлитого перитонита, в связи с чем больной взят в операционную. Оказалось, что источником перитонита явилась перфорация некротизированной петли тонкой кишки. Что, по вашему мнению, привело к некрозу кишки, несмотря на её жизнеспособность при ревизии? Как называется описанный вид ущемления? Что необходимо предпринять для исключения подобной ошибки? Экзаменационный билет 13. Больной А., 40 лет, работник леспромхоза, поступил в приемное отделение с жалобами на повышение температуры тела, опухолевидное образование в правой паховой области, болезненное при пальпации, схваткообразные боли в животе, затрудненное отхождение газов. Из анамнеза выяснилось, что у больного в течение нескольких лет имеется паховая грыжа, от предложенной плановой операции временно воздерживался. Три дня назад при натуживании грыжевое выпячивание увеличилось, перестало вправляться, появились боли. За медицинской помощью своевременно обратиться не мог из-за отсутствия транспортного сообщения. Объективно: состояние больного тяжелое, бледен. Пульс 94 уд. в 1 мин., ритмичный. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот вздут, при пальпации безболезненен. Симптомов раздражения брюшины нет. В правой паховой области определяется опухолевидное образование 8х6 см., напряженное, болезненное, кожа над ним резко гиперемирована. Ваш диагноз? Каковы действия хирурга? Экзаменационный билет 14. Больная Д., 38 лет, поступила в приемное отделение с жалобами на боли в животе. Из анамнеза выяснено, что заболела 3 часа назад, когда внезапно появились боли в эпигастрии и вначале были постоянного характера. Около часа назад боли приняли схаткообразный характер и распространились на верхний этаж брюшной полости. Кроме того, выяснилось, что у больной 2 года назад было ножевое ранение грудной клетки, по поводу которого, со слов пациентки, была проведена ПХО раны с дренированием плевральной полости. Объективно: состояние больной удовлетворительное. Питания умеренного. Пульс 80 уд./мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, живот мягкий, правильной формы, умеренно болезненный в эпи- и мезогастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализах крови и мочи без существенной патологии. По данным УЗИ брюшной полости имеется умеренное расширение петель тонкого кишечника, видна антиперистальтика. В связи с неясностью клинической картины больной дан барий для контроля продвижения его по кишечнику. Пассаж бария - через 6 часов он в петлях тонкой кишки, расположенных выше левого купола диафрагмы. Ваш диагноз? Какова причина данного заболевания? Тактика хирурга? Экзаменационный билет 15. Больная Ж., 65 лет, доставлена с жалобами на схваткообразные боли в животе, появление болезненного выпячивания в области пупка. Из анамнеза выяснено, что в течение 3-х месяцев отмечала появляющееся при физической нагрузке небольших размеров выпячивание в области пупка. Сегодня около 6 часов назад при поднятии тяжести внезапно появилось опухолевидное образование в области пупка, резко болезненное, плотное. Попытка вправления не удалась из-за резкой болезненности образования, 3 часа назад боли стали схваткообразными. Объективно: состояние больной удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный. В области пупка определяется опухолевидное выпячивание 6х7 см, плотное, болезненное при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Ваш диагноз? План лечения больной? Действия хирурга во время операции? Экзаменационный билет 16. Больной 70 лет оперирован по поводу большой ущемленной пахово-мошоночной грыжи справа. Грыжевой мешок оказался громадных размеров, он был интимно спаян с оболочками, выделение его сопровождалось значительной кровоточивостью и было весьма травматичным. Поэтому мешок был выделен только на ограниченном участке вблизи шейки, где достаточно широко раскрыт. После рассечения ущемляющего кольца кишечник оказался жизнеспособным и был вправлен в брюшную полость. В грыжевом мешке оказалось яичко (т. е. грыжа была врожденной). Шейка грыжевого мешка ушита внутренним кисетным швом. Мешок пересечен до семенного канатика. Отверстие дистальной его части, в которой находилось яичко, было ушито непрерывным кетгутовым швом. Вначале послеоперационный период протекал гладко, но с 4-го дня правая половина мошонки стала увеличиваться, а на 8-й день там уже четко определялось безболезненное образование значительных размеров, тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью. Пpaвoе яичко не пальпировалось. Какое осложнение развилось у больного? В чем причина его и как его избежать? Экзаменационный билет 17. В приемном покое хирургом осмотрен больной 40 лет с жалобами на боли в левой паховой области, где обнаружено сразу под пупартовой связкой болезненное, плотное образование 2х2 см. Образование выявил сегодня впервые. Кожа над ним не изменена. В пяточной области имеется инфициро- ванная потертость, температура тела 36,70С. Хирург клинически не может отдифференцировать ущемленную бедренную грыжу от пахового лимфаденита. Действия хирурга? Экзаменационный билет 18. Больной К.,16 лет, поступил с жалобами на сильные постоянные боли в области пупка, тошноту, рвоту. Указанные жалобы появились остро 3 ч назад. С момента появления болей перестали отходить газы. Объективно: больной пониженного питания, бледен, беспокоен, все время стремится изменить положение. Язык обложен, влажный. Пульс 100 в минуту, температура 36,90С. Живот не вздут, мягкий. Пальпируются спастически сократившиеся петли кишечника. В правой половине живота, приблизительно на уровне пупка, определяется плотное продолговатое образование. По данным УЗИ, в правой подвздошной области определяется инфильтрат диаметром 5-6 см. Выше этого участка кишка спазмирована на протяжении 10-12 см, а выше спазмированного участка кишка расширена, определяется ее маятникообразная перистальтика. Дежурным хирургом поставлен диагноз: «илеоцекальная инвагинация». Введение спазмолитиков средств с последующими сифонными клизмами эффекта не дало. Больному произведена лапаротомия. В терминальном отделе спастически сокращенной подвздошной кишки обнаружено образование диаметром около 5 см. На серозной оболочке кишки в этом месте имеются небольшие кровоизлияния. Образование плотной консистенции с неровной поверхностью. Создается впечатление, что оно находится в просвете кишки и не связано с ее стенкой. Какая причина кишечной непроходимости у больного? Что нужно сделать? Экзаменационный билет 19. Больной 60 лет поступил в стационар с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту. Никогда не болел, сопутствующих заболеваний не найдено. Общее состояние больного средней степени тяжести. В связи с безуспешностью консервативного лечения взят на операцию, на которой обнаружена опухоль сигмовидной кишки, обтурирующая просвет кишки. По ходу операции выяснилось, что приводящая кишка забита каловыми массами. Видимых метастазов нет. Опухоль подвижна, однако при осмотре ее обнаружен истонченный распадающийся участок, где вот-вот должна произойти перфорация. Как следует поступить в такой ситуации? Экзаменационный билет 20. В приемное отделение доставлена больная 30 лет с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе. Из анамнеза выяснено, что 3 года назад ей была произведена операция по поводу перитонита, обусловленного прорывом гнойного аднексита в брюшную полость. Операция закончилась ампутацией матки и дренированием брюшной полости. После операции периодически, 1-2 раза в год, возникают приступы острой спаечной кишечной непроходимости, которые купировались консервативными мероприятиями. В этот раз приступ начался более резко и протекает значительно тяжелее предыдущих. Объективно: общее состояние больной тяжелое, боли сильные, схваткообразные, локализуются внизу живота. Многократная рвота. Больная беспокойна, меняет положение. Пульс 100 уд/мин. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. На общем фоне вздутия живота слева от пупка контурируется неперистальтирующая петля кишки. Почему клиническая картина непроходимости на этот раз отличается от предшествующих приступов? Какой тактики следует придерживаться? Экзаменационный билет 21. Больной Н., 17 лет, во время тяжелого физического напряжения почувствовал резкую боль внизу живота, которая через 10-15 мин значительно уменьшилась. Через 4 часа боль снова усилилась, распространилась по всему животу, появилось вздутие живота, была трижды рвота. Больной положил на живот грелку, после чего боли несколько уменьшились. Вскоре у него обильно отошли газы, был самостоятельный стул, живот опал, боли прошли. Ночь провел спокойно, а утром снова появились сильные схваткообразные боли в животе, метеоризм, не отходили газы, не было стула, появилась рвота. Объективно: общее состояние больного в момент поступления (через сутки от начала заболевания) оставалось вполне удовлетворительным. Температура нормальная, пульс 76 уд/минуту. Язык влажный. Живот равномерно вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной и паховой области. Выслушиваются усиленные перистальтические шумы. Дежурный врач диагностировал острую кишечную непроходимость, поставил больному сифонную клизму, после которой обильно отходили газы и был стул. Живот опал, перистальтика стала нормальной, боли прекратились. Больной был отпущен домой, а на следующий день доставлен в больницу с явлениями острого разлитого перитонита. Что произошло с больным? В чем состоят ошибки врача? Что нужно было делать с больным? |