Задачи. (задачи). 1 Ваш диагноз
 Скачать 37.84 Kb.
|
|
Грыжи Задача №1 У больного 54 лет с правосторонней паховой грыжей во время перестановки мебели возникла резкая боль в правой паховой области, продолжающаяся после прекращения усилия, что побудило больного обратиться за помощью в лечебное учреждение. При осмотре: установлено наличие в правой паховой области опухолевидного образования овальной формы размерами 6х4х3 см тугоэластической консистенции, болезненное при пальпации и не вправляющееся в брюшную полость. Кашлевой толчок не проводится. 1) Ваш диагноз? 2) С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику? 3) Лечебная тактика Ответ 1) Ущемленная правосторонняя паховая грыжа. 2) С копростазом и ложным ущемлением. 3) Экстренное оперативное вмешательство. Задача №2 Больной 30 лет оперирован по поводу ущемленной паховой грыжи. При вскрытии грыжевого мешка было обнаружено ущемление двух петель тонкой кишки, которые по внешнему виду жизнеспособны. 1) Характер ущемления тонкой кишки? 2) Что необходимо проверить в ходе операции? 3) Ведение послеоперационного периода? Ответ 1) Ретроградное ущемление петель тонкой кишки. 2) Обнаружить третью петлю тонкой кишки, которая, как правило, подвержена ущемлению. Оценить ее жизнеспособность и определить объем оперативного вмешательства. 3) В первый день постельный режим и назначение анальгетиков. Во второй-третий день можно сидеть и ходить. Задача №3 Во время операции по поводу правосторонней косой пахово-мошоночной грыжи при вскрытии грыжевого мешка в последнем оказалась петля тонкой кишки, которая вправлена в брюшную полость. При ревизии грыжевого мешка оказалось, что одна из его стенок утолщена и представлена стенкой слепой кишки с червеобразным отростком, который находится в грыжевом мешке. 1) Уточните диагноз с учетом анатомических особенностей, выявленных в ходе операции? 2) Какая дальнейшая последовательность операции? 3) Произведете ли Вы аппендэктомию? Ответ 1) Правостороння косая скользящая пахово-мошоночная грыжа 2) Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка на 1,5-2 см выше места перехода брюшины на слепую кишку. Пластика задней стенки пахового канала по Лихтенштейну или Постемпскому по показаниям. 3) Нет. Задача №4 К Вам на прием обратилась больная 40 лет, которая жаловалась на наличие острых болей в левой паховой области, возникших около 3 часов назад. При осмотре в этой области определяется овоидной формы плотно-эластическое образование размером 5х6 см, болезненное. Образование расположено ниже пупартовой связки. Температура нормальная. 1) Ваш диагноз? 2) С какими заболевания необходимо провести дифференциальную диагностику? 3) Какова тактика лечения Ответ 1) Ущемленная левосторонняя бедренная грыжа. 2) Метастаз в паховый лимфоузел, сифилис. 3) Экстренное оперативное вмешательство. Задача №5 У больного 46 лет, поступившего в стационар через 6 часов от момента ущемления паховой грыжи, произошло ее самопроизвольное вправление. Хирург решил выполнить грыжесечение с пластикой пахового канала. При этом во время операции не удалось детально осмотреть органы брюшной полости, но прилежащие к шейке грыжевого мешка петли тонкого кишечника не изменены, выпота в брюшной полости нет. Операция прошла без осложнений. На следующий день больной жаловался на вздутие и боли в животе, температура поднялась до 38С, но эти явления были расценены как реакция и послеоперационный парез. Однако к концу дня стало ясно, что у больного развился перитонит. 1) Какова причина перитонита? 2) Какая тактическая ошибка была допущена хирургом? 3) Тактика дальнейшего лечения Ответ 1) Ущемление петли тонкой кишки. 2) Необходимо было выполнить ревизию органов брюшной полости. 3) Экстренное оперативное вмешательство – лапаротомия, ревизия брюшной полости. Аппендицит Задача№1 Больной 60 лет госпитализирован в хирургическое отделение через 6 суток после появления болей в правой подвздошной области. Состояние больного удовлетворительное. Температура – 37,2°. Озноба не было. При пальпации живота – болезненность в правой подвздошной области, где определяется уплотнение размерами 7×8 см с нечеткими границами, болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. Симптомы Ровзинга, Ситковского положительные. Со слов больного в течение последних 6 месяцев отмечает некоторое усиление запоров. Лейкоцитоз – 10.2×10/9/л. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Какое заболевание следует исключить? 3) Показана ли экстренная операция? 4) Ваша лечебная тактика и обследования? Ответ 1) Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат. 2) Рак слепой кишки. 3) Нет. 4) Проведение консервативной противовоспалительной терапии. При рассасывании инфильтрата необходимо обследование – ирригоскопия или колоноскопия. Затем операция в плановом порядке по поводу хронического аппендицита (аппендэктомия) через 3 месяца. При появлении клиники абсцедирования показана экстренная операция – вскрытие и дренирование абсцесса. Задача№2 Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились сильные боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время локализовались в правой половине живота, больше в правой подвздошной области. Температура – 37,6°. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации выраженная болезненность в правой подвздошной области, где определяется напряжение мышц и резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоциты - 14.5×10/9/л. 1) Ваш предварительный диагноз? 2) Какое заболевание следует исключить? 3) Какое обследование необходимо провести для его исключения? 4) Какое решение должно быть принято? Ответ 1) Острый аппендицит. 2) Дифференциальный диагноз с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. 3) Обзорная рентгенография брюшной полости на свободный газ. После исключения перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки экстренная операция – аппендэктомия. Задача №3 Женщина 32 лет. Вторая беременность – 34 недели. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. Около 8 часов назад появились небольшие боли в эпигастральной области. Была однократная рвота. Спустя 1,5 часа боли сместились в область правого подреберья. Боли носят постоянный характер, без иррадиации. Температура тела – 32,7°. Лейкоциты – 11,6×10/9/л. Язык несколько суховат. Живот увеличен в размерах за счет матки. При пальпации напряжен и болезненный в области правого подреберья. Симптом Щеткина-Блюмберга не выражен, Ровзинга отрицательный, Ситковского положительный. 1) Ваш предварительный диагноз? 2) Какое заболевание следует исключить и как? 3) Ваша тактика лечения? Ответ 1) Острый аппендицит. 2) Учитывая анамнез, локализацию болей необходимо исключить острый холецистит. Необходимо выполнить УЗИ. 3) Экстренное оперативное вмешательство, если нельзя исключить острый аппендицит. Задача №4 У больного 22 лет, оперированного 16 часов тому назад по поводу острого аппендицита, появилась слабость, головокружение. Температура нормальная. Кожные покровы бледные, пульс 110 в минуту. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. В отлогих местах живота при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, граница которого смещается при повороте больного на бок. Лейкоцитоз 11,2×10/9/л. 1) Какое осложнение вы заподозрили у больного? 2) Чем подтвердите ваше предположение? 3) Что следует предпринять? Ответ 1) Внутрибрюшное кровотечение. 2) Общий анализ крови (эритроциты, Hb), УЗИ органов брюшной полости на свободную жидкость. 3) Экстренная операция – релапаротомия, остановка кровотечения. Задача №5 У больной 50 лет, поступившей в хирургическое отделение на 4-е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при влагалищном и ректальном исследовании четких данных об инфильтрате не обнаружено. Больную решено оперировать. Вскрыта брюшная полость и обнаружен плотный аппендикулярный инфильтрат. 1) Каковы ваши действия на операционном столе? 2)Каково дальнейшее лечение больной? Ответ 1) Дренирование области инфильтрата (для введения антисептиков). Ушивание раны. 2) Проведение консервативной противовоспалительной терапии. Плановое оперативное лечение – аппендэктомия через 2-3 месяца Заболевания желчевыводящих путей Задача № 1 Больная 52 лет жалуется на периодически появляющееся боли приступообразного характера в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку с повышением температуры тела до 39- 39,5 0 С, проливными потами в течение последнего года. За последний месяц такие приступы участились и стали появляться каждые 2-3 дня. Иногда приступы сопровождались появлением желтухи, которая быстро исчезала, а затем появлялась вновь. Общее состояние оставалось удовлетворительным. Отмечала некоторую слабость. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в эпигастральной области. Лейкоцитов в крови 9,2 х 103 в 1 мкл, СОЭ 38 мм/час. При УЗИ желчный пузырь обычных размеров, содержит конкременты, имеется дилятация внутрипеченочных протоков, холедох 1,2 см. 1) Какой диагноз Вы поставите? 2) Какова тактика дополнительного обследования и лечения? Ответ 1) Имеется осложнение желчнокаменной болезни – холангит. 2) Выполнение ЭРПХГ и ЭПСТ для устранения причин холангита – холедохолитиаза или/и стеноза БСДС, после этого необходимо выполнение холецистэктомии. Задача № 2 Больная 69 лет, тучная женщина, страдает желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, тяжелым сахарным диабетом, кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения II А степени. Приступы холецистита у больной бывают 3-4 раза в год. Два дня назад после погрешностей в диете начался очередной болевой приступ с иррадиацией болей в правое плечо и лопатку, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. При поступлении состояние средней тяжести, определяется болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Кера, френикус-симптом. УЗИ при поступлении – желчный пузырь 146х72 мм, стенка желчного пузыря 8 мм, в области шейки желчного пузыря фиксированный конкремент 41х32 мм, холедох 6мм. Начата консервативная терапия. При динамическом УЗИ спустя сутки ультразвуковая семиотика прежняя. 1) Какой диагноз у больной, что подтверждает диагноз? 2) Принципы консервативной терапии? 3) Лечебная тактика, возможность применения малоинвазивных методов хирургического лечения (указать каких)? Ответ 1) Острый обтурационный калькулезный холецистит, что подтверждается клинической картиной и данными УЗИ. 2) В течение 24-48 часов после поступления проводится консервативная терапия (антибиотикотерапия, спазмолитики, инфузионная терапия). 3) Неэффективность консервативной терапии в течение 24-48 часов является показанием к срочной операции, учитывая сопутствующую патологию, необходимо выполнить малоинвазивные операции (холецистостомия под контролем УЗИ, открытая холецистостомия под местной анестезией). Задача № 3 У больной 65 лет, страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации в правом подреберье определялось значительных размеров плотноэластическое безболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины не определялось. Температура тела все это время оставалась нормальная, лейкоцитоз отсутствовал, сдвига лейкоцитарной формулы нет. При УЗИ – желчный пузырь 123х63, стенка 4 мм, в области шейки фиксированный конкремент 23х18 мм, холедох 6 мм. Ваш диагноз и тактика лечения? Ответ 1) Имеет место осложнение – водянка желчного пузыря, показана операция – холецистэктомия. Задача № 4 У больной 46 лет после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку. Поднялась температура тела до 37,80 С, была многократная рвота. При пальпации правого подреберья определялось дно болезненного желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Кера, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При поступлении выполнено УЗИ – желчный пузырь 115х63 мм, стенка 3 мм, в просвете желчного пузыря определяются конкременты. После назначения консервативной терапии состояние улучшилось, температура снизилась до нормы, боли уменьшились, спустя сутки после поступления желчный пузырь перестал пальпироваться, оставалась небольшая болезненность в точке желчного пузыря. При динамическом УЗИ – желчный пузырь 82х59 мм, стенка 3мм, холедох 8 мм. Однако после купирования болевого приступа у больной появилась иктеричность кожи, показатели билирубина стали нарастать. 1) Ваш диагноз? 2) Каков должен быть диагностический алгоритм и лечебная тактика? Ответ 1) Острый калькулезный холецистит, механическая желтуха. 2) Учитывая, что приступ острого холецистита купировался (клиническая картина и данные динамического УЗИ), но у больной появилась механическая желтуха (дилятация желчных протоков, по данным УЗИ), необходимо выполнить ЭРПХГ, ЭПСТ, затем холецистэктомию. Задача № 5 Больную 42 лет третий раз за последний год доставляют в клинику с приступом острого холецистита. Последний раз боли в правом подреберье появились два дня назад, за медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. За 3 часа до поступления боли в животе стали носить разлитой характер, больше по правому флангу, отмечает гипертермию до 390С. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают, выраженный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево. 1) Какое осложнение острого холецистита у больной? 2) Какие дополнительные методы инструментальной диагностики необходимо применить для верификации диагноза? 3) Какова лечебная тактика? Ответ 1) Имеет место осложнение острого калькулезного холецистита – желчный перитонит. 2) Для верификации диагноза можно применить УЗИ, лапароскопию. 3) Показана экстренная операция. Кишечная непроходимость Задача №1 Больной 42 лет, оперированный 2 года назад по поводу разрыва селезёнки, поступил в клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад, частые позывы на рвоту. Боли носят схваткообразный характер. Стула нет, газы не отходят. Беспокоен, громко кричит. Живот вздут больше в верхней половине, перитонеальные симптомы сомнительные, выражено напряжение мышц передней брюшной стенки. Рентгенологически выявляются многочисленные уровни и чаши Клойбера. 1) Ваш диагноз? 2) Есть ли необходимость в дополнительных исследованиях больного? 3) Лечебная тактика? Ответ 1) Острая тонкокишечная непроходимость. 2) Не нужны. 3) Экстренная лапаротомия, устранение непроходимости, определение жизнеспособности кишки, резекция кишечника при сомнении в жизнеспособности. Задача №2 Больная 25 лет поступила в клинику с жалобами на схваткообразные, сильные боли внизу живота. Больная беспокойна, стремится изменить положение тела, пониженного питания. Язык влажный. Пульс - 68 в минуту. Живот вздут, мягкий. В правой половине мезогастрия при пальпации определяется плотно-эластическое образование 6x8 см. Хирургом приемного отделения поставлен диагноз илеоцекальной инвагинации. Больная экстренно оперирована. Во время операции в терминальном отделе подвздошной кишки обнаружено продолговатое образование диаметром 5 см, с неровной фрагментированной плотно - эластической поверхностью, не связанное со стенкой кишки. Приводящий отдел резко расширен. Ободочная кишка спавшаяся. 1) Ваш диагноз? 2) Круг дифференциального диагноза? 3) Дополнительные методы исследования? 4) Тактика лечения? Ответ 1) Гельминтоз. Острая обтурационная кишечная непроходимость. 2) Инородное тело (фито -, трихо -, литобезоары). 3) Необходимости нет. 4) Механическое деление конгломерата без вскрытия кишки. Если это невозможно – смещение конгломерата в дистальном направлении, энтеротомия, удаление инородного тела, ушивание энтеротомной раны. Задача №3 Больной 65 лет поступил в хирургическое отделение на 2 день от момента заболевания. Жалобы на умеренные боли в нижних отделах живота схваткообразного характера, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно. Страдает запорами, отмечает, что подобные состояния наблюдались несколько раз и разрешались дома после очистительной клизмы. Общее состояние средней степени тяжести. Р – 78 в 1 мин. Живот ассиметричен – резко вздута правая половина. При пальпации мягкий, равномерно болезненный. Правую половину живота занимает большое образование мягко – эластической консистенции. Перистальтика над ним не выслушивается, определяется «шум плеска». Перкуторно над образованием высокий тимпанит. Ректально: ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет. При попытке выполнить клизму, жидкость изливается обратно после введения 300,0 мл. 1) Ваш диагноз? 2) С какими заболевания необходимо дифференцировать данную патологию? 3) Какая должна быть лечебная тактика? Ответ 1) Заворот сигмовидной кишки. 2) Рак сигмовидной кишки. 3) Оперативное лечение Задача №4 Больная 56 лет оперируется в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. Компенсирована, тяжёлой сопутствующей патологии в дооперационном периоде не выявлено. До операции подозревалась острая спаечная кишечная непроходимость, но во время ревизии органов брюшной полости выяснилось, что непроходимость вызвана опухолью сигмовидной кишки. Опухоль размерами 5,0х4,0х4,0 см циркулярно суживает просвет кишки, прорастает серозную оболочку, подвижна, не связана с окружающими органами. Ниже её кишка спавшаяся. Тонкая и ободочная кишка до опухоли переполнены газом и содержимым. 1) Ваш диагноз? 2) На что необходимо обратить внимание хирургу при проведении ревизии брюшной полости в данном случае? 3) Какое оперативное пособие показано? Ответ 1) Рак сигмовидной кишки. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. 2) Необходимо провести ревизию органов брюшной полости на наличие метастазов. 3) Обструктивная резекция сигмовидной кишки. Задача №5 Больной Н. 32 лет находится на лечении в травматологическом отделении по поводу компрессионного перелома позвоночника без неврологических нарушений. Из анамнеза: трое суток назад упал с высоты 3 этажа. Жалобы на отсутствие отхождение стула и газов в течение трёх дней, вздутие живота, умеренные боли в животе. Состояние средней степени тяжести. Рs – 72 в 1 мин. Живот умеренно вздут, ассиметрии нет, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, равномерно болезненный во всех отделах. Перитонеальных знаков и мышечного напряжения нет. 1) Диагноз? 2) С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3) Какие исследования необходимо провести? 4) Лечебная тактика. Ответ 1) Динамическая паралитическая кишечная непроходимость. 2) Острая механическая кишечная непроходимость. Копростаз. Закрытая травма органов брюшной полости. 3) Ректальный осмотр, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография грудной и брюшной полостей, проведение пробы пассажа бария по кишечнику, диагностическая лапароскопия. 4) В случае динамической кишечной непроходимости назначается консервативная терапия, при еѐ неэффективности – оперативное лечение Перитонит Задача №1 Больная Л. 54 лет обратилась в приёмное отделение хирургического стационара через 14 суток от момента заболевания. Заболевание развилось на фоне полного благополучия с возникновения болей в подложечной области, затем боли переместились в правую подвздошную область, сопровождались тошнотой, сухостью во рту, однократной рвотой. За медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. Через 10 суток от момента заболевания присоединился понос до 3 - 4 раз в сутки, гипертермии – 38,2 С. Госпитализирована в инфекционную больницу, где заподозрен диагноз острой кишечной инфекции, начата терапия. Улучшение состояния не наступило. Направлена на консультацию хирурга. Состояние средней степени тяжести. Рs – 88 в 1 мин., АД – 130/80 мм рт. ст. В правой подвздошной области определяется болезненное опухолевидное образование размерами 8,0х8,0х6.0 см плотно – эластической консистенции. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Лейкоциты крови – 12,0х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Больная госпитализирована в хирургическое отделение, назначены анальгетики, антибактериальная терапия. Ночью остро возникли интенсивные боли по всему животу. При осмотре – живот резко болезненный и напряжённый во всех отделах, положителен симптом Щёткина – Блюмберга. 1) Ваш диагноз? 2) Какие ошибки допущены врачом инфекционистом? 3) Какие диагностические ошибки совершены хирургом? 4) Какие тактические ошибки допущены хирургом? 5) Какую тактику лечения необходимо избрать? Ответ 1) Острый деструктивный аппендицит, аппендикулярный абсцесс с прорывом в свободную брюшную полость. 2) Плохо собран анамнез заболевания, не осуществлена консультация хирурга. 3) При поступлении не выполнено УЗИ брюшной полости, не проведена компьютерная томография. 4) В случае постановки диагноза аппендикулярного абсцесса пациентке показано оперативное лечение в экстренном порядке – вскрытие и дренирование абсцесса внебрюшинно. 5) Оперативное лечение Задача №2 Больной А. 43 г., страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, почувствовал интенсивные боли в верхних отделах живота. Обратился за медицинской помощью. Осмотрен хирургом, проведено обследование. Выполнено: рентгенография брюшной полости на свободный газ, УЗИ брюшной полости, анализ крови и мочи. Патологии не выявлено. Диагноз – обострение язвенной болезни ДПК. Направлен на лечение к гастроэнтерологу. Назначена противоязвенная терапия. Кратковременное улучшение состояния. Сохраняющийся болевой синдром, повышение Т до 38,2 С, тошнота и рвота заставили вновь на 3 сутки от начала заболевания обратиться пациента к хирургу. Состояние тяжёлое. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Р – 124 в 1 мин. АД – 90/60 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот вздут. В акте дыхания участия не принимает. При пальпации болезненный и напряжённый во всех отделах. Положителен симптом Щёткина – Блюмберга по всему животу. Перкуторно печёночная тупость отсутствует, определяется тимпанит, притупление в отлогих местах. При аускультации выслушиваются патологические кишечные шумы – «шум падающей капли». 1) Ваш диагноз? 2) Какое обследование необходимо было провести пациенту при первичном обращении к хирургу? 3) Какие еще методы исследования, возможно, было применить для установления правильного диагноза при первичном обращении? 4) Какова лечебная тактика? Ответ 1) Прикрытая перфоративная язва 12-перстной кишки. Перитонит. 2) Выполнить ЭГДС с последующим повторным рентгеновским снимком брюшной полости на свободный газ. 3) Диагностическая лапароскопия. 4) Учитывая наличие трѐхсуточного перитонита и нарушение гемодинамических показателей, необходимо провести предоперационную подготовку и экстренно оперировать больного. Задача №3 На операции у пациента М. 53 лет, оперируемого в экстренном порядке, выявлены следующие изменения. Париетальная и висцеральная брюшина гиперемирована, отёчна, петли тонкой кишки значительно переполнены газом и жидким содержимым, покрыты наложениями фибрина, в брюшной полости во всех отделах около 500,0 мл.гнойно – фибринозного выпота. Червеобразный отросток изменён гангренозно, на верхушке имеется перфорационное отверстие до 0,5 см в диаметре, между петлями тонкой кишки обнаружены три межкишечных абсцесса по 50,0 мл гноя. 1) Ваш интраоперационный диагноз? 2) Какую тактику необходимо избрать хирургу? 3) Что необходимо применить для декомпрессии кишечника? 4) Каким способом необходимо завершить операцию? Ответ 1) Острый гангренозно – перфоративный аппендицит. Распространѐнный гнойно – фибринозный перитонит. Множественные абсцессы брюшной полости. 2) Аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. 3) Назоинтестинальная интубация. 4) Лапаростомия, программная лапаросанация. Задача №4 Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС - язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс - 124 в минуту. АД - 95/60 мм рт ст. Язык обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8x7x6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Какие исследования следует произвести для его подтверждения? 3) Какое лечение Вы предложите больному? 4) Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии? Ответ 1) Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит. 2) Обзорную рентгенографию органов брюшной полости. 3) Оперативное лечение: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости, дренирование. 4) Клиническая картина соответствует перфоративной язве. Причиной ошибки в диагностике может послужить «грыжа Брока», т.е. ложное ущемление пахово-мошоночной грыжи, имеющееся у больного Задача №5 Больная 36 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на постоянные, постепенно нарастающие боли внизу живота, возникшие у больной среди полного здоровья 8 часов назад. Объективно:определяется умеренное вздутие живота, разлитая болезненность в нижних отделах, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Сомнительный симптом Щёткина – Блюмберга. Пульс - 100 в минуту. Лейкоцитоз – 15,0х109/л. 1) Ваш диагноз? 2) План обследования для подтверждения диагноза? 3) План лечения? Ответ 1) Перитонит. 2) Общий анализ крови и мочи, обзорная рентгенография органов брюшной полости, консультация гинеколога, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости – лапароскопия. 3) При подтверждении диагноза - операция - лапаротомия Острый панкреатит Задача №1 У больного жировым панкреонекрозом на 5-е сутки от начала заболевания в эпигастральной области стал определятся плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась гектическая температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс 96 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот вздут, мягкий, в эпигастрии определяется болезненное опухолевидное образование до10 смв диаметре; перитониальные симптомы отрицательные, перистальтика прослушивается. Анализ крови: Hb – 105 г/л, лейкоцитов - 18×10/9/л, эоз.- 3, п/я – 29, с/я - 52, мон – 8, лимф – 8, СОЭ 48 мм/час. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Какие дополнительные исследования могут уточнить диагноз? 3) Ваша тактика лечения? Ответ 1) Абсцесс сальниковой сумки. 2) УЗИ поджелудочной железы, в зависимости от найденной патологии - пункция. При возможности - компьютерная томография. 3) При подтверждении диагноза показаны пункция и дренирование под УЗИ- контролем. Задача №2 У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14-е сутки от начала заболевания усилились боли в животе и поясничной области слева, появилась гектическая температура до 39,5°. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс 108 в минуту. Язык сухой. Живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитониальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. Отмечается гипертермия кожи и отечность поясничной области слева. Симптом Мейо – Робсона резко положительный. Лейкоциты крови 20×10/9/л. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Какие специальные методы могут уточнить диагноз? 3) Ваша тактика лечения? Ответ 1) Флегмона забрюшинной клетчатки. 2) УЗИ, диагностическая пункция. 3) Пункция с последующим дренированием или по показаниям - вскрытие флегмоны. Задача №3 Больной 50 лет поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и «стеариновые пятна» на висцеральной брюшине корня брыжейки поперечно – ободочной кишки. 1) Ваш диагноз? 2) Ваш план хирургического лечения? Ответ 1) Смешанный панкреонекроз. 2) Ревизия сальниковой сумки, санация брюшной полости, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, холецистостомия. Задача №4 Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи. При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограниченно участвует в акте дыхания, резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно – укорочение звука в отлогих местах живота. Положительные симптомы Щеткина – Блюмберга и Мейо – Робсона. Пульс – 96 в минуту, слабого наполнения. Температура 37,2°. АД – 95/60 мм рт. ст. Лейкоциты 17×10/9/л. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 3) Ваши лечебные мероприятия и их обоснование? Ответ 1) Острый панкреатит. Панкреонекроз, ферментативный шок. 2) УЗИ поджелудочной железы. Амилаза крови и мочи. 3) Комплексное консервативное лечение, после чего решить вопрос о необходимости диагностической лапароскопии. Задача №5 У больного 49 лет после приема обильной мясной, жирной и пряной пищи появились боли опоясывающего характера в верхних отделах живота, многократная рвота. Больной в течении 6 лет страдает язвенной болезнью желудка. При осмотре: живот не вздут, участвует в акте дыхания всеми отделами, умеренно напряжен и болезненный в эпигастральной области. Пульс – 96 в минуту. Температура 37,2°. АД – 125/90 мм рт. ст. Лейкоциты 17×10/9/л. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Ответ 1) Пенетрация язвы желудка в тело поджелудочной железы, осложнения - острый панкреатит. Rо- скопия желудка. УЗИ поджелудочной железы. Амилаза крови и мочи. ФГДС. Заболевания щитовидной железы Задача №1 Больная, оперированная полгода назад по поводу тиреотоксического зоба, пришла на прием с жалобами на слабость, сонливость, упадок сил, прогрессирующее прибавление массы тела (30 кг). При осмотре обращала на себя внимание пастозность, одутловатость лица, сухость и грубость кожи. Щитовидная железа не увеличена. Послеоперационный рубец в хорошем состоянии. ТТГ – 30мМЕ 1) Что произошло с больной? 2) Как ее нужно лечить? Ответ 1) У больной развился поздний тяжелый послеоперационный гипотиреоз. 2) Заместительная гормонотерапия (L – тироксином или эутироксом), начиная с малых доз, постепенно увеличивая под контролем ТТГ до нормального уровня гормонов. Задача №2 У больной 51 года 15 лет назад был диагностирован узловой эутиреоидный зоб размером 3×3 см. Все годы образование не причиняло ей никакого беспокойства. За последние 3 месяца образование увеличилось вдвое. При пальпации поверхность образования неровная, консистенция плотная. Образование ограничено в подвижности. Лимфатические узлы по ходу левой кивательной мышцы увеличены и плотны. 1) Какой вы поставите диагноз? 2) Как можно его подтвердить? 3) Как будете лечить больную? Ответ 1) Рак щитовидной железы с метастазами в регионарные лимфоузлы слева. 2) Выполнением тонкоигольной аспирационной пункции под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием. 3) Операция – тиреойдэктомия в экстрафасциальном варианте в сочетании с операцией Крайля слева. Задача №3 У больной, оперированной по поводу диффузного зоба с явлениями тиреотоксикоза средней тяжести, на следующий день после операции появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек. Затем появился симптом «руки акушера», боли в мышцах предплечий. 1) О каком состоянии следует думать? 2) Как можно уточнить ваше предположение? 3) Чем можно помочь больной? Ответ 1) Ранний послеоперационный гипопаратиреоз 2) Определить уровень паратгормона и кальция в крови. 3) В период судорог мышц ввести в/в раствор кальция, АТ-10, начиная от 5 капель, 2 раза per os и повышая дозу до стабилизации. Кальций Д3 никомед per os во второй половине дня - 2 таблетки. Задача №4 Больная 36 лет обнаружила опухолевидное образование на передней поверхности шеи. Никаких жалоб не предъявляет. Образование появилось 5 лет назад, когда больная проживала на Северном Кавказе, и оно постепенно медленно увеличивается. На УЗИ солидное образование в левой доле 8×7 см. При осмотре больная хорошего питания. Пульс 78 в минуту. Тоны сердца чистые. В левой доле щитовидной железы определяется на глаз и при пальпации овальной формы, плотноватой консистенции образование с гладкой поверхностью, размером 10×8 см, безболезненное, подвижное при глотании. Глазные симптомы не выражены. Т4 – 1,0; Т3 – 1,5; ТТГ – 2,0. 1) Ваш диагноз? 2) Тактика лечения? Ответ 1) Узловой эутиреоидный зоб IIIст (подтвердить диагноз цитологическим исследованием биоптата ТАБ). 2) Операция – гемитиреойдэктомия в субфасциальном варианте. Задача №5 На вечернем обходе ваше внимание привлекла больная, которой утром была сделана тиреойдэктомия по поводу тиреотоксического зоба. Больная жаловалась на слабость, распирающие боли в левой половине шеи, затруднение глотания. При снятии повязки определялась значительнаяассиметрия шеи за счет выраженной припухлости левой ее половины, мягкой консистенции. При надавливании на нее в области выпускника появилось небольшое кровянистое отделяемое. 1) Какое осложнение возникло у больной и почему? 2) Какую помощь следует оказать больной? Ответ 1) Послеоперационное кровотечение. 2) В операционной под эндотрахеальным наркозом распустить швы, ревизия раны и остановка кровотечения. |