Э кзаменационный билет 1
 Скачать 373.09 Kb.
|
|
Экзаменационный билет 34. В приемный покой доставлен больной 45 лет с жалобами на постоянные боли в верхних отделах живота. Заболел остро за 5 часов до поступления, появились резкие боли в эпигастральной области без иррадиации. В прошлом лечился по поводу хронического гастрита, хронического панкреатита, болезни Боткина. Объективно: пульс 86 уд./мин., температура 36,8°С, кожные покровы бледные. Живот напряжен, резко болезненен в эпигастральной области. Печень перкуторно отчетливо не определяется. Складывается впечатление о ее небольших размерах. Диагноз? Ваши действия? Диагноз: Диагноз: перфоративная язва. Острый панкреатит? Госпитализация в хирургическое отделение. Обследование: анализ крови, мочи, диастаза мочи, амилаза, сахар кро- ви, билирубин; рентгенография на свободный газ в брюшной полости, УЗИ брюшной полости. При неясности диагноза ФГДС, лапароскопия. Экзаменационный билет 35. У больного, находящегося на консервативном лечении по поводу острого первичного панкреатита, при проведении УЗИ на 14 сутки заболевания обнаружено в сальниковой сумке жидкостное образование диаметром до 8 см, расширение вирсунгова протока до 10 мм. До этого трижды через день проводились пункции, эвакуировалось при этом 500, 300 и 300 мл жидкости с высокой ферментативной активностью. Последние две порции жидкости были с четкими признаками инфицирования. У больного по вечерам повышение температуры тела до 38,0°С. Диагноз? Ваши действия? острый панкреатит. Очаговый панкреонекроз, инфицирован- ное острое парапанкреатическое жидкостное образование (псевдокиста). Учитывая симптомы инфицирования, вероятную связь кисты с пан- креатическим протоком показано дренирование острой кисты трубчатым дренажем под контролем УЗИ. Диагноз: киста поджелудочной железы? Кистозная опухоль? Дообследование: пункционная биопсия, исследование маркеров опухо- ли в крови. При неясности диагноза лапаротомия. Экзаменационный билет 36. Вас пригласили в терапевтическое отделение для консультативного осмотра больной 60 лет, которая находится там на лечении по поводу хронического панкреатита. Общее состояние отягощено слабостью, потерей 10 кг веса за месяц, небольшими болями в левом подреберье. Больная обследована, на УЗИ и КТ обнаружено кистозное образование забрюшинно в области хвоста поджелудочной железы диаметром до 70 мм. Другой патологии нет. При пальпации живота патологические образования не определяются. Диагноз? Ваши действия? Экзаменационный билет 37. В приемный покой доставлен больной 40 лет с жалобами на постоянные боли в верхних отделах живота. Заболел за 8 часов до поступления, появились боли нарастающего характера в подложечной области без иррадиации, однократно вырвало. В прошлом ничем не болел. Дежурный врач заподозрил острый панкреатит, перфоративную язву, инфаркт миокарда, провел показанное в этих случаях параклиническое обследование (исследование амилазы крови, обзорный снимок брюшной полости на свободный газ, ЭКГ), патологии при этом не обнаружил. Спазмалитики боли не уменьшают, пульс 90 уд./мин, язык обложен, живот умеренно напряжен и болезненен в эпигастральной области с нечеткими перитониальными симптомами. Ваши действия? Экзаменационный билет 38. Больная 52 лет жалуется на периодически появляющиеся в течение последнего года приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и правое плечо, с повышением температуры до 380С. За последний месяц такие приступы участились, отмечает появление болей больше в эпигастрии. Иногда после приступа появляется желтуха, которая быстро исчезает. Провоцирует боли жирная и жареная пища, снимает Но-шпа. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд./мин, склеры иктеричные. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный, печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Лейкоцитов в крови 9,0х109/л; билирубин сыворотки крови общий – 40,0 мкмоль/л; прямой – 30,0 мкмоль/л, непрямой – 10,0 мкмоль/л. Ваш диагноз? Какое дообследование и лечение необходимо? Экзаменационный билет 39. В поликлинику к терапевту обратился приехавший из района больной 65 лет с жалобами на слабость, тошноту, кожный зуд, желтуху. Болен в течение месяца, появились небольшие боли в подложечной области, правом подреберье, снизился аппетит, неделю назад заметил потемнение мочи и светлый кал. За это время похудел на 7 кг. Раньше ничем не болел. Объективно: питания среднего, кожные покровы желтушные, имеются расчесы. Живот мягкий, безболезненный, в правом подреберье пальпируется плотно-эластическое, безболезненное образование 5х5 см. Ваш диагноз? Что пальпируется в правом подреберье? Какие исследования подтвердят диагноз? Предполагаемое лечение? Экзаменационный билет 40. Больная 65 лет доставлена в приемный покой с жалобами на приступообразные боли в эпигастрии и правом подреберье, желтушность кожных покровов, ознобы. Боли подобного характера беспокоят в течение 5 лет после перенесенной холецистэктомии. Лечилась приемом Но-шпы, не обследовалась. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы желтушные, температура 38,00С, пульс 110 уд/мин, язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота выявляются умеренное напряжение и болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. Лейкоцитоз – 17,0.109/л, общий билирубин – 110 мкмоль/л, прямой – 84 мкмоль/л, непрямой – 26 мкмоль/л, амилаза крови – 118,0 г/л в час. Заключение УЗИ: печень без очаговых образований, желчный пузырь отсутствует, общий желчный проток расширен до 18 мм. При РХПТ выявлен в нем крупный конкремент, который после эндоскопической папиллотомии извлечь не удается. Ваши действия? Диагноз: Необходимо в папилле оставить потерянный дренаж, проведенный выше камня для разрешения желтухи и ликвидации явлений холангита. В по- следующем либо использовать литотриптор, либо выполнить лапаротомию, холедохолитотомию. Экзаменационный билет 41. Машиной СМП в приемный покой доставлена больная 45 лет с жалобами на внезапно появившиеся сильные боли в эпигастральной области без иррадиации, тошноту, многократную рвоту. Заболела вечером накануне, принимала Но-шпу, боли в течение ночи сохранялись, утром вызвала машину СМП. В анамнезе калькулезный холецистит, не оперирована. Объективно: имеется иктеричность склер, температура 36,70С, живот мягкий, болезненный в эпигастрии, печень и желчный пузырь не определяются. Общий билирубин крови 65 мкмоль/л, амилаза крови 40 г/л в час. При ультразвуковом исследовании желчный пузырь обычных размеров, содержит мелкие конкременты, общий желчный проток 8 мм в диаметре. Ваш диагноз? Ваши действия? Диагноз: ЖКБ, обтурационный папиллолитиаз, механическая желтуха, острый панкреатит. Показан срочный осмотр БДС, при выявлении признаков его обтурации эндоскопическая папиллотомия с литоэкстракцией. Плановая холецистэктомия. Экзаменационный билет 43. Больной М. 34 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. В последнюю неделю боли усилились, беспокоили на голодный желудок, особенно ночью. За 10 часов до поступления внезапно появились резкие боли в эпигастральной области, больной вынужден был присесть на корточки от боли. Однократно состоялась рвота. Очень быстро боли распространились по всему животу. При осмотре положение больного вынужденное: на боку с приведенными к животу ногами. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, АД 110/80 мм рт.ст. С трудом из-за болей больной уложен на спину. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Выражен рельеф мышц живота. При пальпации брюшная стенка доскообразно напряжена, при перкуссии живота резкая болезненность во всех его отделах, печеночная тупость не определяется. Ваш диагноз? Необходимые методы диагностики? Лечебная тактика? 46.Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией, разлитой перитонит, реактивная стадия. Параклиническая ди- агностика: рентгеноскопия брюшной полости на наличие свободного газа, лапароскопия при неясной клинике. Неотложная операция – ушивание пер- форативного отверстия. Экзаменационный билет 44. Больной К., 50 лет, доставлен в отделение в тяжелом состоянии. Жалуется на боли по всему животу, тошноту, рвоту, жажду. Боли в животе усиливаются при движении. Из анамнеза выяснено, что 3 дня назад у больного появились боли в эпигастрии, постепенно усиливающиеся. Через 6-7 часов боли переместились в правую подвздошную область. Больной для лечения применял грелку. Через 20 часов от начала заболевания боли внезапно стали сильными и разлитыми. В дальнейшем продолжал применять для лечения грелку. Объективно: состояние больного тяжелое. Бледен, кожа с землистым оттенком, пульс 120 уд./мин, ритмичный. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, напряжен, болезнен при пальпации во всех отделах. Положительны симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского. Предварительный диагноз? Какие методы дополнительные методы исследования необходимы? Лечебная тактика? 47.Диагноз: острый перфоративный аппендицит, разлитой перитонит, терминальная стадия. При сомнениях в диагнозе можно применить УЗИ, ла- пароскопию. Лечебная тактика: предоперационная подготовка в течение 2-4 часов, лапаротомия, аппендэктомия, санация брюшной полости, интубация тонкой кишки. Программированная релапаротомия через 1-2 суток при стабильном состоянии больного, дренирование брюшной полости. Экзаменационный билет 45. Больная 63 лет страдает желчнокаменной болезнью в течение 5 лет. От операции отказывалась. 3 дня назад появились боли в правом подреберье, постепенно нарастающие. Применяла для лечения грелку. За 5 часов до поступления боли распространились по правой половине живота, появились тошнота, рвота. При осмотре пульс 96 уд/мин. Язык сухой, живот в правой половине напряжен, болезненен, положителен синдром Щеткина-Блюмберга в правом подреберье и правой подвздошной области. Предварительный диагноз? Лечебная тактика? 48. Диагноз: ЖКБ, острый деструктивный холецистит, желчный перито- нит, токсическая стадия. Тактика: после интенсивной кратковременной под- готовки экстренная операция – холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Показано наложение паллиативного билиодигестивного анастомоза. Наиболее оптимальным будет формирование гепатикоеюнального соустья с петлей по Ру. Экзаменационный билет 46. Больной 45 лет доставлен с жалобами на сильные постоянные боли в животе, тошноту, рвоту, слабость. Три дня назад появились схваткообразные боли в животе, неотхождение газов и отсутствие стула. За 12 часов до поступления появились резкие сильные боли, которые стали постоянными, повысилась температура. Объективно: кожа землисто-серого цвета. Обезвоженность. Пульс 130 уд./мин, АД – 80/40 мм рт.ст. Язык сухой, живот вздут, не напряжен, резко болезненен во всех отделах. Положительные симптомы раздражения брюши- ны. Больной адинамичен. Предварительный диагноз? Лечебная тактика? 49.Диагноз: острая кишечная непроходимость, осложненная некрозом и перфорацией кишки, разлитой гнойный перитонит, реактивная стадия. Так- тика: интенсивная предоперационная подготовка в течение 2-3 часов, лапа- ротомия, резекция некротизированного участка кишки (удаляется 40-60см приводящей кишки проксимальнее некроза и 10см дистальнее некроза), са- нация брюшной полости. Программированная релапаротомия и трансназаль- ная интубация тонкой кишки по показаниям. Экзаменационный билет 47. Больной М. 87 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на постоянные боли в животе, вздутие его, слабость, сухость во рту. Из анамнеза: в течение 5 лет имеется опухолевидное образование в правой паховой области, которое легко вправляется в положении лежа. Особых жалоб образование не вызывает, однако, в начале заболевания больной обратился к врачу хирургу. Больному в оперативном лечении было отказано в связи с преклонным возрастом. За сутки до поступления появились боли в правой паховой области, образование перестало вправляться. Применял грелку, боли несколько утихли. Три часа назад боли внезапно усилились, распространились по всему животу, появились тошнота и рвота. Объективно: пульс- 96 уд./мин, ритмичный, АД - 110/70 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, резко болезненен во всех отделах. Положительны симптомы раздражения брюшины: Ваш диагноз? Был ли обоснован отказ в плановой операции при первичном обращении больного? Лечебная тактика у данного больного? 50.Диагноз: ущемленная паховая грыжа, перфорация ущемленной кишки, разлитой перитонит, реактивная стадия. Возраст не является противопоказанием к паховому грыжесечению, противопоказанием могут быть только не коррегируемые медикаментозно тяжелые сопутствующие заболевания. В этом случае необходимо ношение бандажа. Тактика: после интенсивной предоперационной подготовки лапарото- мия, резекция ущемленной кишки с наложением анастомоза «бок в бок», са- нация брюшной полости, затем – грыжесечение. Экзаменационный билет 48. Больной М. 35 лет, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. Из анамнеза выяснено, что заболел 10 дней назад, когда внезапно появились боли в правой подвздошной области. Незначительные по интенсивности, боли постепенно усиливались, была однократная рвота. За медицинской помощью не обращался. Боли в правой подвздошной области стали постоянными, умеренными по интенсивности. Два дня назад отметил повышение температуры тела до 38,20С, принимал аспирин. Госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, начато консервативное лечение. Спустя 2 часа на фоне лечения внезапно возникли резкие боли в животе, тошнота, рвота. При осмотре живот напряжен, резко болезненен во всех от- делах. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Пульс 120 уд./мин, рит- мичный. Ваш диагноз? Причина, которая привела к данной клинической картине? Лечебная тактика? Экзаменационный билет 49. Больной Н. 24 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области. Заболел неделю назад, когда появились боли в эпигастрии, тошнота. Позднее присоединились боли в правой подвздошной области. За медицинской помощью не обращался. Вчера поднялась температура до 38,40С, появился озноб. Сегодня вызвал врача скорой помощи. Объективно: состояние больного средней степени тяжести. Бледен, пульс 92 уд./мин, ритмичный, АД - 120/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненен в правой подвздошной области, имеется небольшое напряжение при пальпации. Там же определяется инфильтрат, занимающий всю подвздошную область, не смещаемый, резко болезненный при пальпации. Ваш диагноз? Действия дежурного врача? 52.Диагноз: острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат с абсцедирова- нием. Абсцедирование можно подтвердить с помощью УЗИ. Больному пока- зано оперативное лечение: вскрытие и дренирование абсцесса. Разрез над инфильтратом, аппендэктомия не производится. Экзаменационный билет 50. Больной 65 лет находится в отделении в связи с произведенной операцией. Два дня назад выполнена субтотальная резекция желудка по поводу злокачественного новообразования. Послеоперационный период в течение 2-х суток протекал типично. Сегодня (начало 3-х суток) появились постоянные боли в животе, его вздутие, тошнота. Ухудшилось общее состояние, появилась слабость. Объективно: состояние больного средней степени тяжести. Пульс 102 уд./мин, ритмичный, АД - 110/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот вздут, умеренно болезненен при пальпации больше в правом подреберье и эпигастрии. Слабо положителен симптом Щеткина-Блюмберга во всех отделах. Перистальтика кишечника не выслушивается. В анализе крови – лейкоцитоз 15,0х109/л, палочкоядерных – 8. Ваш предварительный диагноз? Ваши действия для уточнения диагноза? Лечебные действия? Экзаменационный билет 51. Больная Н. 76 лет, поступила в хирургическое отделение с диагнозом острый холецистит суточной давности. В связи с неэффективностью консервативного лечения, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний (постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение), больной накануне наложена холецистостома под контролем УЗИ. Назначено консервативное лечение. Больная стала чувствовать себя лучше. Два часа назад, через сутки после наложения холецистостомы, появились боли в правом подреберье, тошнота. Объективно: состояние больной средней степени тяжести. Пульс 90 уд./мин. Язык сухой. Живот в правом подреберье напряжен и болезнен, в остальных отделах мягкий, безболезненный. По холецистостоме скудное отделяемое с примесью желчи. В анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Ваш диагноз? Тактика? У больной, по всей вероятности, подтекание желчи в брюшную по- лость из места введения трубки. Необходимо выполнить УЗИ, фистулогра- фию. В сомнительных случаях лапароскопию. При обнаружении подтекания желчи показана лапаротомия либо с холецистэктомией, либо с холецистоли- тотомией и холецистостомией. Экзаменационный билет 52. Больной 30 лет обратился с жалобами на боли в верхних отделах живота опоясывающего характера. В течение многих лет страдал язвенной болезнью 12-перстной кишки, лечился амбулаторно. Настоящее очередное весеннее обострение в течение суток, боли впервые носят опоясывающий характер. Объективно: питания пониженного, кожные покровы обычные. Пульс – 80 уд./мин, АД - 115/75 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не определяются. Перитонеальных симптомов нет. Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимы? План лечения? 55.Диагноз: Язвенная болезнь 12-перстной кишки с пенетрацией в голов- ку поджелудочной железы. Для уточнения диагноза необходимы ФГДС, амилаза и сахар крови, диастаза мочи, УЗИ поджелудочной железы. Консер- вативное лечение: диета, антисекреторная и эрадикационная терапия. Есть показания для видеолапароскопической ваготомии. Экзаменационный билет 53. Больной 36 лет поступил через 4 часа от начала заболевания. Заболевание началось очень остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Начал передвигаться только через 30 мин после стихания болей. Объективно: общее состояние больного удовлетворительное, жалуется на боли в правой подвздошной области, где имеется резкая локальная болезненность, защитное напряжение мышц и положительный синдром Щеткина –Блюмберга. Температура 37,30С, пульс 100 уд./мин. Лейкоцитов в крови 15,0х109/л. Положительным оказался и симптом Ровзинга. Предполагаемый диагноз? Как вы объясните динамику развития абдоминального болевого синдрома? На какие анамнестические проявления заболевания необходимо обратить внимание? Какие дополнительные методы исследований и в какой последовательности следует провести? Лечение? 56.Диагноз: перфоративная язва. Необходимо дифференцировать с ост- рым аппендицитом. Боли в правой подвздошной области связаны с поступ- лением гастродуоденального содержимого по правому флангу. За перфора- тивную язву говорит острое начало («симптом перфорации») Необходима рентгенография брюшной полости стоя на свободный газ, при отсутствии га- за ФГДС с повторным снимком и лапароскопия. Минимальный объем опера- ции: ушивание перфоративного отверстия и санация брюшной полости. Экзаменационный билет 54. Мужчина 30 лет доставлен в приемный покой больницы с жалобами на сильные боли в животе, слабость. Час назад внезапно ощутил острейшую боль в эпигастрии, любое движение вызывает усиление болей. За 2-3 дня до этого появились небольшие боли в подложечной области, тошнота, дважды накануне вырвало. В анамнезе периодически изжоги, боли в эпигастрии через 2 часа после приема пищи. После службы в армии обследовался амбулаторно у терапевта по поводу хронического холецистита, были выявлены при дуоденальном зондировании яйца описторхов. В стационаре прошел курс лечения по поводу описторхоза. Последние годы чувствовал себя хорошо, при изжогах принимал соду. Объективно: состояние отягощено болями в животе, пульс – 80 уд./мин, АД - 120/80 мм рт.ст. Дыхание ослаблено, хрипы не прослушиваются. Живот в акте дыхания не участвует, отчетливо виден рельеф мышц передней брюшной стенки. Пальпаторно: доскообразное напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность при перкуссии и пальпации. Симптомы раздражения брюшины положительные. Ваш предварительный диагноз? О каких заболеваниях следует думать? Какие дополнительные исследования необходимо провести дл уточнения диагноза? Какое предполагается оперативное лечение? 57.Диагноз: перфоративная язва 12-перстной кишки. На фоне описторхоза возможно развитие язвенной болезни, ЖКБ, панкреатита. Необходимы: рентгенография брюшной полости на свободный газ, амилаза крови, УЗИ брюшной полости, ЭКГ. В сомнительных ситуациях ФГДС, лапароскопия. Предполагается операция: ушивание перфоративной язвы 12-перстной кишки, СПВ; возможно иссечение язвы с пилоропластикой и стволовой ваготомией. Экзаменационный билет 55. В приемный покой доставлен больной с жалобами на рвоту желудочным содержимым коричневого цвета, слабость, головокружение. Накануне вечером был стул темного цвета. Анамнез – за два года до этого произведено ушивание перфоративной язвы (какой не знает). Последующие два года беспокоили чувство полноты после приема пищи, отрыжка, периодически рвота, приносящая облегчение, ночные боли в эпигастрии, похудел. Объективно: пониженного питания, бледный, пульс 110 уд./мин, АД - 100/60 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, печень и селезенка не определяются. Ректально мелена. Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Какие варианты лечения предполагаются? В чем будет заключаться консервативная терапия? Варианты возможного хирургического лечения? 58.Диагноз: язвенная болезнь пилородуоденальной зоны, осложненная стенозом и кровотечением. Дообследование: анализ крови, группа крови, коагулограмма, ФГДС. Лечение: эндоскопический гемостаз, при его неуспехе экстренная операция. В случае остановки кровотечения предлагать плановую операцию. Её вариантом будет ваготомия в сочетании с дренирующей желудок операцией без или с иссечением пилородуоденальной язвы. Экзаменационный билет 56. Пациент, в течение 10 лет страдавший язвенной болезнью желудка, во время очередного обострения поступил в стационар. За последнее время больной похудел, что он связывает с боязнью есть из-за возникающих после еды болей. Аппетит снизился. Боли стали постоянными. Объективно: врач пропальпировал в эпигастральной области резко болезненное образование. Печень и селезенка не определяются. Больной бледен, при росте 176 см, вес 56 кг, пульс 80 уд./мин, АД - 110/70 мм рт.ст. Анализы крови и мочи без особенностей. При анализе желудочного сока установлено снижение кислотности. Предварительный диагноз? Обоснуйте его. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Какова лечебная тактика? Имеются ли показания к хирургическому лечению и какие? Диагноз: язвенная болезнь желудка, осложненная малигнизацией. За малигнизацию говорят постоянный характер болей, потеря веса, гипоацидное состояние. Необходимы ФГДС с биопсией. Для исключения метастазов УЗИ печени и рентгенография грудной клетки. Имеются показания к хирургиче- скому лечению. При операбельности субтотальная резекция желудка или га- стрэктомия с лимфаденэктомией. Экзаменационный билет 57. В приемный покой дежурной больницы обратился больной с жалобами на боли в эпигастральной области без иррадиации, усиливающиеся после приема пищи. При проведении ФГС обнаружена в области угла желудка язва диаметром до 2 см, покрыта фибрином. В анамнезе хронический гастрит, ОРЗ, хронический тонзиллит. Общее состояние больного удовлетворительное, пульс 80 уд./мин, АД - 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии без перитонеальных симптомов, печень и селезенка не определяются. План лечения? Для подтверждения диагноза «перфоративная язва» необходимо до- полнительно после ФГС (или пневмогаструм) повторить снимок на свобод- ный газ в брюшной полости. Оперативное лечение только с согласия больно- го. При несогласии больного с перитонитом, необходимо это отметить, в ис- тории болезни описать возможные последствия и поставить подпись дежур- ного врача, больного, старшего дежурного врача, в конфликтных ситуациях – двух свидетелей. При отказе больного расписаться, подписи двух свидетелей необходимы. Не надо согласие больного на операцию, если у него имеется тяжелое психическое заболевание, алкогольное или наркотическое опьяне- ние, а также если больной накануне совершил общественно опасное деяние. У лиц до 15 лет все решают родители, а при их отсутствии консилиум вра- чей. Экзаменационный билет 58. В санпропускник доставлен больной 27 лет с жалобами на боли в верхних отделах живота без иррадиации. Заболел остро за 3 часа до поступления. В анамнезе хронический гастрит. Объективно: Пульс 80 уд./мин, АД - 120/80 мм рт.ст. Язык обложен, влажный. Живот напряжен, резко болезненен в верхних отделах, с явлениями раздражения брюшины. Печеночная тупость сохранена. Данные УЗИ, обзорной рентгенографии брюшной полости стоя, биохимический анализ крови патологии не выявили. Больному предложена лапароскопия от которой он категорически отказался. Ваши действия по уточнению диагноза и лечению? Экзаменационный билет 60. В приемный покой доставлен 70-летний больной в крайне тяжелом состоянии. За 18 часов до поступления был симптом перфорации. При осмотре хирург диагностировал разлитой перитонит. После предоперационной подготовки, стабилизации гемодинамики выполнена лапаротомия, обнаружена перфорация небольшой подвижной и операбельной опухоли антрального отдела желудка без метастазов, разлитой фиброзно-гнойный перитонит. Действия врача? Экзаменационный билет 61. В поликлинику обратился больной 35 лет с жалобами на изжогу, боли в подложечной области через 2 часа после еды, тощаковые боли. С 20 лет страдал гастритом, последние три года лечился у терапевта по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки, трижды проводилась антисекреторная и эрадикационная терапия в связи с рецидивом заболевания. Семейный анамнез не отягощен. При настоящем обследовании вновь выявлена язва 12-перстной кишки диаметром до 8 мм, признаков стеноза нет. Ваши действия? Учитывая неэффективность трехлетней консервативной терапии и в связи с угрозой развития осложнений заболевания рекомендовать больному видеолапароскопическую ваготомию. Экзаменационный билет 62. На консультацию к хирургу направлен 60-летний больной, находившийся в течение 2-х месяцев на лечении у терапевта по поводу медиогастральной язвы желудка. Размеры округлой язвы за 2 месяца лечения уменьшились с 25 до 5 мм, первичная гастробиопсия выявила хронический гастрит, дисплазию второй степени. Хеликобактериоз не обнаружен. В анамнезе у больного гипертоническая болезнь, сахарный диабет, перемежающаяся хромота. Ваши действия? 65.Больному показана повторная гастробиопсия из 10-12 точек зоны язвы. В случае доброкачественности заболевания продолжить консервативное ле- чение. При обнаружении атипичных клеток или незаживлении язвы в тече- ние 4 месяцев предлагать оперативное лечение. 62.Необходимо цитогистологическое исследование образования, интрао- перационное УЗИ правой доли печени для исключения метастазов. При под- тверждении диагноза единичного метастаза выполнить субтотальную резек- цию желудка с лимфодесекцией и анатомическую резекцию левой доли пе- чени. Экзаменационный билет 64. В связи с продолжающимся кровотечением из язвы желудка 45-летнему пациенту экстренно выполнена лестничная резекция желудка по Бильрот – I. На 10 сутки послеоперационного периода беспокоят тошнота, срыгивание, рвота желудочным содержимым без желчи до 2 литров в сутки. Симптомов интоксикации нет, газы отходят, живот не вздут, мягкий, безболезненный. Диагноз? Лечение? 66 . Радикальная операция невозможна, следует либо наложить гастросто- му, либо при сохранении проходимости пищевода ограничиться пробной ла- паротомией. Экзаменационный билет 65. Вас, как участкового врача, пригласили на дом к больному 30 лет, который болеет в течение 5 лет язвенной болезнью желудка. Неоднократно проходил амбулаторно курсы консервативной терапии, обычно это происходило весной или осенью. Сегодня утром, встав с постели, на несколько секунд потерял сознание, стал отмечать общую слабость, головокружение. Вскоре появилась тошнота, однократная рвота цвета «кофейной гущи». Объективно: врач обнаружил бледные кожные покровы, живот правильной формы, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Сформулируйте диагноз. Какие еще исследования Вы должны провести? Какую лечебную тактику Вы предпримете? В чем будет заключаться первая помощь? Какие лабораторные показатели крови Вас должны интересовать? 67. язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. Не- обходимы ФГДС с эндоскопическим гемостазом, анализ крови и свертоло- гии, группа крови. При неэффективности эндоскопического гемостаза экс- тренная операция. При остановке кровотечения консервативное лечение с относительными показаниями к плановому оперативному лечению. Первая помощь включает: строгий постельный режим, холод на живот, контроль пульса и давления, транспортировка на носилках в дежурный ста- ционар. При падении АД катетеризация центральной вены и трансфузии кро- везаменителей, гемостатиков во время транспортировки. Экзаменационный билет 66. В хирургическое отделение доставлен больной 30 лет с жалобами на рвоту желудочным содержимым темно-коричневого цвета, однократный дегтеобразный стул. В анамнезе была изжога, принимал соду. Состояние было расценено как язвенная болезнь, осложненная кровотечением, кровопотеря средней степени тяжести. На ФГДС была обнаружена кровоточащая язва 12-перстной кишки, кровотечение методом орошения спиртом и копрофером остановить не удалось. Какие еще способы эндоскопического гемостаза можно применить? Какие показатели пульса и давления были выявлены у больного? Какое лечение предпримете при продолжающемся кровотечении? 68. Необходимо использовать методы электро- и диатермокоагуляции, клепирования и инъекционного гемостаза. При кровопотере средней степени тяжести пульс в пределах 100-120 уд./мин, систолическое давление 100-80 мм рт.ст. При продолжающемся кровотечении наиболее оптимальным будет иссечение (прошивание) язвы, пилоропластика,стволовая ваготомия. Экзаменационный билет 67. В приемный покой доставлен больной 38 лет с жалобами на тошноту, слабость, рвоту «кофейной гущей». Заболел за три дня до поступления, появились тощаковые боли в подложечной области, накануне ночью вырвало. В анамнезе хронический гастрит, дважды за последние два года госпитализировался в хирургическое отделение по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки, осложненной кровотечением. После выписки лечился у гастроэнтеролога. При проведении ФГДС обнаружена в зоне луковицы 12-перстной кишки язва диаметром 5 мм с тромбированным сосудом в центре. После проведенного обкалывания язвы раствором глюкозы с адреналином и недельной консервативной терапии последняя зарубцевалась, стеноза нет. Ваши действия? 69. Диагноз: Учитывая три кровотечения за последние два года и неэффективность консервативной терапии больному показана плановая операция. Предметом выбора является органосохраняющая видеолапароскопическая ваготомия. Экзаменационный билет 68. Машиной СМП доставлен больной 45 лет с жалобами на рвоту с кровью. В течение трех дней употреблял спиртное, после чего появилась рвота. Во время очередной рвоты он заметил свежую кровь в рвотных массах. Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 100 уд/мин, АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не определяются. Ректально – кал обычного цвета. Нb – 100г/л. Ваш диагноз? Ваши действия? Прогноз? В чем будет заключаться консервативная терапия? Ответ: 70. Синдром Маллори-Вейса. Показана ФГС с эндоскопической остановкой кровотечения, консервативная терапия – хлористый кальций, ви- касол, аминокапроновая кислота, препараты крови, антисекреторные препа- раты. Вероятность неуспеха консервативной терапии менее 10%. Экзаменационный билет 69. В приемный покой доставлен больной с жалобами на слабость, головокружение, стул темного цвета. В анамнезе злоупотребление алкоголем. Объективно: кожные покровы бледные, пульс 100 уд./мин, АД – 110/70 мм. рт.ст. Живот увеличен в размерах за счет асцита, в области мезогастрия выраженный венозный рисунок, печень не определяется, селезенка выступает из подреберья на 3 сантиметра, безболезненна. Ректально – мелена. Ваш диагноз? План обследования и лечения? 71. Диагноз: Цирроз печени, портальная гипертензия, кровотечение из ва- рикозно расширенных вен пищевода. Дообследование: УЗИ брюшной полос- ти, печени, воротной вены. Эндоскопическое исследование пищевода. Лече- ние: установка зонда Блекмора, коагулянтная и снижающая портальное дав- ление терапия. При неэффективности эмболизация или лигирование крово- точащих вен, операция Пациоры - прошивание вен кардиального отдела же- лудка. Экзаменационный билет 70. В приемный покой доставлен больной с жалобами на рвоту с кровью, слабость, холодный пот. Шесть месяцев назад больной перенес резекцию 2/3 желудка по Б – II по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки. Через два месяца после операции в связи с болями в эпигастральной области, особенно по ночам, изжогами был обследован, диагностирована пептическая язва гастроэнтероанастомоза, в связи с чем была выполнена наддиафрагмальная трансторакальная стволовая ваготомия. Объективно: больной бледен, пульс – 110 уд./мин, АД – 90/60 мм рт.ст. Нb – 90г/л. Ваш диагноз? Ваши действия? Диагноз: Клиника кровотечения из пептической язвы гастроэнтероанастамоза. Необходимо думать о синдроме Золлингера-Элиссона, гиперпаратиреозе. Подтвердить диагноз могут УЗИ поджелудочной и щитовидной железы, ис- следование гастрина и уровня кальция в крови. При неуспехе эндоскопиче- ского гемостаза операция резекции желудка (вплоть до гастроэктомии) с ре- визией поджелудочной железы (включая интраоперационное УЗИ) для выяв- ления и удаления ульцерогенной аденомы. Экзаменационный билет 71. У больного 50 лет при ФГДС обнаружена на малой кривизне желудка в антральном отделе каллезная язва диаметром 3 см с кровоточащим сосудом. Попытки эндоскопического гемостаза безуспешны. Объективно: общее состояние больного ближе к удовлетворительному. Пульс – 90 уд./мин, АД – 110/70 мм рт.ст., Нb – 110 г/л. Сопутствующих заболеваний нет. Ваши действия? Их объем? 73. Показана экстренная операция. Учитывая общее состояние больного, отсутствие сопутствующей патологии и признаки малигнизации необходима радикальная операция - дистальная субтотальная резекция желудка. Экзаменационный билет 72. В приемный покой доставлена женщина 58 лет с подозрением на язвенное желудочное кровотечение. Заболела накануне, дважды состоялся обильный стул «свекольного цвета», появились слабость, головокружение. В анамнезе хронический панкреатит, последний год анемия неясного генеза. Объективно: бледность, пульс – 110 уд./мин, АД – 100/70 мм рт.ст., Нb – 80г/л. Живот мягкий, безболезненный. Ректально – кал «вишневого цвета». При ФГДС патологии не найдено. Ваши действия? 74.Необходимо думать о кровотечении из правых отделов толстой кишки. Показаны гемостатическая терапия, ФКС, ирригоскопия. Экзаменационный билет 73. Больная 36 лет обнаружила опухолевидное образование на передней поверхности шеи. Оно появилось около 5 лет назад, постепенно, медленно увеличивалось. Больная в это время проживала на Урале. Других жалоб не предъявляет. Объективно: больная хорошего питания, пульс 78 уд./мин, тоны сердца чистые, ритмичные. В левой доле щитовидной железы определяется на глаз и при пальпации образование с гладкой поверхностью, овальной формы, плотноватой консистенции, размером 2х3 см, безболезненное, подвижное при глотании. Глазные симптомы не выражены. Основной обмен + 10%. Ваш диагноз? Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза? Лечебная тактика? 75.Диагноз: у больной имеет место эндемический узловой зоб 2-3 степени без явлений тиреотоксикоза. Для уточнения диагноза следует использовать данные радиоизотопного исследования, УЗИ, определение уровня гормонов щитовидной железы в крови. Больная подлежит оперативному лечению - резекции левой доли щито- видной железы. Экзаменационный билет 74. Пятнадцать лет назад у больной 51 года был диагностирован узловой эутиреоидный зоб размером 3х3 см. Все годы это образование не причиняло ей никакого беспокойства, за последние 3 месяца оно стало быстро увеличиваться. Больная отмечает ухудшение самочувствия, слабость, быструю утомляемость. Объективно: при пальпации поверхность узла неровная, консистенция плотная. Узел ограничен в подвижности. Лимфатические узлы по ходу левой кивательной мышцы увеличены и плотные. Ваш диагноз? Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза? Лечебная тактика? 76. Диагноз: имеются все основания заподозрить малигнизацию зоба. Под- твердить диагноз рака щитовидной железы помогут данные сканирования, УЗИ, пункционная биопсия и маркеры опухоли в крови. Больной показана операция струмэктомии с удалением регионарных лимфатических узлов. В последующем провести курс лучевой терапии, а также необходимо лечить послеоперационный гипотиреоз. Экзаменационный билет 75. Больная 42 лет в течение 4 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом III степени. Основной обмен +50%. Больная раздражительна, плаксива. Отмечает потерю в массе (за полгода на 6 кг). Пульс 132 уд./мин. В какое отделение больницы следует направить на госпитализацию больную? Какое консервативное лечение показано ей? Что является критерием готовности больной к операции? Какая операция показана больной? 77.Диагноз: у больной тяжелая форма тиреотоксического зоба. Ее следует госпитализировать в эндокринологическое отделение. Внутрь назначают микродозы йода, мерказолил, препараты брома и валерианы, внутривенно вводят 40% раствор глюкозы с инсулином, сердечные гликозиды. Критерием готовности к операции является улучшение самочувствия, хороший сон, нормализация пульса, снижение основного обмена. Больной показана субтотальная струмэктомия под интубационным наркозом. Экзаменационный билет 76. Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение. Больна 2 года. Щитовидная железа не увеличена. Основной обмен +30%. При физикальном обследовании больной никакой патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании в переднем средостении на уровне II ребра справа определяется образование округлой формы размером 5х5 см с четкими границами. Легочная ткань прозрачна. Предварительный диагноз? Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза? Лечебная тактика? Нужно думать о наличии аберрантного тиреотоксического зоба. Необ- ходимо провести исследование функции щитовидной железы с радиоактив- ным йодом, исключить эхинококковую кисту средостения. Больная подлежит оперативному лечению. Экзаменационный билет 77. Больная 25 лет перенесла тяжелую фолликулярную ангину. Постепенно боли при глотании прошли, температура стала нормальной. Почувствовала себя здоровой. Через 2 дня вновь поднялась температура до 380С и появились боли при глотании. Левая доля щитовидной железы увеличилась, стала плотной, резко болезненной. Кожа над ней гиперемирована. Появилась тахикардия, раздражительность, потливость. Лейкоцитов в крови 14,0х109 л, СОЭ 30 мм/ч. Основной обмен +25%. Ваш диагноз? Лечение? Диагноз: у больной острый тиреоидит. Назначают антибиотики, суль- фаниламидные препараты, микродоза йода, мерказолил. При нагноении - вскрыть и дренировать гнойник, перевязки. |