Э кзаменационный билет 1
 Скачать 373.09 Kb.
|
|
Экзаменационный билет 11. Больной Г., 35 лет, поступил в отделение с клиникой ущемленной паховой грыжи. С момента ущемления прошло 6 часов. Через 30 мин. взят на операцию, во время которой обнаружена ущемленная петля тонкой кишки. Как определить жизнеспособность ущемленной петли кишки? Как определить границы резекции ее в случае нежизнеспособности? Ответ: Признаками нежизнеспособности кишки являются: темный синюшно- багровый цвет кишки, не меняющийся после 20-30 минутного согревания салфетками с теплым физиологическим раствором, отсутствие перистальтики и пульсации соответствующей артерии брыжейки. Границы резекции: в проксимальном направлении отступя 35- 40 см от участка некроза, в дистальном - на 15-20 см. Диагноз «поддиафрагмальный абсцесс справа». Уточнит диагноз луче- вая диагностика - УЗИ и КТ. При рентгеноскопии грудной клетки можно вы- явить приподнятость и неподвижность правого купола диафрагмы. Посколь- ку больные после операции больше лежит на спине, гнойники чаще локали- зуются сзади. Необходимы: Экзаменационный билет 12. Больной Д., 40 лет, поступил в хирургическое отделение по поводу ущемленной паховой грыжи через 10 часов после ущемления. В срочном порядке взят на операцию. На операции после вскрытия грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки синюшного цвета, которые после рассечения ущемляющего кольца приняли обычную окраску, появилась перистальтика. Содержимое грыжевого мешка погружено в брюшную полость, операция завершена пластикой пахового канала. Через 8 часов после операции внезапно появились сильные боли в животе, при осмотре выявлена клиника разлитого перитонита, в связи с чем больной взят в операционную. Оказалось, что источником перитонита явилась перфорация некротизированной петли тонкой кишки. Что, по вашему мнению, привело к некрозу кишки, несмотря на её жизнеспособность при ревизии? Как называется описанный вид ущемления? Что необходимо предпринять для исключения подобной ошибки? Диагноз: У больного было ретроградное ущемление кишки (грыжа Майдля), ко- торое во время операции не было диагностировано. Некротизировалась киш- ка, лежавшая в брюшной полости. Если в грыжевом мешке две петли, то обя- зательно следует найти промежуточный участок, который находится в брюшной полости и может быть ретроградно ущемлён. Он должен быть обя- зательно осмотрен. Экзаменационный билет 13. Больной А., 40 лет, работник леспромхоза, поступил в приемное отделение с жалобами на повышение температуры тела, опухолевидное образование в правой паховой области, болезненное при пальпации, схваткообразные боли в животе, затрудненное отхождение газов. Из анамнеза выяснилось, что у больного в течение нескольких лет имеется паховая грыжа, от предложенной плановой операции временно воздерживался. Три дня назад при натуживании грыжевое выпячивание увеличилось, перестало вправляться, появились боли. За медицинской помощью своевременно обратиться не мог из-за отсутствия транспортного сообщения. Объективно: состояние больного тяжелое, бледен. Пульс 94 уд. в 1 мин., ритмичный. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот вздут, при пальпации безболезненен. Симптомов раздражения брюшины нет. В правой паховой области определяется опухолевидное образование 8х6 см., напряженное, болезненное, кожа над ним резко гиперемирована. Ваш диагноз? Каковы действия хирурга? Диагноз: ущемлённая правосторонняя паховая грыжа. Острая кишечная непроходимость. Флегмона грыжевого мешка. Операцию нужно начать со срединной лапаротомии, пересечения приводящей и отводящей кишки с на- ложением межкишечного анастомоза. Лапаротомная рана ушивается. Сле- дующим этапом является вскрытие грыжевой флегмоны и её дренирование после удаления резецированной некротизированной кишки без пластики па- хового канала. Пластика целесообразна только при серозном воспалении в грыжевом мешке. Экзаменационный билет 14. Больная Д., 38 лет, поступила в приемное отделение с жалобами на боли в животе. Из анамнеза выяснено, что заболела 3 часа назад, когда внезапно появились боли в эпигастрии и вначале были постоянного характера. Около часа назад боли приняли схаткообразный характер и распространились на верхний этаж брюшной полости. Кроме того, выяснилось, что у больной 2 года назад было ножевое ранение грудной клетки, по поводу которого, со слов пациентки, была проведена ПХО раны с дренированием плевральной полости. Объективно: состояние больной удовлетворительное. Питания умеренного. Пульс 80 уд./мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, живот мягкий, правильной формы, умеренно болезненный в эпи- и мезогастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализах крови и мочи без существенной патологии. По данным УЗИ брюшной полости имеется умеренное расширение петель тонкого кишечника, видна антиперистальтика. В связи с неясностью клинической картины больной дан барий для контроля продвижения его по кишечнику. Пассаж бария - через 6 часов он в петлях тонкой кишки, расположенных выше левого купола диафрагмы. Ваш диагноз? Какова причина данного заболевания? Тактика хирурга? Ответ: Ущемленная диафрагмальная грыжа. Причиной возникновения грыжи явилась несостоятельность швов диафрагмы после её ушивания при ранении, полученном 2 года назад, либо то, что ее вообще не ушивали. Следует провести верхнесрединную лапаротомию, вывести из плев- ральной полости ущемленную петлю кишки, в зависимости от её жизнеспо- собности решить вопрос о резекции, провести пластику диафрагмы Экзаменационный билет 15. Больная Ж., 65 лет, доставлена с жалобами на схваткообразные боли в животе, появление болезненного выпячивания в области пупка. Из анамнеза выяснено, что в течение 3-х месяцев отмечала появляющееся при физической нагрузке небольших размеров выпячивание в области пупка. Сегодня около 6 часов назад при поднятии тяжести внезапно появилось опухолевидное образование в области пупка, резко болезненное, плотное. Попытка вправления не удалась из-за резкой болезненности образования, 3 часа назад боли стали схваткообразными. Объективно: состояние больной удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный. В области пупка определяется опухолевидное выпячивание 6х7 см, плотное, болезненное при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Ваш диагноз? План лечения больной? Действия хирурга во время операции? Ответ: Ущемленная пупочная грыжа с ущемлением тонкой кишки, ОКН. Больной показана экстренная операция. Необходимо вскрыть грыжевой ме- шок и осмотреть его содержимое. Зафиксировать ущемленную петлю кишки и рассечь ущемляющее кольцо. Определить жизнеспособность кишки. Если она сомнительна, следует её отогреть, подождать, не восстановится ли кро- воснабжение, после чего решить вопрос о резекции. Операция заканчивается пластикой грыжевых ворот. Экзаменационный билет 16. Больной 70 лет оперирован по поводу большой ущемленной пахово-мошоночной грыжи справа. Грыжевой мешок оказался громадных размеров, он был интимно спаян с оболочками, выделение его сопровождалось значительной кровоточивостью и было весьма травматичным. Поэтому мешок был выделен только на ограниченном участке вблизи шейки, где достаточно широко раскрыт. После рассечения ущемляющего кольца кишечник оказался жизнеспособным и был вправлен в брюшную полость. В грыжевом мешке оказалось яичко (т. е. грыжа была врожденной). Шейка грыжевого мешка ушита внутренним кисетным швом. Мешок пересечен до семенного канатика. Отверстие дистальной его части, в которой находилось яичко, было ушито непрерывным кетгутовым швом. Вначале послеоперационный период протекал гладко, но с 4-го дня правая половина мошонки стала увеличиваться, а на 8-й день там уже четко определялось безболезненное образование значительных размеров, тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью. Пpaвoе яичко не пальпировалось. Какое осложнение развилось у больного? В чем причина его и как его избежать? Ответ: У больного при разделении грыжевого мешка на 2 части дистальная часть была ушита наглухо, что привело к образованию замкнутой полости с внутренней сецернирующей поверхностью, что привело к образованию во- дянки яичка. Для предупреждения этого осложнения оставшуюся часть меш- ка не следовало зашивать, а еще лучше было бы сделать операцию типа Вин- кельмана-Бергмана. Экзаменационный билет 17. В приемном покое хирургом осмотрен больной 40 лет с жалобами на боли в левой паховой области, где обнаружено сразу под пупартовой связкой болезненное, плотное образование 2х2 см. Образование выявил сегодня впервые. Кожа над ним не изменена. В пяточной области имеется инфициро- ванная потертость, температура тела 36,70С. Хирург клинически не может отдифференцировать ущемленную бедренную грыжу от пахового лимфаденита. Действия хирурга? Для дифференциальной диагностики можно использовать УЗИ. При невозможности исключения ущемленной грыжи показана операция. При лимфадените лимфатический узел удаляется и отправляется на гистологиче- ское исследование. Экзаменационный билет 18. Больной К.,16 лет, поступил с жалобами на сильные постоянные боли в области пупка, тошноту, рвоту. Указанные жалобы появились остро 3 ч назад. С момента появления болей перестали отходить газы. Объективно: больной пониженного питания, бледен, беспокоен, все время стремится изменить положение. Язык обложен, влажный. Пульс 100 в минуту, температура 36,90С. Живот не вздут, мягкий. Пальпируются спастически сократившиеся петли кишечника. В правой половине живота, приблизительно на уровне пупка, определяется плотное продолговатое образование. По данным УЗИ, в правой подвздошной области определяется инфильтрат диаметром 5-6 см. Выше этого участка кишка спазмирована на протяжении 10-12 см, а выше спазмированного участка кишка расширена, определяется ее маятникообразная перистальтика. Дежурным хирургом поставлен диагноз: «илеоцекальная инвагинация». Введение спазмолитиков средств с последующими сифонными клизмами эффекта не дало. Больному произведена лапаротомия. В терминальном отделе спастически сокращенной подвздошной кишки обнаружено образование диаметром около 5 см. На серозной оболочке кишки в этом месте имеются небольшие кровоизлияния. Образование плотной консистенции с неровной поверхностью. Создается впечатление, что оно находится в просвете кишки и не связано с ее стенкой. Какая причина кишечной непроходимости у больного? Что нужно сделать? Диагноз: По-видимому, у больного обтурационная непроходимость кишечника на почве обтурации его просвета клубком аскарид. В пользу этой причины указывает резкий сопутствующий спазм кишечника. В брыжейку тонкого кишечника нужно ввести 80-100 мл 0,25% раство- ра новокаина, положить на подвздошную кишку салфетку, смоченную теп- лым раствором папаверина, внутривенно ввести ганглиоблокирующие сред- ства. Если под влиянием этих мероприятий спазм кишки уменьшится, то, учитывая, что клубок аскарид находится в терминальном отделе тонкого ки- шечника, следует попытаться осторожно размять клубок и перевести его в толстую кишку. При неудаче, а также в случае более высокого расположения клубка глистов, его следует удалить путем энтеротомии. Экзаменационный билет 19. Больной 60 лет поступил в стационар с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту. Никогда не болел, сопутствующих заболеваний не найдено. Общее состояние больного средней степени тяжести. В связи с безуспешностью консервативного лечения взят на операцию, на которой обнаружена опухоль сигмовидной кишки, обтурирующая просвет кишки. По ходу операции выяснилось, что приводящая кишка забита каловыми массами. Видимых метастазов нет. Опухоль подвижна, однако при осмотре ее обнаружен истонченный распадающийся участок, где вот-вот должна произойти перфорация. Как следует поступить в такой ситуации? Поскольку видимых метастазов нет, операция может быть радикаль- ной. Кроме того, имеется участок кишки с возможностью перфорации. В свя- зи с этим следует произвести резекцию сигмовидной кишки по Гартману. Операция заключается в резекции кишки, ушивании дистального отдела кишки и погружения его в брюшную полость, и выведении проксимального участка на кожу в виде одноствольного ануса. В дальнейшем возможно вос- становление непрерывности кишечника. Экзаменационный билет 20. В приемное отделение доставлена больная 30 лет с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе. Из анамнеза выяснено, что 3 года назад ей была произведена операция по поводу перитонита, обусловленного прорывом гнойного аднексита в брюшную полость. Операция закончилась ампутацией матки и дренированием брюшной полости. После операции периодически, 1-2 раза в год, возникают приступы острой спаечной кишечной непроходимости, которые купировались консервативными мероприятиями. В этот раз приступ начался более резко и протекает значительно тяжелее предыдущих. Объективно: общее состояние больной тяжелое, боли сильные, схваткообразные, локализуются внизу живота. Многократная рвота. Больная беспокойна, меняет положение. Пульс 100 уд/мин. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. На общем фоне вздутия живота слева от пупка контурируется неперистальтирующая петля кишки. Почему клиническая картина непроходимости на этот раз отличается от предшествующих приступов? Какой тактики следует придерживаться? Судя по клинической картине заболевания, на этот раз у больной спа- ечная непроходимость протекает по типу странгуляционной, в то время как во время предыдущих приступов она, по-видимому, была обтурационного характера. Больной однозначно показано оперативное лечение, т.к. странгуляци- онная непроходимость рано вызывает некроз ущемленной петли кишки. Если с момента странгуляции времени прошло немного, следует в период предо- перационной подготовки попытаться ликвидировать непроходимость с по- мощью консервативных мероприятий. При отсутствии успеха течение 1,0-1,5 часов нужно прооперировать больную. Экзаменационный билет 21. Больной Н., 17 лет, во время тяжелого физического напряжения почувствовал резкую боль внизу живота, которая через 10-15 мин значительно уменьшилась. Через 4 часа боль снова усилилась, распространилась по всему животу, появилось вздутие живота, была трижды рвота. Больной положил на живот грелку, после чего боли несколько уменьшились. Вскоре у него обильно отошли газы, был самостоятельный стул, живот опал, боли прошли. Ночь провел спокойно, а утром снова появились сильные схваткообразные боли в животе, метеоризм, не отходили газы, не было стула, появилась рвота. Объективно: общее состояние больного в момент поступления (через сутки от начала заболевания) оставалось вполне удовлетворительным. Температура нормальная, пульс 76 уд/минуту. Язык влажный. Живот равномерно вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной и паховой области. Выслушиваются усиленные перистальтические шумы. Дежурный врач диагностировал острую кишечную непроходимость, поставил больному сифонную клизму, после которой обильно отходили газы и был стул. Живот опал, перистальтика стала нормальной, боли прекратились. Больной был отпущен домой, а на следующий день доставлен в больницу с явлениями острого разлитого перитонита. Что произошло с больным? В чем состоят ошибки врача? Что нужно было делать с больным? У больного имела место клиника частичной кишечной непро- ходимости, которая возникла в момент тяжелого физического напряжения. Чаще всего это бывает при внутренних ущемлениях грыжи. Поскольку при осмотре наружных грыж у больного не оказалось, следовало подумать о внутреннем ущемлении. Сочетание явлений частичной перемежающейся кишечной непроходимости с общим удовлетворительным состоянием боль- ного должно было навести на мысль о пристеночном ущемлении кишки, т.е. о грыже Рихтера. Болезненность, установленная при пальпации в правой подвздошной и паховой области, подсказывала и локализацию ущемления. Следовало определить состояние паховых каналов. Основная ошибка врача заключалась в том, что он не поставил экс- тренному больному точного диагноза, и, не имея его, отпустил больного до- мой. То, что больному после клизмы стало легче, не являлось основанием для такого решения, тем более, что улучшение после клизмы, наблюдавшееся на- кануне, оказалось временным. Через 2 суток ущемившийся участок кишечной стенки некротизиро- вался, кишка с отверстием на месте некроза отошла от брюшной стенки и со- держимое ее стало изливаться в брюшную полость. Больного необходимо было при первичном обращении госпитализиро- вать для наблюдения и после уточнения диагноза оперировать. До развития перитонита можно было провести операцию паховым доступом, при неясном диагнозе и при развитии перитонита показана срединная лапаротомия. |