Э кзаменационный билет 1
 Скачать 373.09 Kb.
|
|
Экзаменационный билет 22. Больной М., 42 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, частую рвоту, неотхождение газов и отсутствие стула. Из анамнеза выяснено, что внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера около часа назад, вскоре присоединилась частая рвота. Объективно: состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура нормальная, пульс 112 уд./минуту. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше и слева от пупка определяется овальной формы плотноэластическое образование, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Рентгенологически имеются множественные чаши Клойбера, тонкий кишечник вздут. Ваш диагноз и тактика лечения? У больного имеется клиническая картина заворота тонкого кишечника. Необходима немедленная операция. Консервативные мероприятия в виде сифонных клизм при высоких заворотах неэффективны и при ясном диагнозе на них не следует тратить время. Экзаменационный билет 23. Больной Н. 32 лет, поступил с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе через 3 часа от начала заболевания. Со слов больного, наряду с появлением болей состоялась однократная рвота, газы не отходят. Был скудный однократный стул вскоре после начала заболевания. Объективно: при осмотре общее состояние больного удовлетворительное. Температура нормальная. Пульс 92 уд./минуту. Язык суховат. Живот вздут в области пупка, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Выслушиваются усиленные перистальтические шумы. В области вздутия пальпируется плотноэластическое образование. Положительный симптом Валя. Создается впечатление, что правая подвздошная ямка пуста. При ректальном исследовании - положительный симптом Обуховской больницы. Дежурный врач поставил диагноз - острая кишечная непроходимость. Учитывая, что 2 года назад больной был оперирован по поводу острого аппендицита, а максимальная болезненность определяется в правой подвздошной области, он решил, что непроходимость спаечного характера, и начал операцию, вскрыв брюшную полость по старому операционному рубцу в подвздошной области. Однако сращений в брюшной полости не было, а слепую кишку на обычном месте врач не обнаружил. Какие ошибки допущены врачом? Как следует продолжить операцию? Во-первых, диагноз поставлен не точно. У больного имелась типичная картина заворота слепой кишки. Во-вторых, неудачно выбран операционный доступ: во всех случаях ОКН требуется проводить срединную лапаротомию, т.к. всегда требуется ревизия всей брюшной полости, а возможно, и санация её. Сделанный хирургом разрез придется расширить вверх или, лучше, зашив его, сделать новый разрез по средней линии. Затем следует осмотреть завернувшуюся кишку. Если она явно нежизнеспособна, раскручивать ее не следует вообще или развернуть только после того, как на брыжейку резеци- руемого участка будут наложены зажимы. При сомнительно жизнеспособной кишке ее следует развернуть, после чего принять решение. Если кишка жиз- неспособна и опасности повторного заворота нет, операция на этом заканчи- вается. Если же кишка большого размера или имеет длинную брыжейку или брыжейку, общую с подвздошной кишкой, то в этих случаях следует произ- вести операцию цекопексии. При нежизнеспособной кишке производится резекция илеоцекального угла с илеотрансверзоанастомозом. Экзаменационный билет 24. Больной Р., 39 лет, доставлен через час после начала заболевания и был госпитализирован в хирургический стационар. Из анамнеза выяснилось, что ночью он проснулся от внезапных жестоких болей в животе постоянного характера, сопровождавшихся многократно повторяющейся рвотой. Объективно: состояние больного тяжелое. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичны. Больной беспокоен, все время меняет положение тела. Пульс слабого наполнения, 112 уд./минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Температура нормальная. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот ассимметричен, слева определяется эластическое образование. Ваш диагноз и тактика? Клинически у больного узлообразование, так как одновременно име- ются признаки высокой и низкой непроходимости кишечника, состояние больного быстро и катастрофически ухудшается. Больного необходимо опе- рировать, не теряя ни минуты. Выведение из шока и тщательное анестезио- логическое обеспечение осуществляется уже по ходу наркоза и операции. Экзаменационный билет 25. В хирургическом отделении находится больная К., 46 лет, которой произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот-1. На 4-е сутки у больной усилились боли в животе, появился метеоризм, была однократная рвота, газы не отходили. Температура, первые дни бывшая субфебрильной, поднялась до 38,5°С. Пульс 108 уд./минуту. Язык суховат. Живот резко и равномерно вздут, умеренно болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Перкуторно и по УЗИ в брюшной полости определяется жидкость. Печеночная тупость не определяется. Перистальтика отсутствует. Лейкоцитов в крови 15,3х109. Что произошло с больной? Какая должна быть тактика? У больной имеется либо паралитическая кишечная непроходимость, развившаяся вследствие перитонита на почве недостаточности швов анасто- моза, либо просто послеоперационный парез кишечника. Быстрая и четкая дифференциация причины пареза здесь чрезвычайно важна для выбора пра- вильной тактики. В данном случае имеется больше данных, указывающих на наличие перитонита. Во-первых, парез развился на 4-е сутки после операции, в то время как послеоперационный парез проявляется обычно к концу первых или на вторые сутки. Во-вторых, развитию пареза предшествовало усиление бо- лей в животе, в то время как при послеоперационном парезе усиление болей происходит уже после вздутия живота. В-третьих, для перитонита характер- но повышение температуры и учащение пульса - признаки, не типичные для послеоперационного пареза. В сомнительных случаях могут помочь УЗИ, контрастная рентгеноскопия и гастродуоденофиброскопия. Тактика при послеоперационном перитоните должна быть хирургиче- ская, а при послеоперационном парезе -только консервативная. Если, не- смотря на все проведенные исследования, причина пареза остается невыяс- ненной, больную следует оперировать. Экзаменационный билет 26. Больная В., 26 лет, оперирована по поводу острого флегмонозного аппендицита, произведена аппендэктомия. На 5 сутки после операции у неё появились боли внизу живота, вначале возникавшие периодически, а затем принявшие постоянный характер. У больной появилось вздутие живота, прекратилось отхождение газов и кала, в то время как накануне после клизмы у нее был стул и отошли газы. Появилась рвота. Общее состояние больной заметно ухудшилось, она стала вялой, адинамичной, черты лица заострились. Язык суховат, живот вздут больше в правой половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Перистальтические шумы не выслушиваются. Пульс 112 уд./минуту. Температура нормальная. Лейкоцитов в крови 8,6х103 в 1 мкл. При пальцевом ректальном исследовании патологии не установлено. Попытки разрешить парез применением средств, стимулирующих кишечник, к успеху не привели. Состояние больной продолжает ухудшаться. Какое осложнение возникло у больной? Что следует предпринять? Заболевание следует дифференцировать между перитонитом и ранней острой спаечной кишечной непроходимостью. Обычный послеоперационный парез кишечника в данном случае может быть исключен: во-первых, он обычно появляется в 1-2-е сутки после операции, во-вторых, энергичное ле- чение пареза оказалось неэффективным. Против перитонита, как причины непроходимости у данной больной, здесь будут говорить такие признаки, как периодический характер болей в начале заболевания, нормальная температура тела, отсутствие симптома Щеткина-Блюмберга, отсутствие выраженного лейкоцитоза, отрицательные данные ректального исследования. Имеющаяся у больной клиническая картина заболевания типична для Ранней послеоперационной механической непроходимости кишечника Экзаменационный билет 27. Женщина 80-ти лет, доставлена в хирургическую клинику с жалобами на сильные постоянные боли в правом подреберье и эпигастрии без иррадиации, тошноту, многократную рвоту, озноб, повышение температуры тела, кашель. Болеет вторые сутки. Повышение температуры отмечает только сегодня. Приступ начался постепенно, через 2 часа после приема жирной пищи. Ранее у больной после острой и жареной пищи неоднократно появлялись умеренные боли в правом подреберье, купировались приемом но-шпы. Настоящий приступ но-шпой не снялся. В анамнезе бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, сахарный диабет. Объективно: состояние тяжелое, больная повышенного питания, температура тела 380С. Склеры обычного цвета, АД=180/90, пульс – 108 уд./мин, аритмичный. Одышка 25 в 1 мин. Дыхание жесткое, храпов нет, язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, где определяется опухолевидное, резко болезненное образование 5х8см. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает из подреберья на 3 см. Имеется отечность нижних конечностей. Внутривенное введение физ. раствора со спазмолитиками в течение 6 часов боли не сняло. Предварительный диагноз? Дополнительное обследование? План лечения? Диагноз: острый холецистит. Сопутствует: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, атеросклероз, сердечная и легочная недостаточ- ность. Дополнительное обследование: анализ крови, мочи, сахар, билирубин, амилаза крови, протромбиновый индекс, ионограмма, УЗИ печени, ЭКГ, ос- мотр терапевта. Учитывая неэффективность шестичасовой консервативной терапии и сопутствующую патологию показано оперативное лечение. С уче- том тяжелой сопутствующей патологии оно должно быть минимальным. На- ложение холецистостомы. Наименее травматичным будет ее наложение под контролем УЗИ. После стабилизации общего состояния вторым этапом через 10-30 суток возможна холецистэктомия. Экзаменационный билет 28. У больной 72 лет, тучной женщины, в течение 15 лет страдающей желчнокаменной болезнью, гипертонической болезнью и диабетом, появились резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, рвота, температура 380С. Боли держались сутки, затем больная обратилась в дежурное хирургическое отделение. Объективно: язык сухой, обложен белым налетом, иктеричность склер. Живот напряжен, болезненен в правом подреберье, перитонеальных симптомов нет. При проведении УЗИ обнаружен желчный пузырь больших размеров, заполненный конкрементами. Лейкоцитоз 12,0х109/л. Состояние было расценено как острый холецистит, наложена под контролем УЗИ микрохолецистостома. Боли быстро купировались, по стоме выделяется 600,0 мл желчи в сутки. Как сформулируете диагноз и прокомментируете состояние больной? Какое дообследование и лечение показано в дальнейшем? ЖКБ, состояние после наложения холецистостомы, полный наружный желчный свищ. Нет оттока желчи в 12-перстную кишку в связи с нарушением проходимости либо по общему желчному протоку, либо по БДС. Необходима фистулохолангиография. Наиболее вероятной причиной непроходимости является холедохолитиаз, который целесообразно ликвиди- ровать с помощью эндоскопической папиллотомии с литоэкстракцией. Экзаменационный билет 29. В хирургическое отделение доставлен 56-летний больной с жалобами на боли в правом подреберье без иррадиации. Болен в течение 10 дней. После жирной пищи появились боли в подреберье. За медицинской помощью не обращался. В анамнезе болезнь Боткина, холецистолитиаз, обнаруженный при УЗИ в прошлом году. Объективно: состояние ближе к удовлетворительному, температура 37,30С живот болезненный в правом подреберье, мягкий, болезненный в правом подреберье, здесь же определяется опухолевидное образование 8х8 см, малоподвижное, плотное. Перитонеальных симптомов нет. Ваш диагноз? Дополнительное обследование? Ваше лечение? ЖКБ, острый холецистит, подпеченочный инфильтрат. До- обследование – УЗИ печени, билирубин, сахар и амилаза крови, ЭКГ. Учиты- вая н5аличие инфильтрата, показано двухэтапное лечение: холецистостомия под контролем УЗИ и после рассасывания инфильтрата - холецистэктомия Экзаменационный билет 30. Больная 52 лет при обращении к врачу жалуется на периодические приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, повышение температуры. Последний месяц приступы участились, стали сопровождаться желтухой. Боли и желтуха проходят после приема но-шпы. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 80 уд/мин, склеры иктеричные. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, желчный пузырь не определяется. Билирубин сыворотки крови 40 ммоль/л, прямой – 30 ммоль/л, непрямой – 10 ммоль/л. Сформулируйте диагноз. Какое дообследование показано? Предполагаемое лечение? Диагноз: ЖКБ, холецистолитиаз, стеноз БДС, холедохолитиаз, механи- ческая желтуха. Дообследование: УЗИ печени, при расширении общего желчного про- тока более 6 мм ретроградная холангиография. Предполагаемое лечение – эндоскопическая папиллотомия с литоэкстракцией, видеолапароскопическая холецистэктомия. Экзаменационный билет 31. На вторые сутки после видеолапароскопической холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита у 50-летнего больного появилась иктеричность склер. На 3 сутки общий билирубин 40 ммоль/л; прямой – 20 ммоль/л; непрямой - 20 ммоль/л. Болей в животе, симптомов интоксикации нет, по страховому дренажу отделяемое из брюшной полости отсутствует. Причины желтухи? Какое проведете обследование для выявления ее причины? Наиболее вероятные причины желтухи: холедохолитиаз, ятрогения, токсический гепатит. Обтурационный холедохолитиаз и повреждение гепа- тикохоледоха выявит ретроградная холангиография. В диагностическую про- грамму должны также входить - УЗИ, исследование в сыворотке крови уров- ня АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и, по показаниям, маркеров гепатита. Экзаменационный билет 32. В приемный покой доставлена 60-летняя больная с диагнозом острый холецистит. Больная предъявляет жалобы на постоянные боли, больше в эпигастрии без иррадиации. Больна сутки, принимала спазмолитики, боли не купируются. При объективном осмотре хирург обнаружил иктеричность склер, тахикардию 84 уд./мин, болезненность в эпигастральной области и правом подреберье при пальпации. Живот мягкий, перитонеальных симптомов нет, желчный пузырь не определяется. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. При параклиническом обследовании выявлена умеренная гипербилирубинемия за счет прямой фракции, амилаземия, на УЗИ несколько увеличенный в размерах желчный пузырь с утолщенной до 3мм стенкой, в просвете лежит смещающийся при изменении положения тела конкремент 2х2см, общий желчный проток 11 мм. Действия дежурного врача? Наиболее вероятный прогноз? Необходимо экстренно выполнить дуоденоскопию, осмотреть БДС с целью ликвидации обтурационного папиллолитиаза при его обнаружении. Затем начать проводить стандартную консервативную терапию острого пан- креатита с последующим общеклиническим, биохимическим и УЗИ контро- лем. В будущем для уточнения диагноза и выздоровления будет показан ка- кой-либо вид холангиографии (возможно повторное вмешательство на БДС) и холецистэктомия. Экзаменационный билет 33. Больной 30 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, изжогу, рвоту. Заболел вечером после погрешности в диете. Сам промывал желудок, принимал таблетки викалина и но-шпы, но улучшения не было. Раньше боли в эпигастрии отмечались после острой и жареной пищи. Объективно: язык суховат, обложен. Живот болезненный и напряжён в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Ваш диагноз? Последовательность исследований? Тактика? Диагноз: острый панкреатит. Острый гастрит? Обследование: общий анализ крови, амилаза, сахар, билирубин крови, УЗИ, ФГДС. Ввести больному спазмолитики и направить в хирургическое отделе- ние. |