Э кзаменационный билет 1
 Скачать 373.09 Kb.
|
|
Э         кзаменационный билет 1. В   приемный покой обратился больной 40 лет с жалобами на постоянные незначительные боли в правой подвздошной области. Заболел за 3 дня до поступления, появились боли в эпигастрии, на второй день боли сместились в правую подвздошную область, знобило, была однократно рвота. Стул был накануне (больной сделал себе клизму). Сегодня боли в животе уменьшились, однако, полностью не прошли. За медпомощью обратился впервые.Объективно: язык влажный, температура 37,60С, при пальпации отмечается локальная болезненность в правой подвздошной области, здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Положительные симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского. Лейкоцитоз – 12,0х109, анализ мочи б/о, УЗИ брюшной полости – небольшое количество жидкости в правой подвздошной области. Ваш диагноз? Дайте комментарий к выявленным симптомам. Тактика лечения? Диагноз: острый деструктивный аппендицит. Симптомы Ситковского и Щеткина-Блюмберга являются перитонеальными и говорят о вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины. Симптомы Ровзинга и Ситковского специфичны для о. аппендицита. Показана под наркозом операция аппендэктомии. Замечания больному: позднее обращение, самолечение без установленной причины болей в животе, выполнение клизмы было ошибкой, она при остром аппендиците может привести к перфорации червеобразного отростка. Экзаменационный билет 2.   Больной В. 24 лет поступил с жалобами на постоянные ноющие боли в поясничной области справа, повышение температуры тела до 37,80 С. Заболел сутки назад, когда появились боли в эпигастрии, принимал но-шпу, боли в животе через 6 часов прошли, но заболела поясница. Раньше ничем не болел. Дежурный хирург осмотрел больного, выставил диагноз острый пиелонефрит, (паранефрит?), т.к. в анализе мочи были обнаружены единичные лейкоциты и повышенное содержание белка. Назначил лечение. Через сутки на утреннем обходе он обнаружил больного с приведенным к животу правым бедром, температурой 38,60 С. О  бъективно: попытки выпрямить ногу сопровождаются усилением болей в пояснице. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот по-прежнему мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области без перитонеальных симптомов, лейкоцитоз 15,0x109.Ваш диагноз? Какие исследования проведете? Тактика лечения? В чем ошибка дежурного врача? Диагноз: острый аппендицит, ретроцекальное расположение червеобразного отростка. Для подтверждения диагноза необходимо исключить урологическую патологию, выполнив УЗИ почек, экскреторную урографию. Подспорьем диагностики может быть не обнаружение червеобразного отростка в брюшной полости во время лапароскопии. О неблагополучии в паранефральном пространстве могут говорить сглаженность контуров m. Iliopsoas на обзорном снимке и компьютерная томография. При диагностировании острого аппендицита показана операция. Ошибка дежурного врача в том, что он поставил урологический диагноз не проведя вышеперечисленное обследование.       Экзаменационный билет 3. Больная 57 лет доставлена в приемный покой с жалобами на боли в правой половине живота с иррадиацией в правую лопатку, тошноту. Больна 12 часов, боли в этих отделах живота появились после ужина, постепенно нарастали, ночью лечилась горячей грелкой. В прошлом подобных болей не было, стул и диурез нормальные. Объективно: температура 380С, пульс 96 ударов в минуту. Язык обложен белым налетом, сухой. При пальпации определяется резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье и правой подвздошной области с положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. Положительный симптом Ровзинга. Печень и желчный пузырь пальпаторно не определяются. Лейкоцитоз 16,0 . 109, анализ мочи б/о. Диагноз? Тактика ведения больного? Диагноз: острый холецистит, острый аппендицит, подпеченочное рас- положение червеобразного отростка? Необходимы дообследования: билирубин, сахар, амилаза крови, УЗИ печени. При неясности диагноза либо лапароскопия, либо лапаротомия из параректального доступа, из которого возможна и холецистэктомия и при продлении разреза вниз аппендэктомия. острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат. Учитывая сроки заболевания (7 суток) и отсутствие клиники абсцедирования инфильт- рата показано консервативное лечение для его рассасывания и плановая ап- пендэктомия через 3 месяца. Экзаменационный билет 4.     Больной С. 24 лет проснулся утром от резких болей в эпигастрии, накануне в течение недели беспокоила изжога и небольшие боли под ложечкой. В прошлом ничем не болел. Врач скорой помощи после осмотра доставил больного в дежурную больницу с подозрением на острый аппендицит. Состояние больного в приемном покое средней степени тяжести, жалуется на боли в животе, больше справа. Объективно: температура 36,80С, пульс 84 удара в минуту, язык обложен, сухой. Живот напряжен, болезненен в правой подвздошной области, перитонеальные симптомы положительны. Болезненность и напряжение отмечаются в эпигастрии, правом подреберье. Размеры печени по Курлову определить не удается. О каком заболевании будете думать в первую очередь, почему? Какие дополнительные исследования проведете? Диагноз: перфоративная язва желудка или 12-перстной кишки. За - го- ворят острое начало заболевания и отсутствие печеночной тупости. Дополнительные исследования: обзорный снимок брюшной полости стоя на свободный газ, ФГДС с пневмогаструм, повторный снимок при необ- ходимости, УЗИ брюшной полости на свободную жидкость, лапароскопия. правосторонняя почечная колика. Первая помощь – введение спазмолитиков, новокаиновая блокада семенного канатика справа. Параклиника: УЗИ почек, экскреторная урография, хромоцистоскопия. Необходимо помнить, что схожая клиника может быть при забрюшинном расположении воспалительно измененного червеобразного отростка.   Экзаменационный билет 5.У больного на 7 сутки после аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита повысилась температура до 38,50С. Жалуется на рези в концемочеиспускания, частые позывы на стул, поноса нет. Объективно: пульс 110 ударов в минуту, живот мягкий, болезненный над лоном. По ходу послеоперационного рубца инфильтрации и болезненности нет. Лейкоцитоз 17,0 . 109, анализ мочи б/о. Ваш диагноз? Ваши действия? Диагноз: абсцесс Дугласова кармана. Необходимо выполнить ректаль- ное исследование, УЗИ, КТ малого таза. Вскрытие абсцесса после его пунк- ции производят у женщин через задний свод влагалища, у мужчин через пе- реднюю стенку прямой кишки. острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат с абсце- дированием. При УЗИ можно в инфильтрате выявить жидкостное образова- ние (абсцесс). Лечение – дренирование абсцесса. Через 3 месяца после за- живления раны и рассасывания инфильтрата плановая аппендэктомия. Экзаменационный билет 6. У больной, оперированной 10 суток назад по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита появились боли в правом подреберье, повысилась температура до 39,50С. Объективно: пульс 96 ударов в минуту, живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье без перитонеальных симптомов, печень выступает из подреберья, поколачивание по реберной дуге болезненно, на обзорной рентгенограмме грудной клетки в плевральном синусе справа имеется жидкость. Лейкоцитоз 18,0 . 109. О каком осложнении подумаете? Какое исследование уточнит диагноз? Какое предпримете лечение? Диагноз: пункционный или пункционно-дренажный способ лече- ния под контролем УЗИ. Возможно дренирование через ложе 10 ребра. Экзаменационный билет 7. На плановую госпитализацию поступил больной Б., 16 лет. Жалоб не предъявляет, выполняет без ограничений любую физическую работу. На руках направление из военкомата на оперативное лечение по поводу паховой грыжи. О   бъективно: внешних изменений в паховых областях нет, грыжевые выпячивания не определяются. Наружные отверстия пахового канала расширены до 2 см в диаметре с обеих сторон. Положителен симптом кашлевого толчка.Ваш диагноз? Какова ваша тактика в отношении данного больного? Предварительный диагноз: двухсторонняя канальная паховая грыжа. Больному показано оперативное лечение. Операцию можно произвести одномоментно с обеих сторон. внутрибрюшное кровотечение вследствие апоплексии (разрыва) яичника или разрыва маточной трубы при трубной бе- ременности. Необходимо уточнить дату последних месячных, назначить ос- мотр гинеколога, УЗИ малого таза и брюшной полости. Уточнить диагноз помогут пункция заднего свода и лапароскопия. Экзаменационный билет 8.  Больной П., 78 лет, обратился с жалобами на наличие выпячиваний в обеих паховых областях, которые легко вправляются в положении лежа. И  з анамнеза выяснено, что в течение 3 последних лет стали частыми позывы на мочеиспускание, появились затруднения при мочеиспускании. Моча выделяется тонкой, вялой струей, в связи с чем он вынужден натуживаться. Год назад больной заметил в обеих паховых областях округлой формы выпячивания, исчезающие в горизонтальном положении. Образования эти безболезненные, мягкой консистенции.Объективно: в обеих паховых областях имеются грыжевые выпячивания размером 5х5 см, шаровидной формы, мягко-эластической консистенции, содержимое свободно вправляется в брюшную полость. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы, диаметром 2,5 см. Ваш диагноз? Тактика лечения? Диагноз: : аденома предстательной железы 1-2 ст. Двухсторонняя пря- мая паховая грыжа. Больного следует обследовать на предмет имеющейся аденомы предстательной железы (размеры, вероятность малигнизации), и, если позволяет состояние, провести аденомэктомию или трансуретральную резекцию (ТУР), т.к. причиной образования грыжи надо считать затруднения при мочеиспускании. Вторым этапом после полного выздоровления следует провести грыжесечение. Пластику задней стенки пахового канала лучше все- го проводить с использованием полипропиленовой сетки. Если операции не- возможны, следует провести консервативное лечение аденомы предстатель- ной железы. Оперировать больного по поводу грыж раньше, чем исчезнут явления нарушения мочеиспускания, нецелесообразно. Без грыжесечения ре- комендовать ношение бандажа. пельвиоперитонит генитальной этиологии. Подобная клиника развивается при внезапном опорожнении в брюшную полость маточной тру- бы от гноя. Необходим осмотр гинеколога, уточнить есть ли гнойные выде- ления из влагалища, провести УЗИ малого таза, пункцию заднего свода вла- галища. Окончательно уточнит диагноз лапароскопия. Экзаменационный билет 9.  Больной Ш., 66 лет, поступил для плановой операции по поводу прямой паховой грыжи. Болеет в течение года. Беспокоят опухолевидные образования в обеих паховых областях, которые легко вправляются в положении лежа, умеренные боли при физической нагрузке. Отмечает, что при натуживании появляются позывы на мочеиспускание, а после мочеиспускания бывают рези. Во время операции после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи. При ревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пузыря. Какова причина полученного осложнения? Как закончить операцию? Какие меры помогут избежать подобных осложнений? Диагноз: До операции не оценены жалобы, указывающие на возможность нали- чия скользящей грыжи мочевого пузыря. Во время операции эта разновид- ность грыжи не была распознана, что и явилось причиной осложнения. Прежде всего следует разобраться в анатомических соотношениях. Ра- ну мочевого пузыря необходимо ушить двухрядным швом, причем первый ряд швов обязательно рассасывающимся материалом. Провести пластику па- хового канала, операцию закончить дренированием мочевого пузыря на 5-7 дней. Избежать вскрытия органов при скользящих грыжах можно при тща- тельной оценке деталей анамнеза, указывающих на вероятность скользящей грыжи, а также тщательной оценке рассекаемых при выделении грыжевого мешка тканей. Экзаменационный билет 10.               Больной Б., 54 лет, доставлен в приемное отделение бригадой скорой помощи с ущемленной пахово-мошоночной грыжей. Из анамнеза выяснилось, что грыжа появилась у больного 3 года назад. От предложенной плановой операции временно отказался. Сутки назад после незначительного физического напряжения грыжа ущемилась. Больной дома сам попробовал вправить грыжу, но безуспешно. Состояние больного ухудшалось, в связи с чем он вызвал бригаду скорой помощи. Во время осмотра в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Боли полностью прекратились, и по настойчивой просьбе больного он был отпущен домой. Через 5 ч был доставлен вновь, уже с явлениями перитонита. Сформулируйте диагноз больного при повторном поступлении. Была ли допущена ошибка при первом поступлении больного и если да, то в чем она состоит? Какова должна быть тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи? Диагноз: Ущемленная косая паховомошоночная грыжа. Некроз ущемленной петли тонкой кишки с её перфорацией. Разлитой гнойный перитонит, реак- тивная стадия. Врач совершил грубейшую ошибку. Больной после насильственного или самопроизвольного вправления длительно ущемленной грыжи должен находиться в стационаре под наблюдением хирурга. Если вправилась нежизнеспособная кишка, как это было у данного больного, то при первых признаках неблагополучия со стороны брюшной полости (возможно проведение лапароскопии) больного следует оперировать из срединного доступа. Если же после вправления грыжи признаков катаст- рофы в животе нет, его следует оперировать по поводу грыжи в плановом порядке, не выписывая из стационара. |